Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
налов и направление их изгиба, локализацию верхушечного
отверстия. На рентгенограмме видны перфорация, перелом
корня зуба.
Рентгенография широко применяется в диагностике и лечении осложненного кариеса, позволяя обнаружить периапикальную резорбцию. В процессе выполнения эндодонтических манипуляций необходим рентгенологический контроль
на различных этапах: до препарирования канала (с диагностическим инструментом для определения рабочей длины), в
процессе пломбирования (с «сухим» основным гуттаперчевым штифтом; с основным штифтом, фиксированным на силере), после окончательной обтурации канала.
Томография помогает оценить рентгенологическую картину тканей на заданном уровне (срезе).
Панорамная рентгенография обеспечивает возможность
одновременного изображения всех зубов и костной ткани
верхней и нижней челюстей на рентгеновской пленке.
Радиовизиография предусматривает применение устройств,
снижающих рентгенологическую нагрузку, задействующих
компьютерные программы с возможностью увеличения и подробного изучения объекта исследования, а также сохранения
информации в памяти компьютера.
Цифровая обработка и последующий анализ изображения
выполняются в несколько этапов. Вначале детально изучают
на экране монитора теневую картину зуба и периапикальных
тканей. Затем осуществляют построение денситограммы и гистограммы. На последнем этапе производят отпечатки на
принтере в оптимальных вариантах изображения. В карту пациента вносится стандартизированный протокол компьютерной обработки изображения: негативное изображение, амплитудный рельеф, псевдотрехмерное изображение, цветовое раскрашивание. Также используются внутриротовые методы исследования: рентгенография периапикальных тканей по
правилу изометрической проекции, интерпроксимальная, окклюзионная (вприкус) рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.
По правилу изометрической проекции съемка осуществляется лучом, перпендикулярным к биссектрисе угла, который
образуется между зубом и рентгеновской пленкой, и центрируется в области проекции корней зубов на кожу щеки. На
верхней челюсти корни зубов проецируются по линии, соеди-
161
няющей крыло носа и козелок уха, а на нижней – по линии,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
проходящей параллельно краю нижней челюсти на 1,0 см
выше него. Эта методика применяется для определения пространственных характеристик патологических процессов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей. Если
один корень накладывается на другой (например, щечный на
нёбный в премолярах верхней челюсти) производят рентгенографию со скосом луча в медиальную или дистальную сторону. Щечно расположенный корень на снимке при данных условиях смещается в направлении луча, а нёбный (язычный) –
в противоположную сторону.
Оптимальным способом выявления проксимального и прише-
ечного кариеса является интерпроксимальная рентгенография.
Окклюзионная рентгенография (рентгенография вприкус)
позволяет получить изображение большого участка альвеолярного отростка (4 зуба и более). Метод используют как дополнительный, уточняющий распространенность и форму патологического очага (например, большой кистозной полости
или ретенированного зуба), так и при обследовании детей и
подростков, нарушении открывания рта у пациентов с повышенным рвотным рефлексом.
Рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей основана на съемке объекта с большого расстояния (минимум 36–40 см). При данной методике
краевые отделы альвеолярных отростков не искажаются, поэтому она может использоваться в пародонтологии.
Стереорентгенография (3D компьютерная томография)
обеспечивает объемное изображение конкретного участка исследуемого органа или ткани, представляя информацию высокой точности.
4.2.2. Заболевания пародонта
Состояние десны оценивают по следующим критериям:
цвету, физиологической пигментации, размеру, контуру, форме, текстуре поверхности, позиции. Обычно здоровая десна
бледно-розового цвета, однако в зависимости от физиологических и патологических процессов ее окраска может изменяться от розовой до темно-красной, приобретать цианотичный
оттенок. Гиперемия или цианоз развивается вследствие воспаления при гингивите и пародонтите. Нарушение цвета десны
может происходить в связи с накоплением естественного при-
162
родного пигмента, солей тяжелых металлов, прокрашивания
пищевыми красителями, лекарственными веществами.
Изменение размера десны проявляется уменьшением или
увеличением объема вследствие отека, фиброзных, атрофических и дистрофических процессов. Валикообразные утолщения десны, сглаженность контуров, изменение формы межзубных сосочков, щелевидные дефекты, рецессия десны –
признаки различных патологических нарушений. Здоровая
десна по виду слегка бугристая, напоминает лимонную корочку, при отечности и фиброзных изменениях становится
гладкой, блестящей.
Позиция маргинальной десны оценивается по отношению
к эмалево-цементной границе, экватору зуба или десне рядом
стоящих зубов. При гиперпластическом процессе граница
десны перемещается в сторону экватора, при атрофическом –
в сторону альвеолярного края.
Рецессия десны зависит от тяжести течения пародонтита и
описывается величиной оголения корня: оголена шейка зуба;
1/3 корня; 1/2 и более длины корня.
Мануальные методы. Пальпация, зондирование, термометрия и перкуссия предусматривают определение консистенции, болезненности, кровоточивости десны, чувствительности и подвижности зубов.
Пальпация используется для выявления отечности, гиперплазии, опухоли, уплотнения, флюктуации. Ощупывание
участков поражения производят надавливанием указательного
пальца на слизистую оболочку либо захватом всей толщи альвеолярного края двумя пальцами. При пальпации выявляют
границы очага поражения, воспалительного инфильтрата,
плотность ткани, болезненность, кровоточивость, наличие
жидкости, эластичность измененных тканей, взаимоотношение их с подлежащими костными структурами (свободная или
ограниченная подвижность).
В норме десна при пальпации плотная, безболезненная.
Воспаление вызывает пастозность десны, проявляющуюся
после надавливания тупым концом инструмента вначале бледностью, а затем медленным восстановлением первоначальной
формы и стойкой гиперемией. Надавливание на десну вызывает боль, выделение серозного или гнойного экссудата из пародонтального кармана.
Важное значение имеет пальпация регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, шейных). При
163
остром воспалении лимфатические узлы увеличены, болез-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ненны, малоподвижны, при хроническом – подвижны, слегка
болезненны. Злокачественное новообразование сопровождается увеличением размеров и снижением подвижности лимфоузлов; при сифилисе обнаруживаются увеличенные плотные лимфатические узлы; при туберкулезе – крупные узлы,
спаянные в «пакеты».
Подвижность зубов оценивается с помощью пинцета и характеризуется направлением перемещения: I степень – вестибулооральная подвижность; II – присоединяется мезио-дистальное
движение; III – вертикальная подвижность; IV степень – возможно
частичное вращение зуба вокруг оси.
Индекс PBI позволяет оценить интенсивность кровоточивости
десны на протяжении 30 с после зондирования (с усилием
0,25 Н) десневого желобка: 0 баллов – отсутствие кровоточивости; 1 – точечное выделение капельки крови; 2 – линейное
выделение нескольких капель крови вдоль одной стороны сосочка; 3 – умеренное кровотечение из межзубного сосочка, в
межзубном пространстве определяется треугольник крови;
4 балла – сильная кровоточивость, возникающая самопроизвольно или сразу после зондирования по всему межзубному
промежутку.
Количественный анализ десневой жидкости осуществляют
с помощью полосок фильтровальной бумаги шириной
4×15 мм. Их вводят в десневую бороздку на 3 мин, а затем
взвешивают на торсионных весах. Возможно также измерение
площади пропитывания полоски универсальной индикаторной бумаги. Десневая жидкость, имея рН, близкую к нейтральной, «окрашивает» бумагу в желтый цвет. При легкой
степени воспаления количество десневой жидкости увеличивается до 0,52 мг, при средней и тяжелой – до 1,53 мг.
Важный параметр оценки состояния пародонта – характеристика зубодесневого прикрепления, потеря которого ведет
к образованию зубодесневого кармана. Степень утраты прикрепления можно измерить как расстояние между эмалево-цементной границей и дном пародонтального кармана.
Наличие и глубина кармана определяются специальным
пуговчатым зондом с цветной маркировкой, вводимым в карман, а при здоровой десне – в десневую борозду. Измерение
производят в четырех местах: с мезиально-щечной, щечной,
дистально-щечной и оральной поверхностей зуба. Глубина
проникновения зонда зависит от величины давления, поэтому
164
сила нажатия не должна превышать 0,25 Н, что соответствует
давлению при введении зонда под ногтевую пластинку до появления болевых ощущений.
На определяемую глубину кармана могут оказать влияние
угол введения зонда относительно поверхности зуба, степень
воспаления пародонта, подвижность зуба, наличие поддесневых зубных отложений. В воспаленной десне или при значительной подвижности зуба периодонтальный зонд свободно
проникает сквозь разрыхленные ткани дна зубодесневого кармана. Глубина зондирования будет больше, чем гистологическая глубина кармана. При наличии поддесневых отложений
величина измерения может оказаться меньше, чем глубина
кармана.
Поскольку при выраженных стадиях заболеваний пародонта разрушается костная ткань на участке фуркации многокорневых зубов, поражение и степень вовлечения фуркации в патологический процесс имеют существенное значение для
оценки прогноза заболевания и последующего лечения. Распространенность и степень тяжести поражения костных
структур в области фуркации определяют с помощью специальных зондов с изогнутыми концами (зонды Наберс (Nabers)).
I степень – поражение фуркации, характеризующееся исчезновением прикрепления зуба в области фуркации корней.
Пародонтальный карман глубиной менее 3 мм. Рентгенологически в области фуркации изменений нет.
II степень – вхождение зонда под коронку зуба с одной
стороны, однако с противоположной стороны альвеолярная
стенка в области фуркации сохранена нетронутой. Глубина
кармана более 3 мм. Рентгенологически определяется небольшой или средний участок просветления между корнями.
III степень – исчезновение прикрепления в области фуркации с образованием тоннеля, верхней стенкой которого является клиническая коронка зуба. Вход в тоннель прикрыт десной. Периодонтальный зонд проходит сквозь него. Рентгенологически виден обширный участок просветления в межкорневой области.
IV степень – убыль кости выражена настолько, что тоннель под зубом виден глазом.
Положительная реакция зуба при перкуссии позволяет диагностировать воспалительный процесс в апикальном периодонте
(см. п. 4.2.1).
165
Проба Шиллера – Писарева и йодное число Свракова исполь-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
зуются для определения глубины воспалительного процесса. Исследуемый участок слизистой десны высушивают, изолируют от
слюны, обрабатывают раствором, содержащим 1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида и 40 мл дистиллированной воды.
При этом окраска варьирует в зависимости от интенсивности
воспалительных явлений. Здоровая слизистая оболочка приобретает соломенно-желтый цвет. Под влиянием хронического воспаления в десне резко возрастает количество гликогена, окрашиваемого йодом от светло-коричневого до темно-бурого цвета. Пробы различаются по интенсивности окрашивания: отрицательная
(соломенно-желтое), слабоположительная (светло-коричневое) и
положительная (темно-бурое). В истории болезни необходимо
указать участки проведения пробы до лечения. После завершения курса проба должна проводиться на тех же участках.
Пробу Шиллера – Писарева можно выражать в баллах,
оценивая окраску десневых сосочков в 2 балла, края десны в
4 балла и альвеолярной десны в 8 баллов. Полученную общую
сумму следует разделить на число зубов, в области которых
проведено исследование (обычно 6). Оценка значений йодного числа: слабо выраженный процесс воспаления – до 2,3 балла; умеренно выраженный процесс воспаления – от 2,67
до 5 баллов; интенсивный воспалительный процесс – от 5,33
до 8 баллов.
Аппаратные методы. Оценить состояние пародонта можно с помощью специальных электронных измерительных приборов и систем. Они используются в научных исследованиях,
а также в специализированных пародонтологических кабинетах. Примеры таких систем – Periprobe (Ivoclar, Германия),
Interprobe (Bausch & Lomb, США), Florida-Probe (FloridaProbe Corporation, США).
Определение стойкости капилляров десны по Кулаженко
основано на измерении времени образования гематом на слизистой оболочке десны при постоянном диаметре вакуумного
наконечника (5–7 мм) и отрицательном давлении в системе.
При разрежении 720–740 мм рт. ст. они во фронтальном
участке в норме возникают за 50–60 с, у жевательных зубов –
через 70–100 с. При патологии тканей пародонта время образования экстравазатов снижается в 2–5 раз и более. Пробу
применяют в качестве объективного теста для наблюдения за
динамикой изменения проницаемости сосудов в процессе лечения и диспансеризации больных лиц.
166
Определение электровозбудимости пульпы подробно рас-
смотрено в п. 4.2.1.
С помощью рентгенологических методов исследования
определяют состояние альвеолярной кости (атрофии, остеопороза, остеосклероза); периодонтальной щели (ширина на всем
протяжении, сужение, расширение, локальное или диффузное
поражение); корней зубов (форма, расположение, резорбция,
рассасывание цемента, гиперцементоз); вовлечение фуркации
в патологический процесс; анатомические пороки развития.
Назначаются панорамные и прицельные снимки.
Рентгенологическая картина пародонтита зависит от тяжести течения процесса. Начальные стадии заболевания на рентгенограмме представлены остеопорозом в области межальвеолярных перегородок и деструкцией кортикальной пластинки в
области их вершин, расширением периодонтальной щели в
пришеечной области, «разволокнением» вершин межзубных
перегородок. Пародонтит легкой степени характеризуется деструкцией межзубных перегородок не более 1/3 длины корня.
При пародонтите средней степени резорбция кости не превышает 1/2 длины корня. Пародонтит тяжелой степени отмечается деструкцией альвеолярной кости на высоту более 1/2 длины корня. Наряду с горизонтальной, наблюдается и вертикальная резорбция, часто с образованием костных карманов.
Лабораторная диагностика. При микробиологической
диагностике чаще всего используют тест-системы.
Культуры бактерий. Исследованию подвергается содержимое пародонтального кармана, получаемое методом соскоба
или мазка-отпечатка. Проводится бактериологический анализ
с последующим дифференцированием и типизацией микроорганизмов. Этой методикой можно выявлять подвижные бактерии и идентифицировать такие штаммы микроорганизмов,
как спирохеты и протозои.
Ферментный тест на протеазы определяет бактериальную активность ферментов, что позволяет идентифицировать
некоторые виды микроорганизмов (Porphyromonas gingivalis,
Bacteroides forsytus, Treponema denticula).
DNA-зондовый тест основан на исследовании клеточных
структур. Тест не обладает высокой чувствительностью, но
позволяет выявлять патогенные для пародонта микроорганизмы. Материал берут из кармана бумажным штифтом для последующего лабораторного анализа.
167
Преимуществом микробиологического исследования яв-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ляется возможность идентифицировать преобладающую патогенную флору и при необходимости обеспечить целенаправленную антибиотикотерапию после определения чувствительности.
Пациентам с изменениями в тканях пародонта необходимо
проводить исследование крови: анализ крови на сахар, глюкозотолерантный тест и общий анализ крови. По показаниям назначаются аллергологические, серологические, биохимические и прочие исследования.
4.2.3. Методы обследования слизистой оболочки
Слизистую оболочку полости рта исследуют при естественном свете, поскольку при искусственном освещении она
меняет свою окраску.
При осмотре очага поражения обращают внимание на его
отличия от здоровой слизистой оболочки и красной каймы
губ. Должны быть отмечены следующие признаки: цвет,
блеск, рельеф поверхности. Например, цвет участка кератоза
бывает белый либо серый с коричневым оттенком; белесоватый вид имеют папулы плоского лишая.
Рельеф слизистой оболочки может изменяться в зависимости от течения заболевания. Продуктивные формы (бородавчатая лейкоплакия и др.) приводят к возвышению уровня очага; понижение рельефа, втянутость поверхности наблюдаются
при развитии трещин, изъязвлений, атрофических рубцов.
Изучение внешнего вида очага поражения сопровождается
описанием его протяженности, локализации, размеров и формы. Так, очаги лейкоплакии большей частью строго локализованы. Чаще всего плоский лишай располагается на слизистой
оболочке щеки в ретромолярном пространстве. Элементы поражения могут группироваться или сливаться (герпетический
стоматит).
Объективный метод исследования пораженного участка
слизистой оболочки – это его пальпация. Захватив большим и
указательным пальцами правой руки ткань щеки, языка или
губы вместе с пораженным участком, ее собирают в складку. Не удается взять в складку участок кератоза при инфильтрации ткани, гиперкератозе с акантозом.
Стоматоскопия с помощью увеличительных стекол применяется для детального обследования отдельных участков
168
слизистой оболочки с целью дифференциальной диагностики
элементов поражения, изучения дна эрозии, язвы, поверхности веррукозных разрастаний, папул, бляшек и т.д. Эффективность диагностики повышается при окрашивании слизистой
раствором Люголя (2 %) или толуидинового синего (1 %).
Фотостоматоскопия предусматривает фотографирование
очагов поражения.
Проба с гематоксилином основана на способности ядер
атипичных клеток эпителия интенсивно воспринимать краситель, состоящий из 1 г гематоксилина, 10 мл этилового спирта, 20 г триамидов квасцов, 200 мл дистиллированной воды.
Этим раствором в течение 2–3 мин смазывают слизистую.
Нормальные клетки эпителия становятся бледно-фиолетовыми, атипичные – темно-фиолетовыми. Участки гиперкератоза
не поглощают краситель, поэтому не изменяют своего вида.
Наиболее высокая интенсивность окраски характерна для раковых клеток вследствие гиперхромности ядер.
Проба с толуидиновым синим производится аналогич-
ным образом: нормальные клетки эпителия после обработки
слизистой 1 %-м раствором выглядят голубыми, атипичные –
темно-синими.
Люминесцентные методы предусматривают использова-
ние эффекта флуоресценции – вторичного свечения тканей
при воздействии ультрафиолетовых лучей (лучей Вуда). Медицинской промышленностью для люминесцентной диагностики выпускаются приборы (ОЛД-41), также используются
некоторые фотополимеризаторы, микроскопы.
Исследования с помощью люминесцентной техники проводят в затемненном помещении после адаптации глаз к темноте. Исследуемую поверхность освещают на расстоянии 20–
30 см. Здоровая слизистая дает бледное синевато-фиолетовое
свечение; кератоз – тусклый желтый оттенок; голубовато-фиолетовое свечение характерно для гиперкератоза; синюшнофиолетовое – для воспаления; темно-коричневыми выглядят
эрозии и язвы. Белоснежным свечением отличается пятно при
красной волчанке. Язык здорового человека флуоресцирует в
оттенках от апельсинового до красного по всему языку либо в
передней его части. Люминесцентное исследование широко
распространено при диагностике гиперкератозов, поскольку
обладает высокой степенью надежности. Следует помнить,
что многие косметические вещества (крем, помада) и лекарственные препараты (растворы метиленового синего, эозин,
169
рибофлавин) также обладают способностью давать свечение в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лучах Вуда, что может ложно информировать.
Цитологические методы исследования применяются в
диагностике заболеваний слизистой оболочки. Забор материала производится различными способами. Проба Ясиновского,
изучающая миграцию лейкоцитов в ротовую полость и количество слущенного эпителия, предполагает серию последовательных смывов с подсчетом клеток. Натощак, после чистки
зубов, фракционно необходимо прополаскивать полость рта
10 мл физиологического раствора, по 2 мл на однократное полоскание длительностью 30 с.
Смывы разбавляют физиологическим раствором 1 : 3 и
центрифугируют. Полученный осадок окрашивают 1 %-м водным раствором трипанового синего и 1 %-м водным раствором
конго красного по 1 капле каждого. Затем пипеткой им заполняют камеру Горяева и определяют количество живых и мертвых лейкоцитов, клеток плоского эпителия.
Мазок, как правило, выполняется со слизистой задних отделов полости, позволяет оценить микрофлору зева и других
участков. С поверхности очага поражения, в том числе со дна
язвы, цитологический материал забирается с помощью маз-
ков-отпечатков.
При необходимости исследования более глубоких слоев
осуществляется соскоб. Пункция изучает клетки, полученные
из глубоких участков полостных очагов поражения.
Лабораторные исследования требуют специальной подготовки цитологического материала (фиксации, окраски) и последующего изучения с использованием техники: от обычных
оптических устройств до сложнейших электронных микроскопов.
Гистологические исследования по своим методам приближены к цитологическим. Забор тканей производится путем биопсии и расширенной биопсии. Препараты получают
методом тонких и ультратонких срезов после фиксации с последующим окрашиванием элементов строения клеток.
Биопсию выполняют скальпелем, иглами различных конструкций и трепанодиссекторами под местным обезболиванием с соблюдением правил асептики и антисептики. Забранный
биоптат должен включать не только причинный участок, но и
клинически нормальную ткань. Иссеченную ткань сразу помещают в один из фиксирующих растворов (этиловый спирт
или 10 %-й раствор формалина) и отправляют в патоморфологи-
170
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана