Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
боли, общее недомогание). Из анамнеза выясняются причины
заболевания общего характера, снижающие резистентность организма. Определенную роль в развитии язвенного гингивита
играют инфекционные агенты и различные местные травмирующие факторы (химические, физические, механические).
При осмотре полости рта на фоне гиперемии и отека, характерных для хронического гингивита, наблюдаются изъязвления десневого края с усеченностью вершин сосочков; язвенные поражения покрыты фибринозным налетом, под которыми открывается кровоточащая поверхность. Микробиологические исследования позволяют дифференцировать
язвенный процесс: выявление возбудителя свидетельствует о
специфической природе поражения.
На десне может локализоваться туберкулезная язва: с
неровным подрытым краем величиной от чечевичного зерна
до копеечной монеты. Болезненность затрудняет прием пищи.
Волчанка, распространяющаяся на десны, способствует
обнажению корней и расшатыванию зубов. При туберкулезной волчанке на деснах появляются коричневато-красные
узелки величиной с булавочную головку. Они располагаются
на ярко-красной, бархатистой, немного отечной основе, хорошо видны при надавливании стеклянной пластинкой. В течение недель и месяцев элементы неоднократно изъязвляются.
При сифилисе твердый шанкр охватывает шейки одного
или нескольких зубов в виде полулунной, ярко-красной эрозии, поверхность которой бывает покрыта желтовато-серым
«сальным» налетом. Присоединение вторичной инфекции
приводит к возникновению болевых ощущений.
Язвенно-некротический гингивит развивается у ВИЧинфи ци рованных лиц как в различные периоды клинических
проявлений СПИДа, так и без них при наличии антител против вируса. Пациенты жалуются на боль и кровоточивость десен во время чистки зубов, приема пищи, неприятный запах
изо рта. При осмотре обнаруживается серо-желтый налет (некротическая пленка), покрывающий десневой край и межзубные сосочки. Слизистая оболочка в области десны гиперемирована, отечна, напряжена.
После проведения лечения симптомы исчезают, однако отмечается склонность к рецидивам. Затяжное течение может
приводить к образованию глубоких язв с поражением костных
структур, некротизацией межзубной перегородки. Следствие
гингивита – это пародонтит с иррегулярной генерализованной
441
деструкцией костной ткани и опорно-удерживающего аппарата
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
зуба. Лечение пациентов не обеспечивает стойкого результата.
Язвенно-некротические проявления, в том числе на десне,
могут развиваться при лейкозе. При заболеваниях внутренних
органов трофические расстройства способны инициировать
появление язвенного гингивита. Во всех указанных случаях
для подтверждения диагноза требуется привлечение конкретных специалистов.
Десквамативный гингивит – хроническое воспаление десны, характеризующееся интенсивным покраснением и десквамацией поверхностного эпителия. Предполагается целый ряд
причинных факторов развития данного заболевания: эндокринный дисбаланс (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, состояния после гинекологических операций, менопауза);
метаболические нарушения; проявления дерматозов красный
плоский лишай, вульгарная или неакантолитическая пузырчатка); аллергическая реакция (на пластмассу протеза, композиционные материалы, зубную пасту, лекарственные препараты); инфекционное заболевание (туберкулез, гистоплазмоз,
кандидоз), гиповитаминозы (особенно группы В).
Воспаление в десне протекает по типу простого маргинального гингивита с типичными для него симптомами. Параллельно на слизистой оболочке десны возникают участки
десквамации эпителия округлой или неправильной формы
ярко-красного цвета.
Выделяют три формы десквамативного гингивита в зависимости от распространенности и выраженности клинических проявлений. При легкой форме жалобы практиче-
ски отсутствуют, к стоматологу пациенты обращаются редко.
При осмотре регистрируется эритема маргинальной и прикрепленной десны, безболезненной при пальпации. При сред-
ней тяжести течения характерны жалобы на повышенную чувствительность слизистой оболочки, особенно к химическим и термическим раздражителям, болезненность при
чистке зубов, ощущение «ожога». Слизистая десны отечная,
гладкая, блестящая, с крупными очагами ярко-красного цвета.
Эпителий десны участками слущивается, обнажая кровоточащую поверхность, болезненную при пальпации. При тяже-
лой форме пациенты жалуются на сухость полости рта,
чувство жжения, затрудненный прием твердой и раздражающей пищи (соленого, кислого, острого), измененный вид десны. Характерна большая протяженность поражения, поверх-
442
ность десны ярко-красная, эпителий отслаивается пластами,
при повреждении выделяется водянистая жидкость, видны сосуды, определяется резкая болезненность при пальпации.
10.3.2. Пародонтит
Для клинических проявлений воспалительного и дистрофического процесса характерны следующие признаки: симптоматический гингивит, нарушение зубодесневого прикрепления с рецессией десны, образование пародонтальных карманов с серозным или гнойным экссудатом, появление смещения и подвижности зубов.
Острый пародонтит. Пародонтальный абсцесс – огра-
ниченный гнойный воспалительный процесс в пародонте,
возникающий из-за скопления экссудата внутри пародонтального кармана при нарушении его оттока или сгущении секрета. Причиной абсцесса может быть травма десны инородным
телом с последующим сужением входа в патологический карман в результате отека тканей. Абсцесс развивается как следствие распространения бактериальной инфекции из корневого
канала через боковые канальцы в периодонт при перфорациях
стенки корня или его переломах, в случаях некорректного снятия поддесневых зубных отложений. Пациент жалуются на
постоянную ноющую боль различной интенсивности, припухлость десны в области одного или двух зубов. При прогрессировании процесса боль становится пульсирующей, иррадиирующей. Могут отмечаться боль при накусывании, подвижность зубов.
При осмотре на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки обнаруживается ограниченная отечность десны округлой или овальной формы. При пальпации очаг поражения мягкий, возможно с флюктуацией, резко болезненный.
Определяются подвижность зубов, положительная реакция на
перкуссию. При зондировании зубодесневого кармана или надавливании на десну выделяется гнойный экссудат. Пародонтальный абсцесс может протекать со свищом и без него. Возможны увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются
участки резорбции альвеолярной кости в области расположения абсцесса.
Общие проявления – повышение температуры, головная
боль, раздражительность. Анализ крови показывает лейкоцитоз.
443
Острый перикоронит – воспаление участка слизистой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
оболочки десны (капюшона), покрывающей частично прорезавшийся зуб. Чаще всего десна воспаляется при прорезывании зубов «мудрости». Причиной является скопление налета
и пищевых остатков под капюшоном.
Заболевание может приобретать длительное вялое течение.
К стоматологу пациенты обращаются, как правило, в период
обострения. При этом предъявляют жалобы на сильную постоянную боль в области причинного зуба, часто иррадиирующую в ухо, горло, дно полости рта. Появляется боль при глотании. Возможно нарушение общего состояния организма,
повышение температуры тела, раздражительность.
При осмотре выявляется асимметрия лица за счет отека
мягких тканей в области угла нижней челюсти. Десна, покрывающая зуб, гиперемирована, отечна, резко болезненна при
пальпации, может быть изъязвлена, травмирована зубами-антагонистами. Переходная складка в области причинного зуба
сглажена, болезненна. Из-под капюшона выделяется серозный
или гнойный экссудат. Лимфатические узлы увеличены, плотные, не спаяны с окружающими тканями, при пальпации болезненны.
Хронический пародонтит отличается прогрессирующей
деструкцией пародонтальных тканей, потерей зубодесневого
прикрепления, образованием кармана и разрушением альвеолярной кости. Клинический диагноз основывается на характерном симптомокомплексе: гингивит, нарушение окклюзии,
рецессия десны, наличие зубодесневых костных карманов.
Рентгенологическая картина, включающая горизонтальную и
вертикальную резорбцию альвеолярной кости, позволяет подтвердить диагноз. В зависимости от степени тяжести пародонтита пациент может предъявлять жалобы от незначительной болезненности, кровоточивости десен, дискомфорта до
выраженных болевых ощущений, подвижности зубов, гноетечения из патологических карманов. Возможно нарушение общего состояния.
В соответствии с описанным симптомокомплексом диагностический поиск включает оценку состояния слизистой оболочки десны, выявление вероятных признаков воспаления:
отечность, гиперемия, кровоточивость, десквамация, признаки
некротических повреждений. Исследуется состояние окклюзии (возможное смещение, подвижность отдельных или мно-
444
гих зубов), а также степень рецессии десны (оголение шейки
или корня зуба). Измеряется глубина зубодесневых карманов.
При хроническом локализованном пародонтите в воспали-
тельно-деструктивный процесс вовлекаются ткани, окружающие отдельные зубы или небольшую группу зубов. В развитии данной формы заболевания, наряду с микробным фактором, определяющую роль играет окклюзионная травма либо
нарушение прикрепления мягких тканей (короткие уздечки
губ и языка, тяжи слизистой, мелкое преддверие полости рта).
При острой окклюзионной травме (внезапном накусывании
на твердый предмет, ударе, ушибе) возникает резкая боль,
особенно на перкуссию, появляется подвижность зуба. Возможно присоединение пародонтального абсцесса.
Хроническая окклюзионная травма приводит к развитию
хронического пародонтита и может быть первичной или вторичной. Первичная окклюзионная травма характеризуется неадекватной по направлению и силе нагрузкой на ткани пародонта. Подобная ситуация имеет место при парафункциях
(толкание языком зубов во время глотания, сосание щек, бруксизм), а также при наличии супраконтактов (патологическое
стирание зубов, аномалии прикуса, ятрогенные травмы в результате нерационального лечения и протезирования). Вторичная окклюзионная травма возникает в результате частичной деструкции опорно-удерживающего аппарата зуба. В таких случаях нормальная по силе и направлению жевательная
нагрузка становится травматической. Сочетание первичной и
вторичной окклюзионной травм вызывает быстрое возникновение и развитие воспалительных и дистрофических процессов в пародонте. Пациенты предъявляют жалобы на неприятные ощущения и болезненность при жевании в области неадекватной нагрузки на пародонт либо в местах постоянного
застревания пищи. Боли, как правило, не очень сильные, но
часто повторяющиеся и вызывающие дискомфорт. При осмотре в области окклюзионной травмы слизистая оболочка десны
выглядит отечной. Иногда наблюдается картина гиперпластического гингивита или отхождения края десны с образованием ложного кармана. Длительная и значительная перегрузка пародонта вызывает деструкцию кости.
Заболевание характеризуется наличием единичных, сложных и комбинированных внутрикостных карманов, перемещением отдельных зубов с образованием диастем и трем. На
рентгенограмме выявляются горизонтальный и вертикальный
445
типы резорбции костной ткани, возможны дегенеративные из-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
менения в пульпе, а также резорбция корня зуба.
Клинические проявления хронического генерализованного
пародонтита весьма разнообразны в зависимости от тяжести и продолжительности заболевания. Характерно вовлечение в патологический процесс всего зубного ряда с развитием
симптоматического гингивита, нарушением окклюзии, сочетанием горизонтального и вертикального типов деструкции
костной ткани. При легкой степени хронический пародон-
тит вызывает незначительные жалобы у пациентов. Отмечаются
дискомфорт, кровоточивость десен при чистке зубов, иногда
чувствительность шеек к температурным раздражителям. Постепенно возникают жалобы на неприятные ощущения в десне, самопроизвольную ноющую боль, «убыль» десны, смещение и подвижность зубов, неприятный запах изо рта. Чаще
всего на ранней стадии поражения выявляются клинические
признаки хронического гингивита (простого маргинального).
Характерно наличие плотного и мягкого зубного налета. Рецессия десны приводит к оголению шеек зубов, возможна гиперестезия. Нарушение окклюзии заключается в смещении
отдельных зубов, как правило, центральных верхних резцов в
вестибулярном направлении. Подвижность не характерна.
При зондировании отмечается нарушение зубодесневого прикрепления. Обычно истинные карманы обнаруживаются у
проксимальных поверхностей зубов. Их глубина не превышает 3,5 мм. В области межзубных промежутков и пришеечной
области имеются отложения зубного налета и камня. При зондировании кармана определяется шероховатость вдоль шейки
зуба, появляется кровоточивость. Рентгенологически хронический пародонтит легкой степени характеризуется остеопорозом межзубных перегородок, деструкцией кортикальной
пластинки и небольшой резорбцией костной ткани, не превышающей 1/3 длины корня.
При средней тяжести течения пародонтита характерны
жалобы на дискомфорт, боль, отечность, кровоточивость десен,
некоторая подвижность и гиперестезия зубов. При осмотре обнаруживаются наддесневой зубной налет и зубной камень, развиваются застойная гиперемия и цианоз десневых сосочков,
маргинальной и альвеолярной десен. Сосочки неплотно прилежат к поверхности зубов, конфигурация их изменена. Рецессия
десны сопровождается оголением корня до 1/3 его длины. Наблюдаются смещение и веерообразное расположение зубов,
446
травматическая окклюзия. Возможно развитие клиновидных
дефектов. При пальпации определяется патологическая подвижность зубов I–II степени (в вестибуло-оральном направлении). Глубина пародонтальных карманов не превышает 6 мм,
диагностируется поражение фуркации II степени. При зондировании выявляются поддесневые зубные отложения, кровоточивость. На рентгенограмме видна горизонтальная и вертикальная
резорбция кости от 1/3 до 1/2 длины корня, в том числе в области фуркации корней.
При тяжелом течении заболевания жалобы пациентов
следующие: выраженная болезненность, отечность, кровоточивость десен, возможно изъязвление слизистой, а также гноетечение из карманов. Беспокоит подвижность зубов, затрудненность приема пищи, неприятный запах изо рта. При осмотре обнаруживаются обильные зубные отложения. Воспалительный
процесс в десне приобретает выраженную картину, в ряде случаев сопровождаясь десквамацией и язвенно-некротическими
повреждениями. В результате явной рецессии десны оголение
корней превышает 1/2 или 2/3 их длины. Повышается чувствительность зубов к раздражителям. Возможно снижение электровозбудимости пульпы (20–30 мкА) отдельных зубов вплоть до
развития пульпита ретроградным путем. Нередко встречаются
клиновидные дефекты. Глубина пародонтальных карманов составляет 5–6 мм и более, распространяясь вплоть до верхушки корня. Поражение кости в области фуркации достигает III–
IV степени. Значительна патологическая подвижность зубов (II–
III степени), их смещение в зубной дуге (рис. 10.1). Возможно
выделение гнойного экссудата из пародонтальных карманов, сопровождающееся неприятным запахом. Зондирование позволяет выявить десневые и костные карманы, обнаружить поддесневые зубные отложения, а также кровоточивость десны и
наличие экссудата. На рентгенограмме определяется убыль
костной ткани более 1/2 длины корня у многих зубов,
иногда полное рассасывание
межзубной перегородки и
выраженные изменения в области фуркации корней. Вертикальная резорбция приводит к образованию глубо-
Рис. 10.1. Тяжелое течение пародонтита
447
ких костных карманов вдоль зубного ряда. Характерны симпто-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мы расстройства слюноотделения: ротовая жидкость вязкая.
Вследствие плохого самоочищения полости рта на языке образуется густой налет. Применение индексной оценки состояния пародонта помогает уточнить интенсивность заболевания и необходимость в лечении. Микробиологические исследования позволяют выделить бактериальную флору, изучить чувствительность
к антибиотикам. Анализы крови, мочи, слюны определяют тактику стоматолога в отношении комплексного лечения.
10.4. Лечение заболеваний пародонта
Лечение болезней пародонта основано на знаниях этиологических факторов, патогенетических механизмов и основных
клинических проявлений заболеваний.
Одним из важнейших этиотропных воздействий являются
зубные отложения, поэтому обязательным элементом терапии
считается гигиена полости рта. Наличие микробного фактора,
как и патоморфологические процессы, сопровождающиеся
выраженной симптоматикой и жалобами пациентов, требуют
медикаментозного воздействия. Изменения в мягких тканях,
костных структурах, зубных рядах предполагают хирургическое и ортопедическое вмешательства. Вследствие трофических расстройств в пародонте необходимо использование физиотерапии.
Влияние патологических изменений в органах и системах
на возникновение и течение пародонтита, а также заболеваний пародонта на состояние организма предусматривают участие специалистов различных медицинских профилей в проведении терапии. Таким образом, план лечения должен включать воздействие на этиотропные факторы и патогенетические
механизмы, симптомы заболевания.
Этапы лечения предусматривают следующие моменты:
• мотивацию и обучение индивидуальной гигиене полости рта;
• проведение профессиональной гигиены;
• противовоспалительную медикаментозную терапию;
• хирургические вмешательства;
• ортопедическое лечение;
• использование физиотерапевтических методов.
448
Этапы лечения могут варьировать в зависимости от клинической ситуации, избранных способов воздействия, степени
коммуникабельности пациента. В любом случае на первый
план выступает устранение местного причинного фактора:
тщательное удаление мягких и плотных зубных отложений,
поддесневого зубного камня. К локальным этиопатогенетическим воздействиям относятся нависающие края пломб, дефекты зубных рядов, промежутки между зубами, некачественные
протезы, поэтому они также требуют коррекции на первом
этапе лечения. Медикаментозная терапия, ортопедические,
хирургические вмешательства проводятся параллельно или
одни манипуляции предшествуют другим.
Общую схему лечения заболеваний пародонта можно
представить следующим образом.
Этиотропные воздействия: индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта; устранение терапевтическими
мерами местно-раздражающих факторов (нависающие края
пломб, острые края зубов и т.д.), хирургическим путем предрасполагающих факторов; медикаментозное лечение, направленное на обезвреживание микробного агента; коррекция ортодонтических нарушений; исправление ортопедических конструкций; назначение общего лечения при наличии заболеваний внутренних органов и систем.
Патогенетическое лечение – это воздействие на звенья патогенеза болезни. На устранение воспалительного процесса
направлено преимущественно медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Окклюзионные соотношения и подвижность зубов корректируются путем избирательного пришлифовывания и шинирования. Патологически измененные ткани
и костные карманы удаляются хирургическими методами. Депульпирование и устранение зубов в ряде случаев следует отнести к воздействию на патогенетические механизмы пародонтита. Также осуществляется лечение общего заболевания.
Симптоматическое лечение основано на выявлении внешних факторов. Проводимые мероприятия тесно взаимосвязаны с патогенетической терапией, поскольку симптомы – это и
есть внешние проявления патогенеза заболевания. Медикаментозные средства позволяют уменьшить или устранить
симптомы воспаления: боль, отек, кровоточивость, гноетечение, нарушение целости слизистой оболочки (десны). Ортопедические конструкции устраняют подвижность зубов,
боль при жевании. Хирургические методы приводят к умень-
449
шению глубины карманов, устранению гиперплазированных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тканей. Устраняются симптомы общего заболевания.
Комплексное воздействие является обязательным условием
успешного лечения. В нем принимают участие пародонтолог,
терапевт-стоматолог, ортопед, хирург. По показаниям привлекаются врачи других медицинских специальностей.
10.4.1. Рекомендации по лечению пародонтита
Профессиональная гигиена – научно обоснованная контролируемая система лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых медицинским персоналом, направленная
на оздоровление органов и тканей полости рта, а также профилактику возникновения и прогрессирования стоматологических заболеваний.
Проводятся профессиональное удаление микробного налета и зубного камня, обработка костных карманов, что позволяет предотвратить развитие воспаления. После тщательного
удаления отложений необходимо медикаментозно воздействовать на микрофлору и отполировать корневую поверхность,
чтобы замедлить повторное образование налета и облегчить
гигиенические мероприятия.
Плотный пигментированный налет, над- и поддесневой зубной камень могут удаляться специальными инструментами вручную. С этой целью используются ультразвуковые устройства:
посредством жидкости осуществляется бесконтактная очистка
корневой поверхности без повреждения твердых тканей.
Наиболее крупные зубные отложения удаляются ручным
методом (механически), после чего с помощью оптических систем (например, монокулярной или бинокулярной лупы) оценивается качество обработки поверхности. В процессе механического снятия зубных отложений используются три группы
ручных инструментов – зонды, крючки, кюретки; дополнительные инструменты – напильник, мотыга и долото. Основными приемами для удаления зубных отложений являются исследующие,
скалывающие, соскабливающие и выравнивающие движения.
После антисептической обработки полости рта (хлоргексидина биглюконат, мирамистин) начинают аккуратно снимать
зубные отложения с вестибулярной поверхности зубов одного
из квадрантов под визуальным контролем, стараясь не травмировать слизистую оболочку десны. Затем переходят на проксимальные поверхности, используя негрубые проталкивающие и
450
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана