Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Прекапилляры переходят в венулы, которые, в свою очередь, сливаются в вены. Венозный отток от челюстной области осуществляется в полую вену. В коронковой пульпе определяются артериовенозные анастомы, или шунты. Кровь
здесь поступает из артериальной в венозную сеть, минуя капилляры.
Лимфатические сосуды также присутствуют в пульпе, хотя
обнаруживаются с трудом с помощью инъекции или перфузии
красителей. Отток лимфы от зубов верхней и нижней челюстей происходит в подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы.
Иннервация пульпы. Чувствительная иннервация пульпы
осуществляется 2-й и 3-й ветвями тройничного нерва, от которых отходят луночковые нервы, окруженные миелиновой оболочкой. На верхней челюсти они образуют сплетения, дающие начало веточкам, иннервирующим зубы. На нижней челюсти эту функцию выполняют ответвления нижнечелюстного нерва. Через узкое апикальное отверстие в составе
сосудисто-нервного пучка волокна попадают в корневой канал, а затем в коронковую пульпу.
Чувствительные нервы покрыты оболочкой живых (шванновских) клеток. Эта оболочка, или неврилемма, окружает
нервное волокно желеобразной субстанцией. Шванновская
клетка содержит миопротеины – миелин, а нервные волокна
называются миелиновыми. Скорость проводимости нервных
импульсов достигает 30–40 м/с (А-дельта ветви).
Крупные нервы обнаруживаются в центральной зоне, к периферии они разделяются на мелкие веточки. После проникновения в субодонтобластический (бедный клетками) слой
они теряют миелиновую оболочку и формируют богатую сеть
или сплетение из безмиелиновых волокон. Свободные нервные окончания являются специфическими рецепторами боли.
Многие из них вступают в одонтобластический слой, где они
располагаются между одонтобластами или оборачиваются вокруг них, а некоторые проникают в зону предентина. Здесь
они заканчиваются в виде нитей, бусинок, капель, четок.
Симпатические нервные волокна тоньше, чем чувствительные, не имеют миелиновой оболочки (скорость проведения нервных импульсов – 2 м/с). Они вступают в отверстие
канала в составе наружной оболочки артерий и заканчиваются
«узелками» в мышечных клетках средней (мышечной) оболочки стенки артерий. Термин «вазомоторный (сосудодвига-
101
тельный) контроль» соответствует функции симпатических
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нервов, поскольку они регулируют диаметр просвета сосуда и,
следовательно, объем крови, скорость ее тока, интрапульпар ное
давление и тем самым центробежное перемещение зубного
ликвора.
Возрастные изменения структуры зуба. С возрастом
уменьшается рельефность поверхности эмали. Перикимы стираются и могут сохраняться лишь частично в пришеечной области. Позднее они вовсе исчезают. На контактирующих
участках зубов появляются площадки стертости. Структура
их поверхности беспризменная. Однако призмы определяются
на большей части нестертого поверхностного слоя эмали.
Лучше они контурируют в пришеечной и проксимальной областях, причем более характерно возвышение головок призм
над поверхностью эмали. При обследовании зуба выявляется
значительное число царапин, борозд, трещин. Полосы и царапины идут на зубе в различных направлениях. Трещины
обычно располагаются на вестибулярной поверхности параллельно вертикальной оси зуба. Как правило, они заполнены
гравиеподобными отложениями, аморфным веществом. В них
обнаруживаются также крупные кристаллы. Отмечается существенное повышение минерализации эмали, которая проявляется сужением межкристаллических пространств и уменьшением микропор. В результате этого снижается пористость
эмали, четкость границ призм и в целом повышается однородность структуры.
На шлифах эмали зрелых зубов призмы различаются достаточно четко, они более контрастны в глубоких слоях, ближе к эмалево-дентинному соединению. Крупные микропоры и
микрощели в зрелых зубах встречаются редко. Линии Ретциу-
са с возрастом минерализуются (рис. 3.13).
Специфические преобразования происходят в области
фиссур премоляров и моляров.
Нередко наблюдается их спонтанное запечатывание естественным путем. В таких случаях в фиссурах обнаруживаются плот ные высокоминера-
Рис. 3.13. Шлиф эмали зрелого зуба
(ОМ, ув. 600):
1 – линии Ретциуса; 2 – поверхностный слой
лизованные образования.
В группе старшего возрастного периода (45–70 лет)
102
отмечается дальнейшее повышение однородности эмали. Поверхностный слой становится беспризменным на толщину от
нескольких микрометров до десятков микрометров. Полосы
Гунтера – Шрегера остаются контрастными, линии Ретциуса,
напротив, выделяются слабо. Уменьшение объема органического компонента эмали и размеров микропространств приводит к снижению количества воды в твердых тканях зуба. Отмечается уплотнение кристаллической решетки за счет за-
–
мещения ионов OH
на F–.
Вследствие старения дентина возникают направленные изменения: склероз первичных дентинных канальцев, отложение вторичного дентина, образование репаративного дентина.
Склерозированный дентин означает его повышенную минерализацию и облитерацию многих трубочек между открытой
поверхностью и пульпой. В зрелых зубах около 30 % трубочек
закрыты минерализованным веществом. Отдельные трубочки
кальцифицируются настолько, что структура обтурирующего
их субстрата не отличается от основного вещества дентина.
При отсутствии воспаления в пульпе непрерывно в течение всей жизни происходит отложение новых слоев дентина,
сокращающих объем полости зуба. Репаративный дентин более аморфен, дентинные канальцы менее регулярны и менее
правильны по форме, чем в первичном дентине, поэтому такой дентин называется иррегулярным.
В дентине корня с возрастом формируется физиологический вторичный дентин, который медленно изменяет размеры
и форму корневого канала. Он образуется на стенках латеральных и добавочных корневых каналов, приводя к полному
закрытию (смыканию) их узких участков.
Возможна атрофия пульпы – снижение объема в результате сокращения размеров полости зуба. Отмечается уменьшение количества слоев одонтобластов или нарушения четкости
их расположения. Снижается объем воды, который содержится в основном веществе пульпы. Клетки не могут получать
достаточно питательных средств, способность к размножению или репарации падает. В результате этого отмечается вакуолизация, пикноз ядер, количество клеток уменьшается на
фоне роста коллагеновых ассоциаций (фиброз). Имеет место
артериосклероз в сосудах; в капиллярах и прекапиллярах –
кальцификация. Нервные окончания также постепенно кальцифицируются.
103
По мере старения зуба в пульпе продолжает увеличиваться
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
масса коллагеновых волокон и уменьшаться число клеток,
объем основного вещества. В большинстве случаев встречается различная степень дистрофической кальцификации пульпы. Процесс наиболее ярко проявляется в области верхушечной трети корневого канала, особенно на участках скопления
коллагеновых волокон. В коронковой части пульпы могут
формироваться дентиноподобные образования – дентикли.
Различают пристеночные и свободнолежащие дентикли, последние нередко провоцируют острую боль.
3.2. Клиническая физиология зуба
Физиология – наука о жизнедеятельности организмов, изу-
чает механизмы регуляции физиологических функций. Частная
физиология рассматривает свойства отдельных специализированных тканей и органов, особенности их объединения в функциональные системы. Нормальная физиология исследует закономерности работы здорового организма (органа) в его взаимодействии со средой, механизмы устойчивости и адаптации.
Физиология зуба, в свою очередь, характеризуется выполняемыми функциями и обеспечивающими их механизмами.
3.2.1. Физиологическая роль зубного ликвора
Субстратом, осуществляющим перенос питательных веществ в твердых тканях зуба, является зубная лимфа. В эмали
и дентине различают два вида жидкости: кристаллизационную воду, образующую гидратную оболочку кристаллов, и
воду, способную свободно перемещаться. Жидкая фракция,
известная под названиями зубной ликвор, зубная лимфа, жидкость, свободная вода, играет особую роль в физиологических
процессах, протекающих в зубе. Она обеспечивает обмен веществ, выполнение трофической и пластической функций, а
также защитную реакцию зуба на внешние воздействия. Сенсорная функция связана с изменением скорости тока зубной
жидкости в дентинных трубочках.
Показано кариесстатическое действие зубного ликвора.
Выделен паротид – гормон, который продуцируется слюнными железами и током крови приносится в пульпу, стимулируя
ток зубной жидкости.
104
Методы исследования зубного ликвора. Жидкость из зуба
для исследования может быть получена путем центрифугирования, термического выделения, вакуумной экстракции, элюции (отмывания). Из свежеудаленного зуба за 24–48 ч методами центрифугирования получают ликвор в количестве
0,00424 мл (около 5 мг), содержащий 92 мг/л кальция, 42 мг/л
фосфора и 27,7 мг/л хлоридов. Взвешивание удаленного зуба
установило, что коронковая часть после извлечения из нее
пульпы содержит 1–2% воды, способной испаряться. В зубах
у ребенка 7–8 лет вода составляет 2,02 % массы коронковой
части, в 12–14 лет – 1,51 %, в полуретинированных – 1,41 %.
Количество жидкости с возрастом (в 30–40 лет) уменьшается
до 1,03 %, что связано со снижением пористости эмали и
дентина вследствие повышения их минерализованности.
У лиц старше 45 лет содержание свободной воды в коронковой части удаленного зуба несколько повышается (1,14 %) изза появления в эмали трещин.
В основе прижизненного способа получения зубного ликвора используется перемещение веществ под воздействием
вакуума (И.К. Луцкая). Устройство для забора жидкости представляет собой капсулу с резиновым уплотнителем на конце,
обращенном к зубу. Другой конец подключается к вакуум-аппарату. Созданное в капсуле разрежение обеспечивает герметическую фиксацию капсулы к поверхности эмали (рис. 3.14).
Количество зубного ликвора, выделившегося под воздействием вакуума за 15–20 мин, составляет в среднем 1,51±0,02 мг.
Максимальное количество теряемого за это же время ликвора
соответствует всему объему свободной воды, содержащейся в
коронковой части зуба (5 мг).
Возможность получения ощутимого количества ликвора с
ограниченной площади эмали прижизненно свидетельствуют о
непрерывности транспортных структур в твердых тканях зуба.
В дентине это канальцы, пронизывающие всю его толщу от
пульпы до ЭДС, в эмали – различного рода микропространства.
Рис. 3.14. Устройство для получения зубного ликвора
105
Под ликвором дентина понимают жидкую фракцию ка-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нальцев дентина и находящуюся в минерализованном дентине
воду. Дополнительными путями перемещения ликвора в дентине служат органические вещества благодаря своим гидрофильным свойствам. Жидкость в свободном виде составляет
12 % массы и 20 % объема дентина, причем 32 % дентинной
жидкости расположено в канальцах, а 68 % – в перитубулярном и интратубулярном дентине. С возрастом количество
жидкости в дентине существенно снижается (до 50 %).
Дентинный ликвор отличается по своему составу от цитоплазмы клетки, плазмы крови и лимфы сосудов, более всего
соответствуя тканевой жидкости, или транссудату. Протеины
дентинной жидкости сходны с таковыми в сыворотке крови
по электрофоретическому распределению и процентному соотношению. Из дентинной жидкости в свободном виде выделены 12 аминокислот. Содержание серина, аспарагиновой
кислоты, лизина в дентинном ликворе выше, чем в плазме.
Присутствуют антитела, минеральные вещества, микроэлементы, витамины, гормоны, кислая фосфатаза, другие ферменты;
3 % составляет белок; 69,3 мг – остаточный азот. Перемещение тканевой жидкости из пульпы в дентинные канальцы осуществляется на уровне одонтобластического слоя.
Эмалевая жидкость составляет в поверхностных слоях
по 0,45–0,62 % массы эмали, в глубоких зонах – 1–3 %. Это количество воды занимает 6–12 % объема. При температуре
150–200 °С эмаль теряет 1,9 % массы в виде воды. Эмалевая
жидкость включает частицы небольших размеров: минеральные компоненты (кальций, фосфор) и микроэлементы (калий, натрий, хлор). Ликвор содержится в органических образованиях
(ламеллы, пучки, веретена, эмалевые пластинки, фибриллы) и
микропорах эмали, которые формируются межкристаллическими и межпризменными пространствами, линиями Ретциуса, относительно крупными магистральными порами.
Микропоры эмали представляют собой замкнутую сеть,
что подтверждается возможностью полностью высушить
эмаль и дентин, воздействуя на поверхность зуба струей воздуха. В технике подобное свойство обозначено как открытая
динамическая пористость. Более того, вся циркулирующая в
зубе жидкость (около 5 мг) может быть получена с помощью
вакуума.
Механизмы движения жидкости. Ликвор перемещается
по дентинным трубочкам в центробежном направлении, что
106
подтверждается его появлением в виде мелких капель на поверхности обнаженного дентина через 15 мин после препарирования зуба. Центробежное движение зубного ликвора инициируется давлением жидкости внутри пульпы. Измеренное
экспериментально на зубе собаки с помощью введения в пульпу камеры оно колебалось от 17 до 31 мм рт. ст. Центробежная скорость тока ликвора составляет 4 мм/ч в дентинных
трубочках и 0,1 мм/ч в эмали.
Еще одним механизмом перемещения зубной жидкости является феномен капиллярности: способность воды подниматься внутри полой трубки. По теоретическим расчетам в
свободных дентинных трубочках возможно поднятие жидкости на высоту около 7 м. Струя воздуха, направленная на отпрепарированный дентин, приводит к испарению зубной жидкости из трубочек. Это воздействие компенсируется капиллярной силой, и дентинные канальцы быстро заполняются жидкостью из пульпы. Максимальная скорость заполнения
пустых дентинных трубочек, рассчитанная теоретически, составляет 2–3 мм/с, т.е. дентинные трубочки могут быть заполнены за 1 с. Воздействие in vivo на изолированный от слюны
зуб крысы постоянным электрическим током через катод в течение несколько минут вызывает появление на его поверхности визуально определяемой капли жидкости.
3.2.2. Жевательная функция
Наиболее важная, ведущая функция зуба – измельчение
пищи. В зависимости от выполняемой «работы» все зубы де-
лятся на группы, отличающиеся по размерам, форме, количеству корней. Резцы, «разрезающие» пищу, имеют острый режущий край и долотообразную (лопатообразную) форму.
Клыки, предназначенные для «разрывания» пищи, напоминают
конус с выступающим острым бугром. Премоляры и моляры,
перетирающие пищу, имеют два и более бугра на широких
приземистых коронках. На резцы падает преимущественно
вертикальная нагрузка, поэтому у них один корень, расположенный вдоль вертикальной оси зуба. У коренных зубов, получающих не только вертикальные, но и горизонтальные нагрузки, имеется два или три широко расставленных корня.
Они бывают ориентированы противоположно основным направлениям действующих сил.
107
Способность откусывать, измельчать, растирать пищу от-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
личает жевательную функцию от других. Она обеспечивается
устойчивостью эмали и дентина к действию механических
факторов. Резистентность зуба к механической нагрузке характеризуется такими параметрами, как микротвердость и
устойчивость к истиранию. Самая высокая микротвердость
отмечается в поверхностном слое эмали (до 4000 МПа),
ниже – в средних зонах (3500 МПА) и самая низкая – у ЭДС
(около 3300 МПа). В дентине наиболее высокий показатель микротвердости в средней зоне (750 МПа), наиболее низкий – в
околопульпарной (500 МПа). С возрастом микротвердость
эмали и дентина существенно повышается.
Устойчивость зуба к истиранию исследуют с помощью
профилометрии (профилографии), оценивая микрошероховатость после воздействия абразивными агентами. Прочность
твердых тканей на излом, изгиб, скол также может характеризовать функцию жевания.
Косвенным показателем механической устойчивости является уровень минерализованности эмали. Содержание компонентов можно изучать физическими и химическими способами. Современные методы электронной микроскопии позволяют провести электронное зондирование. Высокую точность
определения элементного состава в любой точке исследуемой
поверхности обеспечивает энергодисперсионный анализ.
Большое содержание минеральных компонентов и плотная
упаковка кристаллов гидроксиапатита в эмалевых призмах
обеспечивают механическую прочность и устойчивость эмали
к истиранию в процессе жевания. Относительно высокое содержание органических веществ в дентине создает амортизирующее действие, снижая риск сколов эмали под нагрузкой.
3.2.3. Трофическая, транспортная (транзитная)
и пластическая функции
Трофическая функция обеспечивается обменом веществ в
зубе; в твердых тканях протекают как физико-химические, так
и биологические процессы. Основные трофические механизмы в эмали заключаются в минерализации, де- и реминерализации, а также в медленном обмене органических компонентов. Наиболее активно в нем участвуют кальций и фосфор.
Основное поступление их в эмаль происходит из ротовой
жидкости, частично – со стороны пульпы.
108
Самая высокая скорость процессов свойственна поверхностным слоям эмали, особенно на частично декальцинированных участках. Эмаль является полупроницаемой мембраной, избирательно пропускающей ионы. Диффузия элементов осуществляется постоянно благодаря различиям ионного
состава слюны и воды в эмали, как стремление к равновесию
двух систем. Обмен в кристаллах апатита имеет электростатическую природу: происходит изоионный и гетероионный
обмен.
Микропространства создают возможность обмена элементов посредством ликвора. Зрелая эмаль слабо способна к обмену, потому что у нее маленькие межкристаллические пространства. Незрелая эмаль, наоборот, отличается активными
процессами.
Очередным фактором, определяющим трофику тканей, являются размеры молекул и концентрация диффундирующего
в эмаль вещества. Внутрь кристалла проникают ионы, занимающие место в кристаллической решетке. Катионы замещают кальций (магний, марганец, барий), а многовалентные анионы Фтор занимает место OH-группы.
2−−
(CO ) PO
−
3
3
.
4
Механизм обмена веществ в эмали обеспечивается проницаемостью – способностью элементов перемещаться в
тканях благодаря наличию системы микропор, заполненных
зубным ликвором. Щелочная фосфатаза (ЩФ) и кислая фосфатаза (КФ) способствуют расщеплению и формированию
кристаллов.
Наибольшей проникающей способностью обладают одновалентные ионы, наименьшей – трехвалентные. Во внутрикристаллическом обмене участвует фтор. С возрастом проницаемость эмали снижается в 2–3 раза (после 20 лет).
Электрофорез повышает проницаемость для кальция и
фосфора. Ультразвук способствует более равномерному распределению элементов. Воздействием на зуб дозированного
вакуума можно существенно повысить проницаемость для
кальция. Уровень проницаемости эмали повышается в
3–4 раза при закислении ротовой жидкости до pH 4,0–5,0.
Фтор значительно снижает проницаемость эмали даже после
его одной аппликации.
В клинике проницаемость эмали оценивается способностью красителей диффундировать в микропоры. Раствор метиленовый синий (1–2 %) наносится на поверхность исследуемого участка эмали и через 3 мин смывается водой. Интенсив-
109
ность окрашивания твердых тканей характеризует степень
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
проницаемости.
Обмен веществ в дентине обеспечивается преимущественно биохимическими реакциями. Поступление питательных
веществ происходит со стороны пульпы: дентинный ликвор,
двигаясь в центробежном направлении, доставляет все элементы, необходимые для жизнедеятельности дентина. В дентинной жидкости кроме минеральных веществ и микроэлементов обнаружены все органические компоненты, которые
нужны для нормального функционирования живых тканей.
Наличие в дентинных трубочках отростков клеток-одонтобластов, а в основном веществе дентина – белка коллагена, объясняет активность и направленность биохимических процессов. Они подчиняются биологическим законам сохранения и
поддержания гомеостаза, заключаются в многочисленных
биохимических реакциях и регулируются нервной системой
через нервные окончания, лежащие в пульпе, предентине. Доказательство высокого уровня минерального обмена в дентине – процессы склерозирования дентинных канальцев и образования заместительного дентина.
Пульпа зуба сохраняет жизнеспособность дентина, снабжая кислородом и питательными веществами одонтобласты,
их отростки, а также обеспечивая постоянный ток дентинной
жидкости. Полноценная функция питания становится возможной вследствие богатой кровеносной сети в пододонтобластическом слое и ее многочисленных ответвлениях в зоне одонтобластов. Кровоснабжение любого участка регулируется
нервными и гуморальными факторами. Просвет артериол изменяется из-за наличия в их мышечной стенке окончаний чувствительных и сосудодвигательных нервов. Капилляры, не получающие иннервации, пассивно следуют за увеличением
объема крови в зависимости от диаметра более крупных сосудов с мышечной стенкой. Кроме того, просвет капилляров может регулироваться потребностью в питании окружающих
тканей, т.е. уровнем тканевого обмена. Капиллярная сеть предодонтобластического слоя отличается обильной фенестрацией, характеризуя интенсивность обменных процессов данной
зоны. Отмечается еще одна особенность: фенестры оказываются ориентированы преимущественно в сторону дентина.
Это свидетельствует о массивном выходе плазмы в соответствующем направлении. Водорастворимые продукты метаболизма, компоненты плазмы фильтруются через стенки капил-
110
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана