Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
встречаются в резцах, подвергающихся хроническому травмированию, а также на язычной поверхности моляров под влиянием высокой окклюзионной нагрузки;
• комбинированные (сочетанные) – встречаются в зубах с
факторами риска: нарушения прикуса, сложные реставрации,
пломбы на 1/2 и более части коронки зуба, понижение влажности
зуба (девитализация, эндодонтия, возрастные изменения).
Пищевые красители легко проникают в трещины, вызывая
ограниченную поверхностную либо глубокую пигментацию,
особенно выраженную при воздействии никотина или в сочетании с возрастными изменениями зуба. Фрактуры дентина с
повреждением пульпы обусловливают диффузное изменение
цвета зуба.
Знание классификации позволяет правильно выбрать методы диагностики и лечения трещин. Одни из них требуют немедленного сбалансирования или снятия нагрузки между антагонистами. Трещины, растущие в глубину и длину, могут
быть пролечены в живых зубах путем препарирования и реставрации. По показаниям используется лечебная изолирующая прокладка или временное пломбирование. При наличии
симптомов пульпита производится эндодонтическое лечение с
последующим реставрированием зуба. Некоторые трещины
требуют полного покрытия коронки ортопедической конструкцией. Профилактика появления и развития трещин осуществляется посредством устранения факторов риска с последующим контролем. Отдельные трещины имеют весьма отрицательный прогноз лечения и исхода: зуб подлежит удалению.
К острой травме относится перелом зуба – повреждение
тканей с нарушением целостности его коронковой или корневой части. В соответствии с этим выделяют перелом части коронки, всей коронки, корня зуба. Линия перелома может вовлекать только эмаль, эмаль и дентин, дентин и цемент или
эмаль, дентин и цемент одновременно. Сколы эмали и дентина, образующиеся на фоне лечения кариозного процесса, являются результатом развивающихся трещин. Перелом корня
зуба может быть на уровне шейки, верхней, средней или нижней трети. Направление линии перелома бывает различным:
поперечным, косым или продольным, а также без смещения и
со смещением отломков.
Перелом коронки зуба может сочетаться с вывихом зуба и переломом корня, что следует учитывать при диагностике. При отломе части эмали по эмалево-дентинной гра-
241
нице образуется дефект коронки с острыми краями. Пациент
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
не испытывает в зубе болевых ощущений, он отмечает косметический недостаток, а острые края могут травмировать губы
и язык. Если линия локализуется в области дентина без обнажения полости зуба, то появляется боль при приеме пищи от
механических и термических раздражителей. Чем больше
слой дентина над пульпой зуба, тем менее выражены жалобы
пациента. Пульпа при таком переломе, как правило, не страдает. Если линия перелома проходит через полость зуба, то
возникает резкая болезненность от раздражителей, развиваются симптомы острого пульпита.
К острой травме относится ятрогенный пульпит – случайно вскрытый участок пульпы зондом либо бором в процессе
препарирования кариозной полости. Это сопровождается резкой болью и появлением капли крови на дне полости.
Лечение зуба при отломе части эмали заключается в сошлифовывании острых краев дефекта с последующей полировкой и реминерализирующей терапией (покрытие обработанного участка фторлаком). Метод лечения – восстановление
дефекта композиционными пломбировочными материалами.
При переломе коронки в области околопульпарного дентина
лечение проводят с наложением кальцийсодержащей лечебной прокладки. Для фиксации пасты и восстановления формы
на зуб надевают колпачок или ортопедическую коронку, затем
их снимают, а дефект коронки устраняют вкладкой или постоянной коронкой.
При переломе коронки с обнажением пульпы рекомендуются метод витальной ампутации в зубах с несформированными корнями и метод экстирпации в зубах со сформированным корнем. В первые 12 ч после травмы зуба с обнажением
пульпы в одной точке проводят биологический метод лечения.
При отломе коронки постоянного зуба выполняют витальную
или девитальную экстирпацию и после пломбирования корня
его используют для фиксации штифтового зуба.
Перелом корня зуба может быть на уровне шейки,
верхней трети, средней трети, нижней трети корня. Направление линии перелома различное: поперечное, косое или продольное, а также без смещения и со смещением отломков.
В первые часы после травмы пациент жалуется на ноющую боль в зубе, которая усиливается при накусывании; может быть подвижность коронки, увеличивающаяся при расположении линии перелома вблизи шейки зуба. При обследова-
242
нии визуальные признаки перелома корня, как правило, не
определяются. Клиника напоминает таковую при ушибе и вывихе. Цвет коронки зуба может быть розовым при разрыве
пульпы. Перкуссия его болезненна. Иногда место перелома
корня можно определить при пальпации десны в проекции
корня. Точный диагноз и степень повреждения корня, его локализацию, смещение отломков уточняют при рентгенологическом исследовании: обнаруживаются одна или две тонкие
полоски просветления разной ширины, идущие на уровне перелома корня зуба.
Перелом корня следует дифференцировать с ушибом зуба,
при котором на рентгенограмме нет отклонений от нормы; вы-
вихом зуба (на рентгенограмме контуры зуба не нарушены, но
есть расширение периодонтальной щели на отдельных участках корня или ее сужение, что зависит от вида вывиха); изоли-
рованным переломом вестибулярной или нёбной пластинки, которая видна в губчатом веществе кости на рентгеновском снимке. Выбор метода лечения зависит от локализации перелома,
наличия смещения отломков, состояния периодонта, времени,
прошедшего с момента травмы до обращения к врачу.
При переломе постоянного зуба самым неблагоприятным
для прогноза считается поперечный перелом корня вблизи
шейки зуба. В случае перелома корня в средней или верхушечной трети метод лечения определяется степенью расхождения отломков, возрастом пациента. При благоприятных условиях после репозиции отломков зуб трепанируют, удаляют
некротизированную пульпу, затем канал пломбируют гуттаперчей с силером в соответствии с показаниями для использования твердеющей пасты.
7.4. Гиперестезия
Гиперестезия зубов – повышенная чувствительность к
раздражителям, в норме не вызывающим появления боли.
В зависимости от причин, вызвавших развитие патологического процесса, различают следующие виды гиперестезии:
• повышенная чувствительность интактных зубов (чувстви-
тельность эмали, оголение шейки зуба при рецессии десны, ятрогенная гиперестезия после отбеливания, полирования, кюретажа);
• повышенная чувствительность измененной эмали (ис-
тончение, трещины);
243
• повышенная чувствительность обнаженного дентина
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
(трещины, стирание, препарирование);
• повышенная чувствительность зубов после пломбирова-
ния (дегидратация дентина, стресс в тканях, развитие трещин).
Повышенная чувствительность интактных зубов ха-
рактеризуется кратковременной болевой реакцией в ответ на
внешнее воздействие. Может повышаться чувствительность
на термические (холодное, горячее), химические (сладкое,
кислое), механические (чистка зубов) раздражители. Данная
реакция вызвана снижением порога болевого ощущения в
силу различных причин; среди общих факторов – это реакция
нервной системы при неврозах, неврастении, истерии, способных снижать порог болевого восприятия; местной причиной может быть рецессия десны с оголением шейки или корня
зуба. В этом случае гиперестезия объясняется гидродинамической
теорией, согласно которой рецессия десны приводит к обнажению
дентина, лишенного эмалевого покрова. Дентинные трубочки
оказываются открытыми для внешних воздействий. Под действием капиллярных сил одонтобласты и нервные окончания
засасываются в трубочки, появляется ощущение боли. Частный случай – гиперестезия, возникающая в процессе отбеливания зубов. Механизм ее трудно объяснить с известных позиций болевой реакции, однако традиционное лечение с использованием фтор-препаратов дает положительный эффект.
Повышенная чувствительность при истончении эмали
характерна для клинического проявления эрозии, клиновидного дефекта (сошлифовывание), патологического стирания,
кислотного некроза. Основной симптом – боль, возникающая под влиянием раздражителя и исчезающая после его
устранения. Химические, термические, механические факторы способны вызвать кратковременное болевое ощущение,
которое объясняется тем же гидродинамическим механизмом
чувствительности. Высушивание струей воздуха, действие химических (пищевых или медикаментозных) средств активируют капиллярные силы, ускорение тока жидкости вызывает перемещение клеток-одонтобластов, расположенных по периферии пульпы, что, в свою очередь, возбуждает нервные рецепторы боли (механорецепторы, барорецепторы). Именно
потому, что объем жидкости в эмали невелик, чувствительность ее незначительна по сравнению с дентином. Чем тоньше слой эмали, тем быстрее будет проявляться гиперестезия,
поскольку сокращается расстояние от раздражителя до ден-
244
тинной жидкости и пульпы. Истончение эмали при эрозии,
клиновидном дефекте способствует повышению восприимчивости к раздражающим факторам. Увеличение пористости
ткани также повышает чувствительность, что свойственно
кислотному некрозу.
Гиперестезия при наличии микротрещин эмали: нередко
на визуально интактных зубах есть микротрещины эмали, не
выявляемые при осмотре невооруженным глазом. В этом случае может наблюдаться гиперчувствительность, обусловленная гидродинамическими явлениями.
Повышенная чувствительность обнаженного дентина
в результате стирания и образования трещин аналогична гиперестезии эмали. Болевые ощущения бывают значительно интенсивнее в связи с большим объемом циркулирующего в
дентине ликвора.
Гиперестезия в процессе препарирования характеризуется
болью различной интенсивности в зависимости от глубины полости и активности кариозного процесса. При отсутствии воспаления в пульпе боль является строго причинной и исчезает после
прекращения воздействия инструмента. Болевое ощущение также определяется гидродинамическим механизмом чувствительности: препарирование обнажает дентинные трубочки, повышение температуры способствует испарению воды, перемещению
одонтобластов в канальцах и раздражению нервных окончаний в
пульпе. Ускорением тока жидкости объясняется гиперестезия
при зондировании, высушивании обнаженного дентина.
Гиперестезия после пломбирования. Частный случай ги-
перчувствительности зуба – трещина дентина (синдром «расслаивания» зуба): появляется восприимчивость зубом особенно холодного, без точной локализации. При клиническом
обследовании не обнаруживается чувствительности в пришеечной области, первичного или вторичного кариеса, открытой
пульпы под пломбой на рентгенограмме. Причинный зуб, однако, можно выявить, прикладывая к щечной или язычной поверхности чувствительных зубов кусочки льда в бумажной
обертке. Поверхность с трещиной является триггерной зоной,
поэтому в зубе возникает интенсивная боль. Иногда давление
на пораженный бугор инструментом может провоцировать болевую реакцию. Удаление пломбы позволяет обнаружить трещину на малом протяжении пораженного бугра или на дне полости. Причиной повышенной чувствительности (чаще к температурным раздражителям) может быть образование микро-
245
пространств между пломбой и дентином вследствие усадки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пломбировочного материала. Если такой «зазор» появляется
на дне полости, то в образовавшееся пространство устремляется дентинная жидкость, провоцируя раздражение нервных
окончаний пульпы.
Для выявления микротрещин и трещин эмали желательно
использовать оптические системы – бинокулярную лупу или
монокуляр с 2,5–10-кратным увеличением. Оптимально применение оптических систем совместно с методикой трансиллюминации на предварительно высушенном зубе. Для оценки
чувствительности зуба используется метод зондирования и
его модификации: исследование с помощью металлического
стоматологического зонда и трение ватным шариком, фиксированным в пинцете. Если болевая реакция присутствует в
обоих случаях, то имеет место значительная гиперестезия;
если только при первой пробе, – незначительная.
Для определения чувствительности зуба к температурным
раздражителям используют термодиагностику, в частности
орошение зубов струей воды из шприца. Объективность диагностики повышается, если к зубу прикладывают ватный шарик, предварительно погруженный в холодную или горячую
воду, либо кусочек льда. Рекомендуются специальные хладагенты, с направлением тонкой струи из спрея на испытуемый
зуб. Кроме того, для оценки температурной чувствительности
может применяться обработка воздушной струей, подаваемой
в различных направлениях к поверхности зуба. При выборе
оптимального метода лечения гиперестезии зубов необходимо
учитывать происхождение данного симптома, его выраженность и распространенность.
Лечение гиперестезии при наличии общей причины требует средств системного действия, в первую очередь седативной
терапии. Показано также назначение кальций-препаратов,
увеличивающих минерализацию зубов. Если у пациента
выявлена повышенная возбудимость центральной нервной системы, то лечение проводится совместно с нервопатологом.
Методы локального лечения гиперестезии зубов основаны на
двух принципах: купировании гидродинамического механизма и деполяризации мембран нервных клеток. Для купирования гидродинамического механизма (уменьшения активности
реагирования зубного ликвора на внешние раздражители) используются следующие средства: лаки для закрытия микропространств (микропор в эмали, трубочек в дентине); препа-
246
раты, уменьшающие объем микропор путем повышения минерализованности твердых тканей зуба. Они могут содержать
ионы фтора, кальция, фосфаты, мелкодисперсный гидроксиапатит кальция; средства, вызывающие денатурацию белков в
дентине, т.е. содержащие глутаральдегид). Также возможна
обработка поверхности зуба лазером – «запаивание» открытых дентинных канальцев. Для деполяризации мембран нервных клеток дентино-пульпарного комплекса, нарушающей передачу нервного импульса, применяют препараты с 3–5%-м
раствором нитрата калия. Прозрачный лак Bifl uorid 12 содер-
жит по 6 % фтористого натрия и кальция; основа состоит из
коллодия и органических растворителей. Используется для
лечения повышенной чувствительности твердых тканей зуба
различной этиологии. Универсального препарата лечения гиперестезии не существует. Врач делает выбор в зависимости
от вида гиперчувствительности, показаний к применению
препарата, аллергологического статуса пациента.
Предупредить гиперестезию в послепломбировочном периоде возможно путем оптимального препарирования и пломбирования полости, соблюдения правил адгезионной техники,
применением препаратов для снижения чувствительности.
Так, следует избегать формирования выраженных углов между элементами полости, сглаживать переход одной стенки в
другую и особенно переход стенок в дно полости. Такое
препарирование снимет напряжение на участках наибольшего
давления.
Риск «отрыва» пломбы от дентина можно уменьшить, производя пропитку последнего адгезивом или праймером. Чем
ближе к пульпе, тем более ответственной становится данная
процедура: дентин в силу высокой влажности слабо взаимодействует с адгезивной системой, которая наносится однократно. Риск гиперестезии снижается наложением на дно полости лечебной и (или) изолирующей прокладки. Базовый
слой препятствует росту микроорганизмов, присутствующих
в дентинных трубочках и смазанном слое, предупреждает образование щелей между пломбой и дном полости, стимулирует минерализацию твердых тканей и формирование заместительного дентина. Предупреждается развитие гиперестезии
путем сочетания восстановительной терапии и воздействия
низкоинтенсивного лазерного излучения с плотностью потока
2
мощности 16–20 мВт/см
и экспозицией 40 с на пломбу. Наиболее приемлемым для практической деятельности является
использование лазера после постановки пломбы.
247
Глава 8. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Эстетическая стоматология открывает широкие перспективы
для совершенствования врачебных навыков и повышения качества работы. Умение оценивать и воспроизводить оптимальные
формы, размеры, цветовые характеристики зуба – это важные
требования к стоматологу, зубному технику, ассистенту врача.
Ошибки в выборе оттенков цвета или определении размеров
зуба в значительной степени связаны с недостатком знаний в области формообразования и цветовосприятия окружающего мира.
Специальные медицинские знания разделов анатомии и физиологии зрения, а также психологии зрительного ощущения позволяют определить оптимальные условия для организации рабочего места и выбора оттенков цвета при устранении эстетических
дефектов. Информация об условиях возникновения света и цвета,
природу которых изучает отрасль физики – оптика, обеспечивает
стоматологу возможность работать по законам эстетики.
Использование профессиональной терминологии помогает
избежать ошибок при изучении специальной литературы, инструкций по современным технологиям работы и при общении с коллегами. Расширение общего кругозора повышает
уровень интеллектуального развития, что способствует более
тонкому эстетическому восприятию и способности его воспроизведения в выполняемых работах.
8.1. Принципы эстетической стоматологии
Принципы эстетической стоматологии базируются на результатах анализа литературных данных, научных исследований, теоретических знаний и клинических наблюдений.
Основным принципом, или исходным положением, научной системы эстетической стоматологии называют достижение результатов лечения, максимально приближающихся к
естественным параметрам зубного ряда. Достижение основного принципа обеспечивается путем оптимального лечебного воздействия, которое предусматривает выбор средств и методов, не нарушающих или минимально повреждающих интактные структуры. В терапевтическом воздействии прежде
всего рассматриваются методы отбеливания, микроабразия,
сошлифовывание беспризменного слоя. Препарирование,
особенно депульпирование, производится строго по показани-
248
ям. Любые воздействия должны обеспечить высокую эстетичность, механическую прочность, надежность сцепления реставраций с тканями зуба.
В терапевтической стоматологии используют фотоотверждаемые композиты, парапульпарные штифты, адгезивные ленты.
Ортопедическое лечение включает изготовление цельнокерамических и металлокерамических конструкций с последующей
надежной фиксацией в полости рта на опорных зубах. Хирургическое воздействие предполагает методы оперативного лечения с минимизацией риска развития дефектов твердых и мягких тканей. Имплантология сочетает в себе хирургическое и
ортопедическое лечение, предупреждая атрофию костных
структур и сохраняя обычного вида десны, а также воссоздавая
зубы естественных оттенков и форм.
Принцип сознательного сотрудничества подразумевает
добросовестное и регулярное выполнение пациентом процедур. Выбор оттенков цвета, размеров и формы конструкции
осуществляется совместно с профессионалом-стоматологом и
пациентом для достижения консенсуса. Значительно повышается роль пациента в подготовке к выполнению эстетической
реставрации в связи с требованиями качественной индивидуальной гигиены полости рта. Работа с фотокомпозитами и современной керамикой имеет свои основополагающие требования и подходы-принципы, дающие научную обоснованность
выполняемым манипуляциям.
Принцип цветовой имитации обеспечивает моделирование
реставрации (конструкции) с высокими эстетическими параметрами, помогая осуществить подбор оттенков материала в точном соответствии оптическим свойствам дентина и эмали с последующей имитацией цвета утраченных тканей зуба. Рекомендации по оптимальному выбору свето-цветовой среды предусматривают правильное освещение, исключение контраста,
использование серого фона при определении оттенков зуба. Последующее послойное формирование реставрации и воспроизведение нюансов цвета обеспечивает естественный вид конструкции. Толщина опаковых слоев должна точно соответствовать
объему утраченного дентина, согласно типу прозрачности зуба
используется аналогичный эмалевый слой.
Принцип воспроизведения естественных объемных параметров предполагает вначале планирование размеров, форм,
рельефа поверхности с последующим воссозданием макро- и
микроструктур на реставрации. Морфологические особенности
249
должны повторять параметры интактного зуба, поэтому необхо-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
димо выдерживать геометрическую форму, признаки принадлежности стороне. Крупные элементы структуры моделируются
опаковыми материалами; индивидуальные признаки (рельеф поверхности, форма режущего края) – эмалевыми оттенками с соблюдением правила сохранения объема естественной ткани.
Принцип адгезивного препарирования (от англ. prepare –
подготавливать) означает увеличение площади контакта «пломба–зуб» с целью значимого повышения энергии контактирующей поверхности, обеспечивающей качественную связь композита с зубами. Поставленные задачи достигаются путем иссечения твердых тканей до интактных структур, создания скоса
эмали или определенной формы полости, а также кислотного
травления и применения адгезивной системы. Устранение поверхностного слоя эмали является обязательным, поскольку
под воздействием ротовой среды он достигает высокой минерализованности и плохо подвержен кислотному травлению. Площадь контакта эмали с фотополимером увеличивается с помощью скоса вокруг полости III–IV класса. В полости II класса
формируется дополнительная площадка на жевательной поверхности. Кислотное травление эмали создает микрошероховатость поверхности, многократно увеличивая площадь контакта «эмаль–композит». Максимальное задействование энергии
поверхности достигается применением текучих смол точно повторяющих рельеф протравленной эмали.
Принцип минимизации последствий полимеризацион-
ной усадки базируется на свойстве материала уменьшаться в
объеме в процессе отверждения. Последствием усадки материала при больших размерах дефекта может стать «отрыв»
пломбы в области дна или стенки с образованием «зазора» на
границе «пломба–зуб» и развитием осложнений: гиперестезия, пигментация, сколы, «отслоение», выпадение пломбы.
Напряжение (стресс) в тканях зуба вызывает появление постпломбировочных болей, образование трещин и даже фрактуры бугров. Снижение последствий усадки на этапе препарирования зуба достигается скруглением внутренних углов полости. Риск отслоения пломбы, образования щели на границе
с зубом, появления гиперестезии уменьшается при использовании прокладок. Уменьшение риска осложнений на этапе
пломбирования осуществляется нанесением слоя композита
одновременно не более чем на две поверхности. В процессе
отверждения материала одним из приемов снижения усадки
является метод «мягкого старта».
250
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана