Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эстетические свойства зуба, включающие цвет, блеск, опалесценцию, флуоресценцию, «живой» вид, проявляются благодаря оптическим законам. Ткани зуба способны отражать,
пропускать, рассеивать свет, что и придает особые визуальные черты.
Коэффициент диффузионного отражения эмали колеблется от 20 до 42 %, характеризуя высокую яркость и блеск.
Эмаль обладает способностью отражать весь спектр цветов.
Известно, что полное отражение света свойственно белой поверхности. Поэтому превалирующий оттенок эмали – белый.
«Молодая» эмаль отражает больше сине-голубых волн, чем
«зрелая». Диффузное отражение света от поверхности эмали
зубов в любой возрастной группе выше, чем у дентина. Отражающие свойства эмали не только объясняют ее цвет, блеск, но
и характеризуют текстуру – небольшие отличия цвета и яркости поверхности, позволяющие определить род материала.
Особенности строения эмали придают ей способность
рассеивать лучи – отражать свет в различных направлениях:
рассеивание света тем меньше, чем меньше размеры частиц
структуры. Для эмали незрелых зубов свойственны сравнительно высокие показатели рассеивания света. Внешнее рассеивание света, усиливающее белизну, связано с микрорельефом поверхности (регулярная волнистость эмали, образуемая перикимами) и органическими покровами зуба (пелликула и налет).
Матовость (снижение блеска) также является результатом
рассеивания света шероховатой поверхностью эмали. Внутреннее рассеивание света эмалью придает зубу свойство опалесценции – внутренних переливов света и цвета. Данные
свойства можно рассмотреть на примере драгоценных камней.
Например, опал обыкновенный бывает молочным, восковым, полупрозрачным. Это напоминает оптические характеристики
эмали. Прихотливое мерцание опала объясняется его строением: глобулы кремнезема размерами 1500–4000 нм – плотноупакованные сферолиты. Промежутки между ними заполнены
мелкими частицами и водой. Проникающий в камень свет
рассеивается, отражаясь поверхностью пор, и цвет камня
«играет». Голубые оттенки зуба также можно объяснить рассеивающими способностями эмали: преимущественным преломлением и отражением коротких волн.
Кроме способности диффузного отражения и рассеивания
света эмаль характеризуется качеством частично пропускать
121
световые лучи. Явление трансмиссии обеспечивается высо-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ким содержанием минеральных компонентов, представленных плотно упакованными кристаллическими структурами в
эмалевых призмах. В результате лучи света, легко проникая
через эмаль, придают ей прозрачность, а отражаясь от поверхности, – своеобразный блеск.
Способность эмали частично пропускать, а частично рассеивать лучи света называется светопроводимостью. Существенное влияние на это свойство оказывает толщина слоя
эмали. Коэффициент диффузного пропускания света (Т, %)
слоем эмали толщиной 1 мм колеблется от 3 до 18. При этом
больше света пропускает незрелая эмаль, чем зрелая. Коэффициент Т составляет 10–18 % для эмали молодого зуба и
3–10 % для эмали минерализованного зуба.
Присущая эмали светопроницаемость позволяет лучам, избирательно отражающимся от пигментов дентина и ЭДС, проходить через нее и восприниматься глазом как цвет зуба.
На отдельных участках коронки эмаль не имеет подлежащего дентина, поэтому выглядит прозрачной (например, у режущего края и на контактных поверхностях). В клинической
практике такое свойство характеризует определенный тип
прозрачности эмали (рис. 3.18).
1 – зубы с прозрачным слоем эмали по всей поверхности; 2 – зубы с прозрачным слоем
эмали в области режущего края; 3 – зубы с прозрачным слоем эмали в области режущего
Рис. 3.18. Типы прозрачности эмали:
края и проксимальной стенки
Оптические характеристики дентина. Основные оптические свойства дентина также можно охарактеризовать показателями отражения, рассеивания и пропускания света.
122
У дентина меньшая способность к отражению лучей, чем
у эмали, вследствие меньшей однородности его структуры.
Коэффициент диффузного отражения R «молодого» дентина
составляет 20–35 %, для коротких волн этот показатель достигает 20–22 %, а для длинных (оранжево-красных) – 30–36 %.
Цвет дентина формируется благодаря наличию пигментов,
обладающих способностью избирательного отражения лучей
с определенной длиной волны. Так, визуально определяются
цвета преимущественно желтых оттенков.
Опаковость (непрозрачность) дентина зависит от рассеивания им света и низкой светопроводимости. Самый высокий
показатель рассеянного излучения регистрируется от ЭДС.
Интенсивность потока для ЭДС составляет 0,85, дентина –
0,7–0,8, эмали – 0,2–0,5. Сравнительно высокое количе ство
органических веществ и воды в дентине (18 % – органики
и 10–12 % – ликвора) определяет выраженную неоднородность структуры, объясняя низкую светопроводимость и непрозрачность.
«Пальцеобразные» выступы дентина (мамелоны), формирующиеся в процессе развития зуба, обусловливают характерный вид области режущего края коронки (см. рис. 3.10). Их
цвет иногда отличается от основного цвета зуба. Мамелоны
бывают окаймлены молочно-голубой эмалью.
Роль пульпы в формировании цвета зуба. Оптические
свойства зуба связаны также и с особенностями строения и
функционирования пульпы. Интенсивный красный цвет живой ткани играет важную роль в эстетике натурального зуба,
особенно у молодых людей. Научные исследования позволили
зарегистрировать лучи красного цвета, исходящие от пульпы
и пропускаемые эмалью и дентином. Небольшие изменения
интенсивности красных лучей регистрировались в связи с систолой и диастолой. Более значительные изменения цвета
имели место при нагревании и охлаждении зубов.
Некроз или удаление пульпы приводит к появлению «неживого» вида, поскольку исключает волны розовой части
спектра отражения и пропускания света тканями зуба.
Цветовые характеристики и возрастные изменения
цвета зуба. Сочетание свойств эмали, дентина и пульпы ха-
рактеризует оптические параметры зуба в целом. В частности,
коэффициент диффузного отражения света от его поверхности колеблется от 12 до 28 %. Показатель молодых зубов на
123
6–10 % выше, чем зрелых. Снижение с возрастом диффузного
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
отражения объясняется изменениями состава и структуры
твердых тканей зуба. Включение пигментов, по-разному взаимодействующих со светом разной длины волн, повышает его
избирательное отражение. Поэтому лучи различного цвета
суммируются, формируя цвет зуба.
Способность интактных зубов рассеивать лучи значительно снижается с возрастом: интенсивность рассеянного излучения составляет 0,8 для молодого и 0,4 для зрелого зуба.
Светопропускающая способность зуба зависит от длины волны проходящего света. В спектре пропускания пучка света зубом присутствуют лучи всех длин волн. Минерализованные и
пигментированные ткани пропускают меньше «голубых»
волн.
Особенности строения твердых тканей обусловливают явление флуоресценции зуба – вид люминесценции, когда после
отключения возбудителя люминесцентное излучение прекра-
–8
щается за одну стомиллионную долю секунды (10
с). Облучение зубов человека ультрафиолетовым светом, невидимым
для глаза, возбуждает люминофоры, которые испускают лучи
в видимой части спектра. В ультрафиолетовом свете зубы светятся слабым бело-голубым оттенком. С возрастом цвет флуоресцирующего излучения зуба визуально не изменяется, однако снижается интенсивность свечения. Длина волны испускаемых лучей – 450 нм.
Для описания оптических свойств зуба используют классические термины, применяемые в физике: тон, светлота, насыщенность. Воспринимаемые визуально тона, или оттенки,
можно охарактеризовать как белые, желтые, серые, голубые,
коричневые. По светлоте тона различаются следующим образом: желтые варьируют; серый и голубой бывают светлыми;
коричневые – очень светлыми. Градации по насыщенности:
желтые тона варьируют; для серых и голубых характерна низкая насыщенность; для коричневых – очень низкая.
Максимальное отражение всех цветных лучей поверхностью эмали обусловливает белый цвет. Кроме того, обладая
склонностью к внутреннему рассеиванию света, эмаль придает голубые оттенки цветовой гамме и свойство опалесценции.
Благодаря светопроницаемости эмали можно оценить цвет
дентина. Это свойство зависит от толщины эмалевого слоя.
Область режущего края не имеет дентина, поэтому кажется
124
прозрачнее. Срединная часть зуба чаще содержит основную
массу желтоватого дентина, который и определяет цвет зуба в
целом. Однако этот оттенок может отличаться преобладанием
не только желтого, но и оранжевого, голубого и серого тонов.
В пришеечном участке зуба слой эмали тоньше, поэтому оттенок лежащего под ней дентина воспринимается как более насыщенный. Вследствие свойства эмали частично пропускать,
а частично рассеивать свет к цвету зуба примешивается видимость объема. Опаковость придает глубину восприятия.
Особенности строения дентина обусловливают явление
флуоресценции: слабое бело-голубое свечение в ультрафиолетовых лучах.
С возрастом цвет зуба меняется, однако оттенок может
оставаться прежним, увеличивается его насыщенность, снижается светлота. Возрастные характеристики оптических
свойств зуба можно представить следующим образом. «Молодой» зуб своей поверхностью отражает больше света, чем зрелый, обладая при этом высокой рассеивающей способностью.
Его дентин содержит меньше пигментов. В результате чего в
спектре отражения превалирует белый цвет, а поверхность
эмали отличается относительно низким уровнем блеска.
Для зубов старших возрастных периодов характерно
уменьшение количества зубной жидкости и органического
компонента эмали, а также промежутков между кристаллическими структурами, что приводит к повышению однородности эмали. В итоге ослабляется эффект рассеивания света, а
соответственно снижается голубизна и опалесценция эмали.
Относительно гладкая поверхность обладает слабыми рассеивающими свойствами, отсюда возникают повышение блеска,
уменьшение белизны и «матовости» зуба. С другой стороны, в
процессе жизнедеятельности на эмали образуются царапины
и трещины, которые вызывают преломление лучей, выявляющее эти структуры.
Физиологическое стирание зубов приводит к изменению
цвета. Обнажившийся слой дентина придает темный, желтоватый, коричневатый оттенки режущему краю. Если стирается преимущественно нёбная поверхность, то истонченная
эмаль в данной области выглядит прозрачной.
Причиной возрастного потемнения может стать истончение
эмали на вестибулярной поверхности от воздействия жесткой
пищи, зубной щетки, пасты. Реактивные среды полости рта,
особенно кислоты, также способствуют убыли эмали. Начинает
125
просвечиваться дентин, имеющий желтоватый, по сравнению с
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
эмалью, оттенок. В результате функциональной нагрузки происходит образование заместительного дентина. Параллельно
просветы дентинных трубочек закрываются минеральными
компонентами, образуя склерозированный дентин. Цвет склерозированного и вторичного дентина желто-коричневый или
прозрачно-серый. Поэтому зубы становятся коричневыми либо
серыми. Потемнение усиливают пигменты, легко проникающие в обнаженный дентин. Пигментация эмали и дентина,
особенно выраженная при воздействии никотина, может развиваться как результат проникновения в прижизненные трещины зуба красителей. Степень интенсивности, глубина и
площадь окрашивания при этом варьируют в широких пределах, что связано с многообразием локализации, формы, распространенности, степени повреждения твердых тканей.
3.3. Строение пародонта
Пародонт – сложный комплекс тканей, окружающих корень зуба, связанных между собой анатомически и функционально. С морфологической точки зрения пародонт состоит из
десны, зубодесневого соединения, периодонтальной связки,
цемента корня, компактной и губчатой альвеолярной костей.
Десна покрывает альвеолярный отросток верхней и ниж-
ней челюстей. Анатомически различают прикрепленную альвеолярную и свободную маргинальную части, а также межзубные сосочки. Гистологически десна состоит из плоского
эпителия, собственно слизистой и подслизистого слоя.
Ороговевающий эпителий покрывает слизистую оболочку
десны в местах повышенной механической, термической и
химической нагрузки при приеме пищи: альвеолярную десну,
верхушки межзубных сосочков. Неороговевающим эпителием
выстланы маргинальная десна, десневой желобок.
Эпителий соединяется с собственным слоем слизистой
оболочки посредством базальной мембраны. Она состоит из
нескольких слоев гликопротеинов, протеогликанов и коллагеновых волокон. Этот слой образует многочисленные выступы
(эпителиальные сосочки), которые внедряются в эпителий,
создают прочность в соединении слоев и обеспечивают обмен
веществ в ткани.
126
Слой, лежащий на базальной мембране, называется базальным или ростковым (рис. 3.19). Он представляет собой ряд плотно
прилежащих друг к другу
кубической или цилиндрической формы клеток с выраженной протоплазмой и
ядром. Клетки базального
слоя непрерывно претерпевают митозы, обеспечивая
регенерацию слизистой
Рис. 3.19. Морфология десны:
1 – сосочковый слой эпителия; 2 – соедини-
тельная ткань
оболочки.
Над базальным располагается шиповатый слой, клетки которого характеризуются крупным размером, имеют полигональную форму с многочисленными отростками, напоминающими
шипы, что способствует их соединению между собой. Над шиповатым слоем находятся клетки плоской формы (поверхностный слой), содержащие мелкие гранулы кератогиалина и гликоген. На участках ороговевающего эпителия присутствует зернистый слой. Его клетки содержат зерна кератогиалина и пластинчатые гранулы с ферментами и липидами.
В верхнем слое ороговевающего эпителия клетки плоские,
безъядерные, протоплазма заполнена белковым веществом кератином. Компактность слоя клеток на поверхности эпителия
уменьшается, происходит слущивание роговых пластинок и
их постоянное обновление.
Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из
сосочкового, сетчатого и подслизистого слоев, которые без
резкой границы переходят друг в друга. Сосочковый слой богат кровеносными сосудами, в результате чего реагирует на
все виды воспаления. Сетчатый слой содержит лимфатические сосуды, нервные сплетения.
В подслизистом слое преобладают волокнистая соедини-
тельная ткань и жировые клетки. Данный слой придает слизистой оболочке подвижность, рыхлость и эластичность (рыхлая слизистая оболочка). При его отсутствии слизистая оболочка плотная, неподвижная, срастается с надкостницей
(плотная слизистая оболочка прикрепленной десны).
Зубодесневое соединение – это место прикрепления соединительного эпителия к эмали зуба. Соединительный эпителий
127
состоит из нескольких слоев продолговатых клеток, локализо-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ванных параллельно поверхности зуба. Некоторые специалисты
придерживаются теории физико-химической связи эпителия с
эмалью за счет адгезивных свойств макромолекул десневой
жидкости и клеток эпителия. Другие считают, что прикрепление имеет фибриллярную природу за счет тонофибрилл. Клетки соединительного эпителия посредством гемидесмосом связаны с кристаллами апатита через слой органического материала. Характерная особенность клеток эпителия прикрепления –
их значительно более быстрое обновление, по сравнению с
клетками десневого эпителия (каждые 4–8 дней).
Прочность прикрепления эпителия к зубу усиливается связочным аппаратом десны, который образован пучками коллагеновых волокон. Основные группы волокон:
• зубодесневые – начинаются в надальвеолярной части
дентина, проходят через цемент корня и веерообразно вплетаются в десну;
• зубопериостальные – вплетаются в цемент корня под зу-
бодесневыми, а затем, огибая вершину альвеолярного отростка, заканчиваются в периосте со стороны прикрепленной
десны;
• зубогребешковые – идут от цемента косо вниз и прикре-
пляются к альвеолярному гребню;
• циркулярные – огибают кольцом шейку зуба в свободной
десне;
• межзубные – проходят над межальвеолярной перегород-
кой, связывая соседние зубы (данная группа волокон принимает участие в распределении жевательной нагрузки при смыкании зубов).
Десневая борозда – пространство между внутренней по-
верхностью интактной маргинальной десны и поверхностью
зуба (рис. 3.20). Ее глубина определяется при зондировании и составляет
от 0,5 до 1–2 мм. Десневая борозда выстлана
очень тонким слоем неороговевающего эпителия
со свойствами полупроницаемой мембраны. Со-
Рис. 3.20. Дно десневой борозды:
1 – дентин; 2 – альвеолярная кость
сочковый слой собственно слизистой в данной об-
128
ласти практически не выражен, а мелкие
кровеносные сосуды размещены близко к
эпи телиальному слою в виде плоских
сплетений. Такое строение обусловливает
способность капилляров к повышенной
проницаемости и образованию десневой
жидкости, которая по составу близка к сыворотке крови (содержит ферменты, микроэлементы, белковые фракции).
Периодонтальная связка – это соеди-
нительная ткань, заполняющая периодонтальную щель (пространство между цементом корня и компактной пластинкой
альвеолы). Ширина периодонтальной
щели на протяжении корня не одинакова
(0,15–0,35 мм). Наибольшее сужение нахо-
Рис. 3.21. Периодон-
тальная связка:
1 – альвеолярная кость;
2 – периодонт; 3 – зуб
дится на уровне середины корня. С возрастом при здоровом
периодонте величина щели уменьшается (рис. 3.21).
Периодонтальная щель заполнена большим количеством
коллагеновых волокон, которые образуют пучки, скрученные
в виде спирали. В зависимости от направления и расположения пучки волокон связочного аппарата подразделяются на
горизонтальные, косые, верхушечные и межкорневые. Горизонтальные волокна идут перпендикулярно продольной оси
зуба ниже шейки от корня к краю альвеолы. Косые, самые
мощные, проходят под углом 45° к оси зуба, начинаясь у корня и вплетаясь выше в области альвеолярной кости. Верхушечные волокна расходятся радиально от верхушки корня ко
дну альвеолы. У многокорневых зубов есть межкорневые волокна, которые отходят в области фуркации и вплетаются в
верхушку межкорневой перегородки. Циркулярные и межзубные пучки волокон локализованы в связочном аппарате зубодесневого соединения. Между пучками волокон находятся
межклеточное вещество, клеточные элементы, кровеносные
сосуды и нервы.
В клеточном составе преобладают фибробласты, продуцирующие основное вещество и коллагеновые волокна; присутствуют также гистиоциты, тучные (лаброциты) и плазматические клетки, которые играют защитную функцию, выделяя
медиаторы воспаления или осуществляя фагоцитоз. Гистиоциты преобразуются в макрофаги, а плазмоциты – в микрофаги. Изредка встречаются эпителиальные и недифференциро-
129
ванные периваскулярные мезенхимальные клетки. Скопление
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
эпителиальных элементов называется клетками Малассе. По-
следние под влиянием токсинов бактерий или других раздражений могут стать источниками гранулем, кист и эпителиальных тяжей.
Цемент корня – минерализованная ткань мезодермально-
го происхождения; покрывает корень зуба от границы эмали
до верхушки слоем 20–30 мкм и непосредственно прилежит к
дентину. Граница цемента дентина корня не совпадает с анатомическим апикальным отверстием. Она находится внутри
корневого канала на глубине 0,5–2 мм от рентгенологически
определяемой верхушки корня.
Цемент не содержит кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний. Различают первичный (бесклеточный) и вторичный (клеточный) цемент, который располагает-
ся преимущественно в верхушечной трети корня и на межкорневой поверхности многокорневых зубов. Вторичный цемент,
кроме основного вещества, включает цементоциты и фибробласты, обеспечивающие репаративную (пластическую) функцию ткани.
Основное вещество цемента образовано коллагеновыми
фибриллами и склеивающим матриксом, содержащим карбогидрат протеиновый комплекс. У коллагеновых волокон цемента различное происхождение: одни вырабатываются в цементе, другие вплетаются из периодонтальной связки (шарпеевое волокно). На 40–50 % цемент состоит из неорганического вещества, представленного гидроксиапатитом. Толщина
цемента в 4–10 раз больше на верхушке корня, чем в области
шейки зуба. Вторичный цемент откладывается на поверхности первичного параллельными пластинками, линии между
слоями цемента – это ламеллы.
На корне зуба может обнаружиться гиперцементоз – утолщение цемента. Существует равномерное утолщение, охватывающее в большей степени верхушечную треть корня одного
или всех зубов, либо отграниченное разрастание («цементные
шипы»). Усиленное отложение цемента наблюдается у зубов
без антагонистов, в очаге воспаления, при повышенной тяге
ортодонтическими аппаратами или частично разрушенной периодонтальной связке. Гиперцементоз может быть наследственным или проявляться в результате заболевания (например, болезни Педжета). Цементикл – ограниченная масса це-
130
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана