Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ренного риска составляют пожилые люди с наличием факторов риска гипертонической болезни (ГБ) и ишемической
болезни сердца (ИБС). К группе высокого риска относятся пожилые люди с ИБС, типичной клиникой стенокардии, перенесшие инфаркт миокарда (более полугода назад), нарушение
мозгового кровообращения, страдающие ГБ. Принадлежность
к наиболее высокой группе риска определяется наличием недавнего инфаркта миокарда (не более 6 мес.), тяжелой стенокардии, прогрессирующей сердечной недостаточности.
Сердечно-сосудистые заболевания. Необходимо снизить
психоэмоциональное напряжение, целесообразна седативная
премедикация (седуксен 10,0–20,0 мг орально, внутримышечно или внутривенно). Предпочтительно использовать анестетики с малой концентрацией вазоконстрикторов (1 : 200 000),
а лучше без него (мепивакаин). Пациентам со стенокардией за
5 мин до анестезии рекомендован прием нитроглицерина
0,3 г под язык. Располагать пациента в кресле нужно в положении сидя.
Артериальная гипертензия. Допустимо использование
анестетиков с низким содержанием вазоконстрикторов и без
сосудосуживающих добавок. Резко увеличивается медицинский риск при случайном внутрисосудистом введении препарата, что обусловливает обязательное проведение аспирационной пробы и медленное (1,0 мл/мин) введение раствора
местного анестетика. Целесообразна премедикация препаратами бензодиазепинового ряда (седуксен, реланиум).
Ревматизм. Хирургические, эндодонтические и пародонтологические манипуляции лучше проводить на фоне антибактериальной бициллино-аспириновой профилактики. Больные ревматизмом, получающие осенне-весенний курс противорецидивной терапии, должны совмещать его с плановой
стоматологической санацией. В экстренных случаях перед лечением, особенно хирургическим, необходимо назначить ампициллин по 0,5 г 4 раза в день и направить пациента к ревматологу для дальнейшего лечения.
Сахарный диабет. Вазоконстрикторы применяются в минимальных дозах. Пациентам, у которых заболевание успешно лечится инсулином, вмешательство под местной анестезией лучше всего проводить в промежутке между 1,5 и 3 ч после нормального завтрака и введения антидиабетического препарата.
81
Беременность. В первом триместре следует избегать приме-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нения любых лекарственных препаратов и использовать их
только в крайних случаях, когда присутствует серьезная угроза
здоровью или жизни женщины. Наименее опасным в отношении риска развития осложнений после стоматологического лечения является второй триместр беременности (с 15-й по 26-ю
неделю). При необходимости обезболивания нужно назначить
минимальные дозы анестетиков с соблюдением мер предосторожности (психологический комфорт, аспирационная проба,
медленное введение). Артикаин – это одновременно наиболее
эффективный и наименее токсичный анестетик. У беременных
введение адреналина в больших дозах может спровоцировать
выкидыш, поэтому использовать его необходимо в минимальных количествах. Допустимо применение анестетиков артикаинового ряда с адреналином в разведении 1 : 200 000 (Ultracain
DS, Ubistesin, Septanest), однако более предпочтительны препараты, не содержащие адреналин: Ultra cain D (Articain 4 %),
Scandonest (Mepivacain 3 %), Mepivastesin (Mepivacain 3 %),
Septanest SVC (Articain 4 %). Нельзя использовать анестетики с
синтетическими вазоконстрикторами, поскольку они активизируют сократительную деятельность мускулатуры матки.
2.5. Медикаментозные средства
в терапевтической стоматологии
Общее лечение представлено следующим образом.
Этиотропное лечение включает устранение причины, вызывающей данное заболевание. В соответствии с этим используются медикаментозные средства, устраняющие или подавляющие возбудителя заболевания:
• антибактериальные препараты при инфекционных болез-
нях (антисептики, антибиотики, сульфаниламиды, средства
нитрофуранового ряда);
• противогрибковые средства при микозах;
• противовирусные средства, если болезнь развивается в
результате внедрения в организм вирусного фактора (бонафтон, ацикловир, интерферон);
• устранение выявленного аллергогенного фактора, а так-
же противоаллергическое лечение (стероидные гормоны, димедрол, супрастин, диазолин, фенкарол).
82
Патогенетическое лечение направлено на коррекцию на-
рушенных механизмов гомеостаза:
• противовоспалительная терапия, в том числе противо-
отечные, противозастойные препараты (кортикостероидные
гормоны); салицилаты; препараты растительного происхождения (настои, отвары трав);
• средства, повышающие общую резистентность организ-
ма (витамины А, С, Е, поливитамины «Квадевит», «Гендевит»,
«Ундевит» и др.); биостимуляторы; адаптогены (экстракт
элеутерококка);
• гипосенсибилизирующие средства – гормоны, антигиста-
минные препараты (димедрол, дипразин, тавегил, фенкарол);
• препараты крови (компоненты крови, кровезаменители);
• средства, улучшающие обмен веществ (витамины, гормо-
ны, ферменты, микроэлементы и т.д.);
• препараты, нормализирующие деятельность внутренних
органов и систем (сердечные средства, желудочные, желчегонные, мочегонные и пр.);
• сосудистые средства, снижающие проницаемость сосуди-
стой стенки, повышающие или снижающие сосудистый тонус;
• нейротропные препараты (нормализующие процессы тор-
можения и возбуждения, тонизирующие и успокаивающие).
Симптоматическое лечение отвечает за устранение субъективных и внешних признаков болезни. Оно в значительной
степени перекликается или совпадает с патогенетическим:
• обезболивающие средства (наркотические и ненаркоти-
ческие);
• жаропонижающие (салицилаты);
• противоотечные (кортикостероиды);
• кровоостанавливающие (витамин С, викасол, препараты
крови);
• усиливающие слюноотделение (натрия или калия йодид).
Общее лечение в полном объеме назначает врач соответствующей специальности. Стоматолог, как правило, рекомендует общеукрепляющие средства (витаминные препараты,
адаптогены).
Одним из эффективных методов физиотерапии является
низкоинтенсивное лазерное излучение. Показания – пародонтит, герпес губ и герпетический стоматит, синдром Мелькерссона – Розенталя, хронический рецидивирующий афтозный
стоматит, десквамативный глоссит, травматические повреждения, многоформная эритема.
83
При местной терапии поражений слизистой оболочки ле-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
карственные формы, дозировки и способы применения препаратов адаптированы к локальному воздействию.
В этиотропном лечении на первом месте стоят антибактериальные препараты, не только воздействующие на причину
заболевания, но и предупреждающие осложнения в виде вторичного инфицирования:
• антисептические средства различного механизма дей-
ствия (2–3%-й раствор перекиси водорода, 0,01–0,1%-й раствор перманганата калия, 0,05 %-й раствор хлоргексидина биглюконата, хлорофиллипт, йодинол);
• антибиотики в виде полосканий, аппликаций либо парен-
терально (тетрациклиновая мазь, эмульсия синтомицина,
2 %-й раствор грамицидина, микроцид, левовинизоль – аэрозоль, 0,1 %-я мазь гентамицина сульфата, линкомицин – парентерально);
• сульфаниламиды (стрептоцид – в виде присыпки, инга-
липт – аэрозоль);
• препараты нитрофуранового ряда (0,02 %-й водный рас-
твор или 0,2 %-я мазь фурацилина);
• противогрибковые средства для лечения кандидозов (по-
лиеновые антибиотики (4 %-я нистатиновая мазь, 5 %-я левориновая мазь), декамин (0,5–1,0%-я мазь, карамель – под
язык), клотримазол (1 %-й раствор, 1 %-й крем));
• антивирусные препараты лечения вирусных заболеваний
(оксолиновая, теброфеновая, флореналевая, бонафтоновая
мази, ацикловир, 1 %-й водный метиленовый синий раствор);
• устранение раздражающих факторов, рациональная гиги-
ена и санация полости рта.
Патогенетическое лечение:
• противовоспалительные средства – нестероидные (мефе-
наминат натрия в виде мази, ромазулон, 10 %-я метилурациловая мазь, этоний), стероидные (0,5–2,5 %-я гидрокортизоновая
мазь, 0,5 %-я преднизолоновая мазь, лоринден, дермозолон);
оказывают противоотечное действие;
• эпителизирующие (масляные растворы витаминов А, Е,
масло шиповника, каротолин, аевит, метилурацил, солкосерил,
винилин);
• укрепление сосудистой стенки и снижение проницаемо-
сти (галаскорбин, ионы кальция);
84
• средства широкого спектра действия (этоний, димексид,
пародиум, элюдрил, солкосерил).
Симптоматическое лечение:
• обезболивающие средства (парентерально, в виде ин-
фильтрационной или проводниковой анестезии, аппликационно в виде растворов, мазей, аэрозолей: 5 %-я анестезиновая,
1 %-я пирамекаиновая мази, этоний, фармаэтил);
• кровоостанавливающие препараты (губка гемостатиче-
ская, биопластик, гемоколлаген, гемофибрин);
• протеолитические ферменты способствуют отделению
налетов (трипсин, химотрипсин, химопсин, папаин).
Глава 3. ГИСТОЛОГИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ
И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА
3.1. Клиническая возрастная гистология зуба
При выборе оптимальных средств, методов диагностики,
лечения и профилактики заболеваний необходимы знания
«нормы», т.е. физиологического состояния органов и систем
организма. Изучение удаленных зубов, их шлифов, сколов,
срезов позволяет впоследствии скопировать естественные
формы, размеры, пропорции этих зубов.
3.1.1. Состав и структура эмали
Вся поверхность коронки зуба покрыта эмалью. Ее толщина колеблется от 0,01 мм в пришеечной области до 1,5 мм и
более на окклюзионных участках. В складках и бороздках жевательной поверхности толщина эмали составляет 0,5–0,6 мм.
Эмаль постоянных зубов содержит неорганических элементов –
95–97 %; органических веществ – 0,5–2 %; воды – до 3 %. Рассчитанные теоретически (на основе удельного веса компонентов) и определенные методом микрорадиографического исследования объемные соотношения компонентов следующие:
86–87 % – минеральные вещества; 2 % − органические вещества;
6–12 % – вода. Химический состав и соотношение элементов
в эмали зависит прежде всего от степени зрелости зуба, а
также от геофизических и других условий проживания человека. В сухой эмали постоянных зубов кальций занимает око-
85
ло 35 %, а фосфор − 17 %. Величины кальция и фосфора, рас-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
считанные по массе золы, колеблются около 39% и 18–19 %
соответственно. Кроме того, в эмали содержится около 20 микроэлементов, которые могут находиться в межкристаллических пространствах либо в соединении с органическими веществами. Более 1,0 мг/кг сухой массы занимают фтор, сера,
цинк, олово; 0,1–1,0 мг/кг − кальций, марганец, селен, бром,
рутений, никель, магний, кадмий; менее 0,1 мг/кг – титан,
цезий, ванадий, висмут.
Кристаллические структуры. Основные минеральные
компоненты эмали − кальций и фосфор − содержатся в виде
кристаллических апатитоподобных структур, 90 % из которых − частично замещенные гидроксиапатиты. Свойства последних в значительной степени зависят от OH-группы, образующей так называемую связанную воду. Общая формула
кристалла выглядит следующим образом: Ca
(PO4)62OH. Ос-
10
новные структуры относятся к гексагональной системе кристаллов. Один кристалл образован примерно 1000 субъединицами. Единичные клетки имеют три оси: a = b = 9,4 нм (располагаются под углом 120°), перпендикулярно оси а идет ось c
размером 6,9 нм. Длинная ось кристалла соответствует оси с
единичной клетки (субъединицы). В чистом синтетическом
кристалле молярное соотношение кальция и фосфора составляет 1,67, а массовое – 2,15. В эмали зуба их коэффициент может колебаться от 1,67 до 2,17. Это зависит от абсорбции фосфатов на поверхности кристалла.
Поляризованные соединения фосфора создают сильное отрицательное поле на поверхности кристалла. Вокруг присутствует гидратный слой толщиной 1 нм, ионы которого нейтрализуют заряд кристалла. Снаружи от упорядоченного гидратного слоя располагается диффузно ориентированная оболочка. В результате образуется «двойной слой Гельмгольца».
Дефекты в кристаллической решетке обусловливают перемещение ионов и реакции замещения в кристаллах.
Молодые кристаллы апатитов эмали представлены чаще
всего в форме ленты толщиной 15 нм, зрелые – в среднем
имеют размеры 160 нм в длину и 20 нм в ширину. В эмали
объем кристалла значительно больше, чем в дентине. Кристаллы крупнее на поверхности эмали, чем в глубине. Кроме
призматической формы также описаны кристаллы в форме
иглы, ланцета, балки, штанги.
86
Плотно упакованные кристаллы
образуют эмалевые призмы –
структуры, имеющие форму стержня диаметром 2–10 мкм (в среднем
5 мкм) и длиной 0,1–3 мм. В телах
эмалевых призм кристаллы размещены почти параллельно длинной
оси. Угол наклона колеблется от 5
до 40° и увеличивается по направлению к периферии призмы, приближаясь к 90°. Кроме того, по пе-
Рис. 3.1. Шлиф зуба вдоль эмалевых призм (оптическая микро-
скопия (ОМ), ув. 1200)
риферии призм снижается плотность упаковки кристаллов.
Структура внутренних зон эмали. Основные структурные единицы эмали – призмы – начинаются у эмалево-дентинного соединения и заканчиваются в подповерхностном
или наружном слое эмали, располагаясь перпен дикулярно или
под ост рым углом к поверхности (рис. 3.1). В пришеечной области они направлены почти горизонтально, на боковых
участках составляют угол 15–20° с горизонталью, на буграх
этот угол достигает 60°. В области фиссур эмалевые призмы
идут перпендикулярно их стенкам, равно как и режущему
краю фронтальных зубов.
По ходу призмы делают S-образный изгиб, поэтому их длина несколько превышает толщину эмали на данном участке.
Они размещены параллельно, в связи с чем на сколе у призм
ребристый вид. На продольных срезах тела призм и их отростки определяются в виде широких и узких полос (рис. 3.2). Призмы имеют поперечную исчерченность с интервалом приблизительно 4 мкм, которая в поляризационном микроскопе наблюдается как линии, разделяющие
призмы на сегменты, суточные
ритмы образования матрикса и
его минерализации. Темные линии – участки слабой минерализации – проявляются меньшей плотностью упаковки кристаллов.
На поперечном срезе призмы
имеют круглую, овальную, полигональную, гексагональную, ромбовидную или аркадообразную
Рис. 3.2. Шлиф зуба по ходу эмалевых призм (трансмиссионная электронная микроскопия (ТЭМ),
ув. 2000)
87
формы (рис. 3.3). Чаще всего
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
встречается аркадообразная – до 57 % и полигональная – 10 % формы. Независимо от формы каждая предыдущая призма вклинивается
между отростками соседних
(хо рошо выраженные отростки
заходят между телами соседних
призм). Межпризменные гра-
Рис. 3.3. Шлиф эмали. Эмалевые призмы в виде замочной скважины (ТЭМ,
ув. 4000)
ни цы образуются благодаря
различию в ориентации и
плотности упаковки кристаллов по периферии призм по сравнению с сердцевиной:
периферические участки призм отличаются пористостью и
направлением кристаллов. Микропоры между ними сливаются в межпризменные пространства, обеспечивая высокую контрастность призменного рисунка эмали.
Призмы в зрелой эмали формируются в пучки по 20–
30 единиц. Причем в местах S-образных изгибов одни пучки
переплетаются с другими, что обеспечивает особую прочность эмали. В поляризованном свете на ее шлифах видны
светлые и темные широкие поперечные полосы, идущие от
эмалево-дентинного соединения к поверхности зуба – паразоны и диазоны (полосы Гунтера – Шрегера). Их появление связано с изменением направления пучков эмалевых призм в месте их S-образного изгиба: на срезе продольное расположение
призм чередуется с поперечным. При продольном ходе призм
возникает светлая полоса (паразона), при поперечном срезе –
темная (диазона).
В поверхностных и глубоких слоях эмали наблюдаются
линии Ретциуса, направляющиеся поперечно ходу эмалевых
призм. Они представляют собой линейные участки низкой
минерализации шириной 200–400 нм. Короткие линии Ретциуса на боковых поверхностях коронки начинаются у эмалеводентинной границы, косо пересекают толщу эмали и заканчиваются на ее поверхности на дне перикиматий. Длинные линии Ретциуса начинаются у эмалево-дентинной границы на
боковой поверхности, дугообразно огибают выпуклости зуба
и заканчиваются на окклюзионной поверхности. На поперечном шлифе линии Ретциуса расположены в виде концентричных кругов. В пришеечной области расстояние между линия-
88
ми Ретциуса – 20–30 мкм. Особый вид имеет неонатальная линия на молочных зубах и
первых постоянных молярах:
широкая линия Ретциуса указывает на переход от интранатального к экстранатальному периоду.
Плотность кристаллов в этой
зоне снижена.
Линии Ретциуса отчетливо
определяются, отличаясь по
своим оптическим свойствам,
поскольку множественные поры
Рис. 3.4. Шлиф эмали незрелого
зуба. Линии Ретциуса (ОМ, ув. 600)
снижают светопроницаемость и
отражательную способность данных участков эмали: они выглядят темными неравномерными полосками на фоне светлой
эмали. На шлифах полуретинированных зубов линии Ретциуса особенно отчетливо видны. Их образуют микропоры, сливающиеся в одну цепь и открывающиеся на поверхности зуба
(рис. 3.4).
Органическое вещество в эмали встречается в виде скоплений (около 1–2% эмали по массе). Эмалевые пластинки в форме конуса могут проходить через всю толщину эмали, их
больше в области шейки зуба. Они хорошо видны на поперечных шлифах, сохраняются и после декальцинации зуба.
Эмалевые пучки (ламеллы) находятся у эмалево-дентинного
соединения, древовидно разветвляясь. Эмалевые веретена
встречаются в центральных отделах. Описанную некоторыми
специалистами органическую оболочку призм обнаружить в
зрелой эмали не удается. В ряде случаев на границе призм
определяются отдельные фибриллярные образования. Основные органические соединения эмали представлены кератиноподобным белком, однако они не являются истинным кератином, поскольку содержат мало цистеина (характерной для кератина аминокислоты), а также отличаются соотношением
гисцидина : лизина : аргинина, равным 1 : 4 : 12. Его считают
«псевдокератиновым белком», белковую матрицу эмали называют эукератином.
Структура поверхности эмали. До прорезывания зуба
эмаль снаружи бывает покрыта органической оболочкой, которая называется кутикулой. Ее толщина составляет около
1 мкм. Сразу после прорезывания зуба кутикула стирается, со-
89
храняясь лишь в пришеечной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
области. Зуб покрывается органической бесклеточной пелликулой, толщина которой колеблется от 3 до 10 мкм. Она
прочно соединяется с кристаллами поверхностного слоя,
проникая в него на глубину
Рис. 3.5. Поверхность эмали полуретинированного 38-го зуба (сканирующая электронная микроско-
пия (СЭМ), ув. 600)
0,1 мкм. После механического
удаления, например при жевании, препарировании зуба, пел-
ликула опять образуется при
контакте эмали со слюной. Толщина суточной пленки –
2–4 мкм. Она устойчива к действию кислот, однако подвержена
механическому разрушению. Обычно пелликула тоньше на
гребнях периким, толще в бороздах, фиссурах, а также на
проксимальной и при шеечной поверхностях. Под слоем зубного налета она утолщается, а над кариозным пятном разрыхляется, частично разрушается или деформируется.
После прорезывания зуба макрорельеф поверхности определяется регулярной волнистостью эмали, образуемой перикимами (рис. 3.5). Они располагаются на вестибулярной поверхности, особенно в пришеечной области, сглаживаясь по
направлению к режущему краю (жевательной поверхности).
Можно выделить следующие типы поверхности эмали:
• I тип (встречается с часто той около 30 % случаев) – вы-
раженная волнистость эмали. Головки призм определяются по
всей поверхности периким, возвышаясь над уровнем эмали
либо образуя углубления;
• II тип (наблюдается также часто) – наличие периким, од-
нако призмы слабо выражены или призменные зоны чередуются с беспризменными;
• III тип – беспризменная поверхность периким;
• IV тип – перикимы определяются в виде ступенек, на ко-
торых располагаются головки призм (рис. 3.6);
• V тип – отсутствие рельефа волн, однако призменный ри-
сунок образует полосы-перикимы;
• VI тип – призменные и беспризменные участки встреча-
ются на фоне гладкой либо бугристой поверхности.
90
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана