Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
стабилизаторы, красители и пигменты, существенно определяющие качество пломбы. Почти все восстановительные материалы содержат продукт, получивший за рубежом название Bis-GMA (бисфенол А (дифенилолпропан) и глицидилметакрилата-2). Впервые он был синтезирован Р. Боуэн. Достоинства Bis-GMA – адгезия к тканям зуба, высокая
механическая прочность, химическая стойкость, сниженная
усадка при отверждении и незначительный коэффициент термического расширения. Однако, будучи многокомпонентной
смесью, он трудно поддается очистке. При получении жидкости
или пасты из-за высокой вязкости его приходится смешивать с
более летучими сомономерами, которые увеличивают усадку
при отверждении и диффузию остаточного мономера в ткань
зуба. Стабильность цвета недостаточна в результате присутствия неудаляемых примесей. Кроме Bis-GMA последние поколения фотополимеров содержат мономеры UDMA, TEDMA.
Связующее вещество – органическая матрица – обеспечивает
композиции текучесть в процессе формирования пломбы и
стабильность, монолитность и герметичность в процессе эксплуатации.
Наполнитель вносит основной вклад в механические свойства композиции. Наполнение полимеров повышает их жесткость, стабильность размеров, в отдельных случаях – прочность и ударную вязкость, улучшает теплостойкость, снижает
водопоглощение, усадку, экзотермию, обеспечивает требуемый цвет. В стоматологических сополимерных композициях в
основном используют неорганические наполнители. Согласно
геометрической форме они подразделяются на порошкообразные и волокнистые. Недостаток волокнистых наполнителей
заключается в их способности обнажаться, ломаться при обработке, чистке зубов. К неорганическим порошкообразным наполнителям относятся различные виды кварцевой муки, силикаты алюминия и лития, гидроксиапатиты, фосфаты, боросиликаты и т.д.
Сцепление наполнителя с органической матрицей обеспечивают модификацией поверхности наполнителя: аппретированием (обработкой поверхности наполнителя специальными
веществами); силанизацией (созданием полимерной оболочки
на частицах наполнителя). Межфазный слой составляет примерно 10–30 мкм.
Композиты имеют усадку в 1,7 раза меньше, чем акриловые материалы. У композитов в 4 раза ниже коэффициент тер-
51
мического расширения, в 5 раз выше жесткость и в 3 раза
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
выше прочность на сжатие. Они обеспечивают хорошую механическую ретенцию.
В состав макрофильных композитов входят неорганические
наполнители размером от 2 до 30 мкм. Пломбы из макрофильных композитов плохо подвергаются полировке, их поверхность меняется в цвете. Шероховатость пломбы сопровождается выраженным стиранием антагониста и самой пломбы. Группа макронаполненных композитов: больше 5 мкм – Adaptic,
Concise, Nimetic; меньше 5 мкм – Marathon, Prisma-Fil.
Мининаполнители включают частицы размером 0,5–
1,5 мкм (Prisma TPH, Z 100, Herculite XRV).
Микронаполненные композиционные материалы, в состав
которых входят микрофилированные частицы (до 0,04 мкм),
хорошо полируются, цветоустойчивы и эстетичны, однако менее прочны (Estic Microfi ll, Isopast, Silar, Prisma Micro-Fine).
Гибридные композиты характеризуются разнообразными
наполнителями, их высокой концентрацией и, как правило, качественными физическими показателями. Материалы, состоящие преимущественно из частиц крупнее 5 мкм, по основным
параметрам похожи на макрофильные материалы. Если есть
наполнители не выше 1–2 мкм, то композиты относятся к
мелкодисперсным гибридным составам: крупнее 10 мкм –
Adaptic II, Concise; 10 мкм – Adaptic LCBis-Fil P, Degufi ll H,
Estilux Post; 1–2 мкм – Arabesk, Brilliant, Charisma, Herculite
XRV, Prisma TPH, Tetric.
Микрогибриды имеют хорошую прочность благодаря высокому содержанию частиц стекла в качестве наполнителей.
Их рекомендуют использовать для реставраций, подвергающихся высоким нагрузкам.
Преимущества традиционных композитов – долговечность, прочность, устойчивость к абразивному износу, улучшенное качество поверхности по сравнению с макрофилами,
хорошие эстетические качества, цветостабильность, сочетаемость с адгезивными системами.
Недостатки традиционных композитов – повышенная полимеризационная усадка (3–5 %), напряжение на границе «зуб –
пломба», недостаточная эластичность и полируемость по
сравнению с микрофилами.
Показания к использованию – эстетические конструкции в
области фронтальных и жевательных групп зубов, коррекция
формы и цвета зубов, шинирование, восстановление культи
52
зуба под коронку, изготовление вкладок и виниров, пломбирование молочных зубов.
Представителями традиционных композиционных материалов являются Charisma (Heraeus Kulzer), Herculite XR (Kerr),
Arabesk Top (VOCO), Filtek Z 250 (3M ESPE).
Конденсируемые (пакуемые) композиционные материалы. Включают густую полимерную матрицу и гибридные ча-
стицы наполнителя размером 3,5 мкм, специфической формы.
Повышенное содержание неорганического наполнителя снижает полимеризационную усадку. Преимуществами конденсируемых композиционных материалов являются долговечность, повышенная прочность, представляющая альтернативу
амальгаме, устойчивость к абразивному износу, рентгеноконтрастность. Способность к конденсации облегчает восстановление проксимальных контактных пунктов. Благодаря стабильности возможно моделирование рельефа больших жевательных поверхностей.
Из отрицательных качеств можно отметить недостаточно
высокие эстетичность, прозрачность, эластичность, несколько
худшую способность к полированию.
Показания к использованию конденсируемых композиционных материалов – эстетические конструкции в области
жевательной группы зубов (полости I, II, V классов), шинирование, восстановление культи зуба под коронку, изготовление
вкладок, накладок и виниров, сэндвич-техника, пломбирование молочных зубов.
К конденсируемым материалам относятся Solitaire (Kulzer), Filtek P60 (3M ESPE), Alert (Generic / Pentron), Pyramid
(Bisco).
Текучие композиционные материалы представляют собой менее вязкую модификацию традиционных композитов.
Преимущества – более текучая консистенция, тиксотропность
(материал является текучим только под воздействием давления, после завершения моделирования он остается стабильным и не вытекает из полости), способность выравнивать поверхность, высокая эластичность, естественная прозрачность
при воссоздании оттенков зуба, биосовместимость, рентгеноконтрастность, хорошие эстетические качества, цветостабильность, сочетаемость с адгезивными системами. Материалы
этого класса надежно заполняют все шероховатости, углы, неровности, обеспечивая качественную адаптацию гибридного
композита и краевое прилегание пломбы в целом. Жидкий
53
КМ создает под пломбой эластичную «подушку», компенси-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
руя напряжение, возникающее в пломбе под воздействием окклюзионной нагрузки.
Недостатки текучих материалов – повышенная полимери-
зационная усадка, нанесение тонким слоем, низкая прочность.
Текучие композиты имеют широкий диапазон показаний –
пломбирование полостей V класса по Блэку, небольших дефектов I и II классов (техника минимального препарирования), пломбирование со щадящим препарированием полостей
III класса, коррекция формы и цвета в области эмали, исправление зубных дефектов (гипоплазия эмали), прокладка в полостях I и II классов, базовый слой под фотополимер, эластичная прокладка для снятия напряжения и укрепления бондингового слоя в «послойной» технике реставрации, ремонт
пломб и виниров, АМП, фиксация керамических коронок, виниров, шинирование подвижных зубов, инвазивное запечатывание фиссур, пломбирование полостей молочных зубов.
К текучим композитам относятся Amaris Flow, Grandio
Flow (VOCO), Flowline (Heraeus Kulzer), Filtek Flow (3M
ESPE), Revolution (Kerr).
Для воспроизведения индивидуальных особенностей зуба
используются оттенки дополнительных красок, позволяющие
имитировать пятна гипоплазии, окрашенные фиссуры, трещины эмали: Amaris TL, TN (VOCO), Charisma creative (Kulzer).
Наногибридные композиты. Характеризуются высокими
эстетическими свойствами. Они объединяют качества фотополимера с инновациями нанотехнологий.
Объединение наномеров (частичек силиката циркония размером менее 100 нм) со стеклокерамическими частицами доводит долю наполнителя в составе материала до 87 %. Это
снижает полимеризационную усадку до 1,57 %, обеспечивает
высокую краевую стабильность, легкую полируемость и хорошую цветовую стойкость реставрации. Благодаря такой
адаптации к цвету эмали и дентина (свойство «хамелеона»)
значительно упрощается этап подбора оттеночных шприцев
композита.
Нанокомпозиты показаны для пломбирования полостей
I–V классов по Блэку, восстановления зубов с травматическими повреждениями и дефектами твердых тканей некариозной
природы, при эстетическом пломбировании с коррекцией
формы и цвета, шинировании, изготовлении вкладок, накла-
54
док, адгезивных протезов, восстановлении культи зуба под коронку.
Примерами наногибридных материалов служат Amaris,
Grandio (VOCO), Venus (Heraeus Kulzer), Filtek Supreme (3М
ESPE), Tetris EVO Ceram (Ivoclar Vivadent).
Модифицированные композиционные материалы. Ор-
мокеры – материалы на основе органически модифицирован-
ной керамики, в которых видоизменена органическая матрица.
В их состав входят органические полимеры, стеклокерамика,
полисилоксаны. Структура матрицы образована в результате
поликонденсации неорганически-органической сетки. Готовую
неорганическую силоксановую сеть модифицируют путем
встраивания органических метакрилатных групп. В результате
образуется перекрестно-переплетенная в трехмерном направлении неорганически-органическая сетка матрицы, в нее уложены частицы наполнителя.
Положительными свойствами ормокеров являются прочность и устойчивость к истиранию, высокие эстетические качества, способность полироваться, хорошая цветоустойчивость, биологическая совместимость. Декларированная полимеризационная усадка ормокеров составляет 1,97 %.
Показания к применению – пломбирование кариозных полостей всех классов по Блэку, реставрация фронтальных зубов при дефектах травматического и некариозного происхождения, винирное покрытие измененных в цвете зубов, моделирование культи под коронку, изготовление вкладок, накладок.
Представителями ормокеров являются Admira (VOCO),
Defi nite (Degussa).
Фотоотверждаемый материал, имеющий розовые оттенки,
используется для восстановления формы и цвета маргинальной десны при пломбировании полостей V класса (кариес,
эрозия, клиновидный дефект) с ретенцией десны закрытия
оголенных шеек зубов при наличии пигментаций или гиперестезии, особенно во фронтальной области (Amaris Gingiva
(VOCO)), коррекции высоты коронки зуба.
2.1.4. Адгезив−бонды для эмали и дентина
В целях обеспечения надежной адгезии материала к тканям зуба используются специальные смолы (адгезив-бонды).
Бонд для эмали по своему составу аналогичен полимерной
матрице в композите, а его адгезионное взаимодействие с зу-
55
бом имеет механическую природу, обусловленную особенно-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
стями структуры эмали, склонностью к неравномерному кислотному разрушению микроучастков поверхности. Адгезивбонд «затекает» в микрошероховатости, обеспечивая микроретенцию смол в эмали, и прочно связывается с композитом.
В дентине кроме функции адгезии бонд имеет решающее
значение для устранения влияния вредных для пульпы химических и физических раздражителей, микроорганизмов и их токсинов. Материалы, предложенные для связывания композита с
дентином, выступают как дву- или многофункциональные химические соединения в виде смол, которые взаимодействуют и
с поверхностью дентина, и с мономерами композитов.
Первые адгезивы по своей природе были гидрофобны и
поэтому не реагировали с влажным дентином. Дентинные
бонды следующего поколения содержали гидрофильные субстанции, что придавало связующему веществу амфифильные
свойства. Под действием очистителя происходило освобождение коллагеновых структур, открывались дентинные трубочки. Адгезив проникал в канальцы и межтубулярные пространства, образуя с коллагеном дентина прочное соединение – гибридный слой. Праймер химически связывался с бондом, а
тот, в свою очередь, с первым слоем композита. Общая толщина этих слоев примерно 20–30 мкм.
Адгезивные системы, включающие глютаральдегид с гидроксиметакрилом, глютаральдегид с PEGDMA, действуют
трехкомпонентно: ликвидируют смазанный слой, блокируют
дентинные канальцы осаждающимися кристаллами соли, усиливают химическое соединение композита с дентином. Растворение меж- и околоканальцевого дентина приводит к проникновению мономера смолы в дентин на глубину до 6 мкм.
Представителями этой группы адгезивов являются Solobond
Plus, ALL-Bond 1, Denthesive, Gluma, Mirage Bond, Scotchbond
2, Syntac.
Адгезивные системы, включающие технику одновременного травления эмали и дентина («total etch»), обеспечивают
полное растворение и ликвидацию смазанного слоя с поверхности дентина, а также модификацию его открытого поверхностного слоя. С этой целью используются специальные гели,
включающие в себя кислоты (фосфорную, азотную, лимонную с добавлением хлорида железа и кальция). Препарат накладывается сначала на эмаль, а через 15 с – на дентин еще на
10–20 с. Действие кислот вызывает изменения в поверхност-
56
ном (до 6 мкм) слое дентина. Последующее проникновение
адгезива в декальцинированную зону сопровождается полимеризацией с образованием гибридного слоя, состоящего из
смолы и укрепленного таким образом дентина. Сила адгезии
материалов этой генерации составляет в среднем от 18 до
20 МПa. К ним относятся All-Bond 2, SoloBond М, SolidBond,
Amal-Bond, Art-Bond, Dentastic, Opti-Bond.
Самокондиционирующие (самопротравливающие) адгезивы исключают отдельный этап обработки фосфорной кислотой эмали и дентина, поскольку состоят из кислотосодержащего праймера. Он в состоянии растворять смазанный слой и
способствовать созданию гибридной зоны в области дентина.
Эмаль и дентин становятся более пористыми благодаря растворению гидроксиапатита и других неорганических составляющих. Мономеры адгезива проникают в дентин на глубину
образовавшихся микропространств. Вследствие одновременного процесса протравливания и инфильтрации микропространств бондом при использовании самокондиционирующего адгезива глубина проникновения мономера точно соответствует глубине деминерализации. За счет этого исключается
наличие негибридизированной зоны коллагеновых волокон.
Применение самокондиционирующих адгезивов сокращает
рабочее время. Примерами данных препаратов служат Solist,
Futurabond, Etch & Prime 3.
2.1.5. Материалы для временных пломб, герметических повязок
и лечебных прокладок
В зависимости от назначения выделяют составы для временных пломб (герметических повязок), коронок и базового
слоя. Последний может быть представлен лечебной и (или)
изолирующей прокладкой, а также смолами (лаки или бондсистемы). Их выбор зависит от свойств самих материалов,
морфофункциональных характеристик зуба и показаний к
конкретному методу лечения.
Временные пломбы и повязки. Современные материалы
для временных пломб замешиваются и легко вводятся в полость; сохраняют герметизм на весь период нахождения в
зубе; индифферентны по отношению к окружающим тканям;
позволяют восстанавливать анатомическую форму зуба; достаточно просто извлекаются из полости. Временные пломбы
накладывают непосредственно на очищенные, высушенные
57
стенки и дно либо на лечебную прокладку, заполняя всю по-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лость. Воссоздание анатомических форм зуба, контактного
пункта – обязательно.
Показания к наложению временных пломб – лечение глубокого кариеса (первое посещение) и пульпита биологическим методом, временное пломбирование после заполнения
корневого канала.
Временные пломбы предназначены для непродолжительного
изолирования (от 1–3 дней до 2–3 недель, иногда более длительный срок) сформированной и обработанной кариозной
полости с целью сохранения медикамента, оставленного на
дне, в устье корневого канала или в каналах зубов, в том числе
для контроля результатов лечения корневых каналов зубов.
Кроме того, временные пломбы применяют в случае отсроченного лечения на более длительное время (до 3–6 мес.).
Временное отсроченное пломбирование показано при эндодонтическом лечении зубов с незакончившимся формированием верхушки; кариесе молочных зубов на этапе физиологической смены; кариесе и некариозных поражениях в придесневой области при недостаточно высокой гигиене полости
рта. В последующем пломба полностью удаляется.
В стоматологической практике используются искусственный дентин, виноксол (цинк-сульфатный цемент), представленный в виде порошка, замешиваемого на воде, а также приготовленный на растительном масле (дентин-паста). Они не
отличаются особой прочностью и не создают длительной герметизации, поэтому применяются при кратковременном введении в полость медикаментов. Более эффективны полимерные, а также светополимеризующиеся материалы, которые
обеспечивают хорошую герметизацию кариозной полости,
устойчивы к механическим воздействиям. Представителями
их являются следующие средства.
«Провикол» (Provicol) – цемент, не содержащий эвгенол.
Используется для временных пломб при лечении глубокого
кариеса, пломбировании корневых каналов, временной фиксации коронок, мостовидных протезов и вкладок. Не вызывает
аллергии, обусловленной эвгенолом. Содержит гидроокись
кальция, благодаря чему способствует минерализации тканей
зуба. Производится в виде системы «паста–паста», поэтому
эластичен, легко замешивается и вводится в полость.
«Cепто-Пак» (Septo-Pack) – пластичная самоотвердевающая паста, содержащая в своей массе волокна. В качестве
58
нейтральной основы она может быть использована вместе с
некоторыми лекарственными препаратами.
«Клип» (Clip) – светоотверждаемый материал для временных пломб на основе полиуретано-акрилатного полимера и
диоксида кремния. Вследствие эластичной консистенции легко вводится и выводится из полости зуба. Показания к применению – глубокий кариес, лечение и пломбирование корневых каналов в несколько посещений. «Клип» вносят в полость, моделируют, затем полимеризуют галогеновым светом (20–40 с).
Для временного отсроченного пломбирования чаще всего
используются восстановительные стеклоиономерные цементы (описание свойств и методов см. в п. 2.1.2).
Изолирующие прокладки. Защищают пульпу от попадания токсинов микроорганизмов и других вредных воздействий, предохраняют пломбировочный материал от влияния
на него зубной лимфы, способствуют лучшей адгезии пломбы. Показаны в тех случаях, когда полость имеет существенные размеры, а пломба или вкладка будет нести высокую механическую нагрузку. Изолирующие прокладки нейтрализуют
отрицательное влияние полимеризационной усадки композита: снижают напряжение в тканях зуба, риск образования трещин, гиперестезии и раздражения пульпы. Используются для
покрытия лечебной прокладки либо корневого наполнителя,
что улучшает адгезию пломбировочного материала ко всем
поверхностям кариозной полости. В качестве базового слоя
применяются в закрытой или открытой сэндвич-технике.
Изолирующая прокладка должна соответствовать следующим требованиям: не раздражать пульпу зуба (быть нетоксичной); обладать механической прочностью; не быть проницаемой для кислот и мономеров, выделяющихся при отверждении постоянных пломб; иметь низкую теплопроводность; не
изменять геометрию правильно сформированной полости; не
выходить за ее пределы, поскольку прокладка легко рассасывается под воздействием ротовой жидкости; не изменять цвет
зуба; обладать удовлетворительной адгезией; быть рентгеноконтрастной; иметь коэффициент теплового расширения,
близкий к твердым тканям.
В качестве материалов для изолирующих прокладок распространены фосфатные, поликарбоксилатные, стеклоиономерные цементы. Свойства материалов и техника работы изложены в п. 2.1.1.
59
Лечебные прокладки. Способствуют предохранению
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пульпы от вредных воздействий, в первую очередь токсинов
микроорганизмов, а также стимулируют образование заместительного дентина. Показаны для непрямого покрытия пульпы
при лечении глубокого кариеса, прямого покрытия пульпы
зуба при ее обнажении или использовании метода витальной
ампутации.
Наиболее широкое применение при лечении кариеса и гиперемии пульпы находят препараты на основе гидроокиси
кальция. Материал высокой концентрации кальция гидроксида (до 45 %) накладывается на вскрытую пульпу или в непосредственной близости на дно полости при остром течении
кариеса. Поскольку такой состав способен растворяться в
дентинной жидкости, паста используется под временную
пломбу. При ее замене на постоянную через 12–14 дней прокладка удаляется. Когда дно глубокой полости слабо чувствительно, под постоянную пломбу можно использовать кальцийсодержащие отверждаемые материалы. В их состав входит до
25 % действующего начала. Лечебная паста закрывается изолирующей прокладкой перед наложением постоянной пломбы. Примером кальцийсодержащих препаратов могут служить
«Кальцимол» (Calcimol, VOCO), «КАЛЬЦИМОЛ ЛЦ» (Calcimol
LC, VOCO), «Септокал ЛЦ» (Septocal LC, Septodont),
«Лайф» (Life, Kerr), «Кальцесил ЛЦ» (Calcesil LC, «ВладМиВа»), «Кальцелайт» (Calcelight, «ВладМиВа»), «Лайк» (Lica,
Dentamerica), «Кальцетат» (Calcetat, «ВладМиВа»), «Контрасил»
(Contrasil, Septodont).
«Кальцикур» (Calcicur) – слаборентгеноконтрастная паста
с содержанием 45 % гидроокиси кальция (рH 12,0) на водной основе, способствует формированию вторичного дентина,
оказывает бактерицидное действие. Показания к применению – непрямое покрытие пульпы при лечении глубокого кариеса, прямое покрытие пульпы зуба в случае ее обнажения
или использования метода витальной ампутации, временное
пломбирование корневых каналов зуба.
«Кальцимол» (Calcimol) – лечебная рентгеноконтрастная
паста. Содержит 26 % гидроокиси кальция и представляет собой систему паста–паста (базисная и катализаторная). Применяется как лечебная прокладка для непрямой защиты пульпы
зуба. В течение 10 с смешивают равные количества основной
и катализаторной паст в пропорции 1 : 1 на стекле. Смесь
должна быть однородной по цвету и консистенции. «Кальци-
60
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана