Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
верхушкой, добавочный с заостренной; их размеры соответствуют стандартизации ISO.
1.2.4. Анкерные штифты
Эндодонтическое лечение в большинстве случаев осуществляется в зубах с дефектом коронки, что может быть результатом кариозного поражения, травмы, некариозных процессов. Устойчивость твердых тканей к механическому воздействию после депульпирования существенно снижается.
В связи с этим рекомендуется изготавливать конструкции на
зубах, предварительно укрепленных штифтами, размещаемыми внутри корневого канала.
Штифты, используемые в стоматологии, изготавливаются
в лаборатории либо заводским путем. Их разновидностью являются анкерные системы (от англ. anchor – якорь), основной
конструкционной особенностью которых служат специальные
ретенционные приспособления, обусловливающие фиксацию
этих систем в зубе по типу якоря. Они применяются как на
одно корневых, так и на многокорневых зубах. Анкерные системы подразделяются на активные, пассивные и полуактивные в зависимости от способа фиксации и активности ретенционных приспособлений.
Активные анкеры способны формировать нарезку на стенках канала за счет острых режущих краев начальных отделов
резьбы. При этом диаметр штифта должен превышать диаметр канала на глубину резьбы. Использование штифтов
бóльшего диаметра ведет к фрактуре корня.
Пассивными называются штифты, ретенция которых зависит только от фиксирующего цемента. Полуактивные анкерные системы сочетают в себе свойства активных и пассивных
армирующих конструкций. Резьба на них нанесена только на
ограниченную область корневой поверхности штифта.
Анкерные штифты отличаются конфигурацией корневой
части, в связи с чем они бывают коническими, цилиндрическими и цилиндроконическими. Конические штифты повторяют
анатомическую форму корневого канала и хорошо адаптируются
в нем. Наиболее ретенционные, цилиндрические, штифты
имеют недостаток, связанный с удалением зубной ткани для
размещения анкера в конусообразном канале. Цилиндроконические штифты включают цилиндрическую ножку, сужающуюся
в апикальной области, или состоят из нескольких цилиндров,
31
расположенных ступенчато с уменьшением диаметра в на-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
правлении верхушки корня.
Дизайн анкера предусматривает дополнительные элементы
конструкции. Корневая площадка обеспечивает стабильное
основание для коронковой части штифта и обусловливает
максимальную устойчивость к передаваемым нагрузкам. Отводящий желобок позволяет устранить избыток цемента из
канала. Значительно улучшает фиксацию штифта в канале его
«песочная» поверхность.
Усовершенствованная головка анкерного штифта состоит
из нескольких сегментов, отделяющихся друг от друга. Это
дает возможность использовать необходимую высоту коронковой части. В комплекты анкеров входят pимеры (Пенетрейшен дрил), функция которых – подготовить корневой канал к
фиксации штифта.
Эндоканальные штифты изготавливаются из металлических и неметаллических материалов.
Самыми распространенными сплавами металлических материалов являются титан и нержавеющая сталь. Наиболее антикоррозийные – это стали с добавлением никеля, хрома и молибдена. Титан обладает высокой стойкостью к коррозии за
счет пассивности при контакте с биологическими жидкостями; механической устойчивостью, дважды превышающей
аналогичный показатель нержавеющей стали; хорошей биосовместимостью.
К неметаллическим материалам относятся армированные
эпоксидные пластмассы. Их химическое строение представлено непрерывными однонаправленными углеродными волокнами, равномерно размещенными в эпоксидной матрице. Углеродные штифты применяются у пациентов с аллергией на металлы. Более того, по сравнению с металлическими анкерами,
они реже провоцируют корневые переломы. Фиксируются
углеродные штифты с помощью дентинных адгезивов, цементов или смол.
Стекловолоконные штифты, наполненные композитом, ха-
рактеризуются сочетанием прочности композиционного материала и эластичности армирующих плетеных нитей. Основные физические параметры стекловолоконных и углеродных
штифтов (гибкость, эластичность) сопоставимы с аналогичными характеристиками тканей зуба и композиционных материалов. Поэтому риск перелома корня снижается до минимума. «Гомогенность» системы «пломба – зуб» обеспечивает
32
высокую прочность на изгиб и стабильность. Благодаря оптическим свойствам стекловолокна достигается высокий эстетический эффект применения этих штифтов.
1.2.5. Устройства и приспособления
для повышения качества реставраций
Коффердам (нем. kofferdam), или раббердам (англ. rubber-
dam), – салфетка из латекса, предназначенная для изолирова-
ния одного или нескольких обрабатываемых зубов от остальной полости рта во время лечения. Чаще всего он представляет собой пластину размером 15×15 см, изготовленную из
сока гевеи бразильской (каучукового дерева), выпускается
различной толщины (5 размеров) синей, зеленой, бежевой
расцветок.
Резиновая пленка удерживается на зубах с помощью зажимов-кламмеров, которые закрепляются на зубах специальными щипцами. Коффердам позволяет предупредить проглатывание или аспирацию пациентом мелких инструментов, защищает слизистую оболочку от повреждения жидкостями или
дезинфицирующими средствами при лечении каналов. Он сохраняет рабочее поле сухим и чистым, облегчает работу
врача, обеспечивает хороший обзор и исключает необходимость использования коттоновых валиков. У пациента отсутствуют ощущение пересушенной слизистой оболочки полости
рта и неудобство от пальцев врача. Уменьшается риск рвотного рефлекса.
В клиниках применяется также бескламмерный коффердам. Он отвечает требованиям изолирования рабочего поля
благодаря трехмерной геометрии, соответствующей полости
рта. Для фиксации используются зажимы (металлические и
пластмассовые), клинья, резиновые кольца, отрезки корда.
В зависимости от выполняемого объема работы в латексной пластинке проделывают от одного (при эндодонтическом
лечении зуба) до нескольких (при шинировании) отверстий
с помощью специального устройства (дырокола) с шестью
отверсти ями различного диаметра (1–2 мм).
Для ограничения операционного поля применяют рамки
(металлические или пластиковые). Большинство из них имеют U-образную форму, поэтому нижняя часть находится на
подбородке, а открытая – в области носа. Также бывают рамки квадратной и овальной формы.
33
Различием основных способов наложения коффердама яв-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ляется установка на зуб сначала зажима, а потом латекса или
же фиксация латекса сначала на клампе, а потом на зубе.
Матрицы в восстановительной стоматологии. Инструменты и приспособления для восстановления контактного пункта – это матрицы, матрицедержатели, упругие металлические
кольца, клинья, формирующие светопроводящие насадки, специальные инструменты для работы в придесневой области. Матрицедержатель, предложенный Айвори, выполнен в виде зажима с зубчиками. Он регулируется винтом, используемым с
полукольцевидной металлической матрицей, у которой есть
брюшко и отверстия для фиксации. Матрицедержатель Тоф фль –
Мейера применяется с ленточными металлическими или
целлулоидными полосками, которые фиксируются в зажиме держателя. Следующее поколение матрицедержателей представлено системой, состоящей из пистолета-держателя, одноразовых
катушек для фиксации матрицы и собственно матричных полосок (можно использовать как металлические, так и целлулоидные матрицы).
Секционные матричные системы представляют собой контурированные металлические полоски с заданной кривизной
(курватурой), соответствующей проксимальной области коронковой части зуба. Выпускаются в трех необходимых по
размеру вариантах: для моляров, премоляров и премоляров с
малой высотой коронки. Для их фиксации применяются удерживающие кольца.
Для воссоздания плотных плоскостных контактов предназначен инструмент «Optra Contact». Он может смоделировать
стабилизирующий композитный валик, оформить сферичный
контактный пункт и провести адекватную адаптацию материала придесневой стенке. Вспомогательным инструментом при
работе с «Optra Contact» является металлическая матрица
«Optra Matrix», использующаяся с матрицедержателем Тоффль –
Мейера. Особенность этой матрицы заключается в наличии
окна для моделирования краевого гребня.
Толщина современных секционных матриц из нержавеющей стали составляет всего 30 мк, что требует минимальной
сепарации.
Парапульпарные штифты. Применение парапульпарных
штифтов (пины) показано при реставрировании фронтальных
и жевательных зубов с обширными кариозными полостями,
34
фрактурами коронок в области режущего края или бугров витальных зубов, при восстановлении живых зубов под коронку,
а также в сочетании с внутриканальными штифтами для усиления антиротационных свойств анкеров.
Парапульпарные штифты не применяют в случае истонченного слоя дентина (на рентгенограмме) и повышенной
прозрачности режущего края. Они не используются самостоятельно для ретенции пломб при обширных дефектах депульпированных зубов.
Длина пина подбирается в зависимости от глубины дефекта. Если штифт превышает высоту коронки, пин изгибают
пинцетом или специальным инструментом («Pin Bender»). Количество парапульпарных штифтов определяется размером
дефекта. На молярах пины устанавливают в области отсутствующих бугров, вертикально в проксимальную стенку полости, на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба. Промежуток между штифтами
должен быть не менее 2 мм, а длина его над- и поддесневых
частей – равной. На резцах пины могут вводиться как вертикально, так и горизонтально (параллельно режущему краю).
Парапульпарные штифты устанавливаются вручную или
на малых оборотах микромотора (500–1000 об/мин). Для этого к комплекту пинов прилагаются ручные и машинные мандрелы. После введения штифта на определенную глубину
хвостовик, отделенный от него тонкой перемычкой, обламывается, а мандрел может использоваться повторно с другими
штифтами.
Пины изготавливают из биологически инертного материала (чистого (99,8 %) титана), а потому они безопасны с медицинской точки зрения. Штифты для реставраций фронтальной
группы зубов состоят из двух слоев: внутренний – сплав титана с нанесенной силанизированной адгезивной системой; наружный – опаковая оболочка, идентичная по цвету оттенкам
дентина. Такие штифты не просвечивают через материал, обеспечивая долговременную устойчивую эстетику реставрации.
Материалы для изготовления ленточных конструкций.
По составу различают металл, полиэтилен (Ribbond, Connect,
Construct), керамику (GlasSpan, Cerec, прессованная керамика), стекловолокно (GrandTEK, Fabre-splint, Splint-it, Fibre-Kor,
Vectris, EverStick, TENDER FIBER), высокопрочные нити
(Kevlar, Армрс). Волоконные системы, в свою очередь, бывают наполненные (Fibre-Kor, Splint-it, EverStick, Construct,
35
TENDER FIBER) и ненапол-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ненные (Ribbond, Connect,
Fabre-splint, GlasSpan). Могут
применяться готовые арматурные элементы для изготовления адгезивного мостовидного протеза (АМП): стекловолоконные балки, понтики,
стекловолоконные штифты,
Рис. 1.3. Светоотверждаемая стекловолоконная лента «ГрандТЕК» («VOCO»), импрегнированная смолой, для
использования в стоматологической
адгезивной технике
микрозамки (CBW, bloLINK).
Различают следующие опорные элементы и типы стабилизации: окклюзионно-ораль-
ные, вестибуло-оральные ретейнеры типа «Manhattan Bridge» и «Мериленд»; круговая стабилизация; опорные окклюзионные вкладки или накладки;
укрепление с помощью внедрения волоконных систем в ретенционные пропилы.
Показания для использования ленточной конструкции –
значительное разрушение коронки, нёбное положение или отсутствие одного зуба, патологическая подвижность. Конструкции выполняются в виде облицовок, адгезивных мостовидных
протезов, шинирующих и комбинированных реставраций в условиях клиники или в лаборатории.
Примером светоотверждаемой стекловолоконной ленты,
импрегнированной смолой, для использования в стоматологической адгезивной технике является «ГрандТЕК» (рис. 1.3).
Показаниями к применению служат стабилизация зубов после
ортодонтического или пародонтологического лечения; шинирование подвижных зубов; фиксация фрагмента зуба после
перелома; изготовление временных мостов из композита; временное восстановление после удаления и замещения отсутствующего зуба с использованием пластмассовых заготовок;
вре менное или долговременное закрытие промежутка с применением удаленного естественного зуба; временное восстановление после установки имплантата на период его остеоинтеграции.
1.2.6. Оптические системы
Четкий обзор операционного поля при стоматологическом
воздействии достигается использованием оптических прибо-
36
ров. Диагностика и лечение с участием оптических систем обеспечивают высокое качество обработки полостей и корневых каналов, а также надежное пломбирование.
Оптические системы в стоматологии
можно разделить на монокуляры, бинокулярные лупы, стоматологические микроскопы и интраоральные видеокамеры.
Монокуляры характеризуются 8–12-кратной степенью увеличения (рис. 1.4). У них
малое фокусное расстояние (1–2 мм),
вследствие чего они применяются на эта-
Рис. 1.4. Монокуляр
пе диагностики и оценки результатов лечения. Положительные свойства монокуляров – малая масса и низкая стоимость.
На линзе монокуляра нанесена шкала для измерения размеров
и углов, что позволяет документировать результаты обследования.
Бинокулярные лупы в стоматологии разделяют на три типа:
козырьковая с подвижным монокуляром (fl at-plane); телескопическая с конфигурацией линз системы Галилея; телескопическая с конфигурацией линз системы Кеплера (рис. 1.5).
а – козырьковая диоптрическая (fl at-plane) лупа; б – лупа конструкции Flip-Up, устроенная
по типу телескопа Галилея; в – лупа с конфигурацией линз по системе Кеплера
Рис. 1.5. Бинокулярные лупы:
37
Наиболее простая конструкция у козырьковой бинокуляр-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ной лупы. Недостатки – малое рабочее расстояние (15 см), оптическая и хроматическая аберрации, особенно заметные по
краям линзы при большом увеличении. С другой стороны, эта
система характеризуется малой массой и низкой стоимостью.
Для fl at-plane монокулярных систем оптическая сила обычно
измеряется в диоптриях (дптр): 1 диоптрия означает, что луч
света будет сфокусирован на расстояние 1 м. Линзы с увеличением 2 дптр фокусируются на 50 см, а с увеличением
5 дптр – на 20 см. Фокусное расстояние до 20 см от объекта
вынуждает врача выбирать позу во время диагностики и лечения, при которой он видит лучше, что вызывает напряжение в
опорно-двигательной системе.
Указанные недостатки устраняются в оптической системе
Галилея. Она обеспечивает большее увеличение изображения,
чем получаемое отдельной линзой (в 2,5–3,5 раза), повышая
одновременно глубину резкости и рабочее расстояние. Призматическая оптическая система имеет 5 линз и 2 призмы.
Это дает высокие уровни увеличения (до 6 раз), оптическую
чистоту и более плоское изображение.
Flip-Up бинокулярные линзы фиксируются как на специальном креплении – эластичной ленте вокруг головы, так и на
очках, если стоматолог их использует. При необходимости
линзы опускаются в рабочую позицию, а когда они не нужны,
легко поднимаются вверх.
TTL-линзы (сокращение от термина Through-The-Lens –
сквозь линзы) интегрированы в обычные очки, не поднимаются и не опускаются. При работе следует смотреть сквозь них,
во всех остальных ситуациях – поверх них.
В эндодонтии существует и более сильное увеличение изображения (от 10 до 30 раз), которое обеспечивается операци-
онными микроскопами. В ходе работы врач не должен отводить взгляд от окуляров или выводить руки из операционной
зоны, так как это может привести к потере ориентации по вертикальной амплитуде движений. Операционный микроскоп
имеет несколько степеней увеличения. Большинство манипуляций выполняется при минимальном или среднем увеличении. Максимальное увеличение используется для контроля
правильности действий врача. Необходимо учитывать, что с
ростом увеличения сокращаются освещенность, глубина резкости и обзор операционного поля.
38
Интраоральные видеокамеры позволяют увеличивать изображение до 50 раз. Для освещения объекта в них применяются сверхъяркие светодиоды. Освещение объекта бестеневое,
что является преимуществом по сравнению с налобным осветителем и светильником стоматологической установки. Камера дает возможность получения, сохранения и программной
обработки снимков всего лица, улыбки, зубного ряда или
снимков зубов крупным планом.
Для стоматолога, занимающегося реставрацией, рекомендуемый диапазон увеличения – в 2–3,5 раза, для пародонтолога – в 2–2,5 раза, для эндодонтиста и хирурга – в 2,5–30 раз,
для гигиениста – в 2 раза.
С целью получения качественного дентального снимка
применяется зеркальный цифровой фотоаппарат с макровспышкой (рис. 1.6). В его конструкции присутствует зеркало,
направляющее свет через оптическую систему камеры в видоискатель. При срабатывании затвора зеркало поднимается, а
изображение попадает на матрицу камеры, преобразуется в
цифровой сигнал, обрабатывается процессором и записывается на цифровой носитель информации либо передается сразу
на монитор по проводу или беспроводной технологией Wi-Fi.
Зеркальная фотокамера состоит из
корпуса и объектива. В этом заключается ее главное достоинство – возможность менять объектив в зависимости
от поставленных задач. Объектив –
система линз, проецирующая изображение на светочувствительный элемент и матрицу цифровой камеры. Поворотом специальных колец в ручном
режиме или автоматически изменяется
расстояние между линзами объектива,
за счет этого происходит наведение на
резкость или фокусировка. Для проведения дентальной макросъемки необходим макрообъектив, позволяющий
снимать без дополнительных приспособлений в масштабе 1 : 1.
Рис. 1.6. Зеркальный цифровой фотоаппарат, оснащенный макрообъективом
и кольцевой вспышкой
39
Глава 2. СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
И МЕТОДЫ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ
2.1. Характеристики современных
пломбировочных материалов
Требования к идеальному пломбировочному материалу,
сформулированные В.Д. Миллером еще в конце XIX в., отражают
следующие характеристики: химическая стойкость; механическая прочность; устойчивость к истиранию; хорошая адгезия
к тканям зуба; отсутствие усадки, стабильность формы и объема; минимальная чувствительность к влаге в процессе пломбирования и отверждения; безвредность для тканей полости
рта и всего организма; соответствие внешнему виду естественных зубов; низкая теплопроводность; аналогичный тканям зуба коэффициент температурного расширения; пластичность и удобство в работе; рентгеноконтрастность.
Использование фотокомпозитов позволяет решить большинство проблем восстановительной стоматологии, однако до
настоящего времени не существует идеального материала, который отвечал бы всем предъявляемым требованиям. Поэтому при реставрировании зуба необходимы различные составы
с учетом характера и глубины поражения, топографии дефекта, особенностей течения патологического процесса у конкретного пациента.
В современной стоматологии выделяют следующие группы пломбировочных материалов:
• для повязок и временных пломб;
• лечебных и изолирующих прокладок;
• постоянных пломб;
• фиксации конструкций;
• заполнения корневых каналов (силеры);
• герметизации фиссур (силанты).
В зависимости от консистенции реставрационные мате-
риалы делятся на твердеющие (цементы, металлические
пломбировочные материалы, композиционные материалы,
компомеры) и первичнотвердые (вкладки, ламинаты, ретенционные устройства (парапульпарные и внутрипульпарные
штифты)).
40
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана