Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Аппендикулярные симптомы
181Глава 6
- самодиагностика – период времени, необходимый пациенту
для оценки своего состояния, установления им причины заболевания, выяснения локализации боли и осознания степени опасности
возникшего заболевания и принятия решения обратиться за медицинской помощью (вызвать скорую помощь, пойти в поликлинику).
Этот период может занимать от нескольких часов до нескольких
суток. Все зависит от интенсивности боли, общего состояния пациента и его отношения к вопросам личного здоровья, особенностей
психики и характера;
- догоспитальная диагностика – период, когда пациента осматривает фельдшер или врач скорой помощи или специалист поликлиники. В этот период в арсенале врача, как правило, отсутствуют
лабораторные и инструментальные методы исследования, что выводит на первый план хирургическую настороженность и определение аппендикулярных симптомов;
- госпитальная диагностика – этап диагностики в условиях
хирургического стационара – на этом этапе перед хирургом стоит
задача подтвердить диагноз и принять тактическое решение о вариантах лечения пациента.
На госпитальном этапе диагностики острого аппендицита
крайне важно проведение дифференциальной диагностики, поскольку многоликость данного заболевания всеобще известна.
ГЛАВА 7
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Не верь никому – спрашивай обо всем.
М. Шайн
Как известно, «дьявол кроется в мелочах». Внимание к деталям в большой степени определяет успех постановки правильного
диагноза. После проведения физикальной диагностики пациента
с острым аппендицитом последующим шагом на пути постановки
правильного диагноза является проведение клинико-лабораторного
и инструментального обследования. При этом именно предварительный диагноз, установленный при первичном осмотре пациента, определяет срочность и объем дополнительных исследований,
и всю дальнейшую диагностическую программу.
Стоит отметить, что на госпитальном этапе при наличии лабораторной диагностики (хотя последняя не является специфичной)
и инструментальной составляющей с возможностью рендеринга
(англ. rendering – визуализация) с использованием в зависимости
от возможностей конкретной хирургической клиники и принятых
в ней диагностических протоколов ультразвукового исследования
(УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) диагностика острого аппендицита в большинстве случаев не представляет значительных трудностей.
Врач-клиницист при назначении исследования должен руководствоваться соображениями как тот, или иной лабораторный
или инструментальный метод может повлиять на лечебную тактику.
В условиях экстренной хирургии недопустим подход, основанный
на соображениях типа «было бы интересно знать», «это пригодится
Клинико-лабораторные и инструментальные методы...
183Глава 7
для доклада на утренней конференции», «как бы чего не пропустить», «все так поступают» и т. п. Экстренная диагностика – это
не диспансеризация населения или плановое обследование пациента, поэтому необходимость каждого назначения должна быть строго
обоснована.
У достаточно большого числа клиницистов при назначении
исследований еще сохраняется тенденция следовать эмпирическим
путем, который раньше приводил к успеху или был освоен при обучении специалистов. При таком подходе к назначению исследований не проводится точная оценка их целесообразности, все это воспринимается как само собой разумеющееся, по принципу «просто
запомнилось». Все это создает не нужную нагрузку на параклинику
и диагностические службы. Наиболее эффективным является использование определенных тестовых панелей (чек-листов), включающих в себя перечень конкретных лабораторных и инструментальных диагностических методов при выявлении (исключении)
конкретной патологии, предполагаемой после сбора жалоб, осмотра
и физикально обследования пациента.
Панель лабораторных тестов при оказании неотложной медицинской помощи, пациентам с абдоминальной хирургической
патологией включает следующие анализы: общеклинический
анализ крови (ОАК), мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза,
аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, амилаза,
С-реактивный белок, глюкоза крови, общеклинический анализ
мочи (ОАМ).
В числе рутинных клинико-лабораторных анализов, в том
числе и при остром аппендиците, первостепенное значение имеет
ОАК и ОАМ.
В целом, при анализе результатов ОАК, взятого из пальца или
из вены пациента, обращают внимание на следующие показатели: эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты.
Отдельное внимание уделяется разбору лейкоцитарной формулы,
в состав которой входят значения по шести типам лейкоцитов:
эозинофилы, лимфоциты, моноциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы (табл. 7.1).
184 2024
Аппендицит. Известное и новое
Таблица 7.1
Расшифровка и нормы общего клинического анализа крови
у взрослых
Показатели анализа
Эритроциты, ×10х12/л RBC 3,6–4,6 4,1–5,2
Средний объем эритроцитов,
фл или мкм
Гемоглобин, г/л HGB 122–138 128–150
Средний уровень HGB
в эритроците, пг
Цветной показатель ЦП 0,8–1,2 0,8–1,2
Гематокрит, % HCT 35–44 40–50
Тромбоциты, ×10х9/л PLT 178–318 178–318
Средняя концентрация
эритроцитов в гемоглобине, %
Ретикулоциты, % RET 0,4–1,3 0,4–1,3
Лейкоциты, ×10х9/л WBC 4–10 4–10
Средний объем тромбоцитов,
фл или мкм3
СОЭ, мм/ч ESR 2–8 2–16
Анизоцитоз эритроцитов, % RFV 11,3–14,6 11,3–14,6
3
Как обозначается
в лаборатории
MCV 82–98 81–95
MCH 26–32 26–32
MCHC 31–38 31–38
MPV 8–12 8–12
Норма
у женщин
Норма
у мужчин
И хотя изменения в крови не считаются специфичными, они позволяют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с другими признаками подтвердить предполагаемый диагноз.
Принято считать, что повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) в периферической крови точно указывает на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Лейкоцитоз, безусловно, характерен для воспаления, однако существуют исключения
из данного правила. Поэтому сдвиг лейкоцитарной формулы (лейкограммы) влево (увеличение относительного количества незрелых
гранулоцитов) – более весомый диагностический признак, нежели
лейкоцитоз. При катаральной форме острого аппендицита и начальных деструктивных изменениях аппендикса лейкоцитоз чаще всего
Клинико-лабораторные и инструментальные методы...
185Глава 7
умеренный и находится в пределах 10–16x109/л (10000–16000)
с преобладанием нейтрофилов. Таким образом, подсчет числа лейкоцитов несет полезную информацию для распознавания острого
процесса, но далеко не всегда позволяет уточнить диагноз. Нормальное количество лейкоцитов в периферической крови, наблюдаемое
примерно у 10 % пациентов, не исключает острого аппендицита.
Чаще всего, примерно в 90 % случаев, при остром аппендиците
лейкоцитоз регистрируется в пределах 10x109/л, при этом он сопровождается сдвигом лейкограммы влево, у 2/3 больных обнаруживается более 75 % нейтрофилов.
Нужно помнить, что нормальное значение лейкограммы
у больных с острым аппендицитом характерно для иммунной компрометации, например, у больных с ВИЧ-инфекцией, у которых вообще может наблюдаться лейкопения.
Реакцию скорости оседания эритроцитов (СОЭ) следует считать неспецифическим тестом, как правило, определение СОЭ оказывается совершенно бесполезным в диагностике острых заболеваний органов брюшной полости в целом, и острого аппендицита
в частности, поскольку этот показатель служит маркером продолжительного патологического процесса.
Общий анализ мочи представляет собой диагностическое исследование, позволяющее оценить следующие параметры: прозрачность мочи, ее цвет, уровень кислотности и удельный вес, белок
в моче, сахар (глюкоза), кетоновые тела, билирубин, эритроциты,
лейкоциты, клетки эпителиальной ткани и цилиндры (табл. 7.2).
Таблица 7.2
Расшифровка и нормы общего клинического анализа мочи
у взрослых
Показатели Расшифровка результатов
Цвет мочи светлый соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Плотность мочи 1010–1022 г/л
Реакция pH кислая 4–7
Запах слабо выраженный, не резкий
186 2024
Аппендицит. Известное и новое
Окончание табл. 7.2
Показатели Расшифровка результатов
Белок 0,033 г/л допустимая норма
Глюкоза 0,8 ммоль /л
Кетоновые тела отсутствуют в норме
Билирубин в норме не обнаруживается
Гемоглобин в норме не обнаруживается
Лейкоциты до 3 у мужчин, до 6 у женщин в поле зрения
Эритроциты у мужчин нет, у женщин до 2–3 в поле зрения
Эпителий до 8–10
Цилиндры в норме не обнаружено
Соли отсутствуют
Бактерии и нитраты не обнаруживаются в норме
Грибок отсутствует в норме
Выявление характерных для острого аппендицита изменений
в ОАМ не предполагается, чаще всего могут быть единичные лейкоциты и/или эритроциты в поле зрения, регистрируемое у 25 %
больных с острым аппендицитом. Данные находки можно связать
с распространением воспаления на стеку мочевого пузыря (тазовое
расположение аппендикса) или мочеточника (при ретроцекальной
или ретроперитонеальной топографии червеобразного отростка
слепой кишки).
Общий анализ мочи скорее направлен на выявление сопутствующей урологической и/или гинекологической патологии, что ложится в основу построения дифференциального диагностического
ряда. При помощи ОАМ можно диагностировать такие заболевания,
как сахарный диабет, простатит у мужчин, цистит, уретрит, пиелит,
гломерулонефрит и пиелонефрит, заподозрить заболевания мочеточников и мочевого пузыря.
Для того чтобы показатели ОАМ были достоверными, важно
правильно подготовиться к исследованию и собрать мочу в стерильную емкость. Перед забором анализа необходимо произвести
тщательный туалет наружных половых органов, промокнув их
Клинико-лабораторные и инструментальные методы...
187Глава 7
в последующем одноразовым бумажным полотенцем. Женщинам
во время менструации собирать мочу нельзя, так как попадание
менструальной крови в контейнер приведет к недостоверным результатам исследования. При необходимости сбор ОАМ во время
менструации может быть осуществлен следующим образом: после
тщательного подмывания во влагалище вводится тампон и производится сбор мочи или же выполняется катетеризация мочевого пузыря и моча собирается по уретральному катетеру. Первую порцию
мочи следует выпустить в унитаз, затем, не останавливая мочеиспускания, собрать мочу на анализ в контейнер. Емкость с собранной
мочой следует плотно закрутить и доставить в лабораторию в течение 1–2 часов, дольше контейнер хранить нельзя, так как это может
привести к размножению микроорганизмов в моче и получению
недостоверных результатов.
Наиболее достоверными результаты можно получить при заборе мочи с помощью уретрального катетера. Данная процедура более
показана женщинам, так как при обычном сборе мочи в нее могут
попадать вагинальные выделения.
Гематурия (наличие эритроцитов в моче) может быть при почечной колике, хотя не является обязательным лабораторным признаком этого заболевания. Лейкоцитурия (наличие лейкоцитов
в моче) и бактериурия указывают на инфекцию мочевых путей.
При пиурии [значительное количество лейкоцитов в моче (свыше
200 в п/зр.) – гной] обязательным является бактериологический
посев мочи и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс.
Повышение удельного веса мочи может свидетельствовать об обезвоживании и глюкозурии.
Наиболее важными показателями в ОАМ при подозрении
на острый аппендицит, являются белковые цилиндры, уровень
лейкоцитов и эритроцитов, а также наличие инфекционных возбудителей бактериальной природы. Однако эти изменения выявляются лишь у пациентов с острым аппендицитом, когда воспаленный
червеобразный отросток слепой кишки расположен вблизи мочеточника или мочевого пузыря.
188 2024
Аппендицит. Известное и новое
Важно помнить, что ни ОАК, ни ОАМ не могут быть использованы в качестве основных методов выявления острого аппендицита. Они
разновидность лабораторной диагностики, информативность которой
учитывается лишь при условии использования в комбинации с физикальным и инструментальным исследованием брюшной полости.
При обследовании хирургических пациентов чаще всего выявляют признаки системной воспалительной реакции, о чем кроме лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы свидетельствует
и уровень С-реактивного белка.
С-реактивный белок (СРБ) – это основной белок плазмы крови, отражающий острые воспалительные процессы в организме.
В биохимическом анализе крови повышение его уровня проявляется ростом фракции альфа-глобулинов. Для анализа на СРБ
используется сыворотка, полученная из венозной крови. Определение этого показателя проводится иммунотурбидиметрическим методом. Референсные значения C-реактивного белка в крови составляют от 0 до 5 мг/л.
Рутинно в практике неотложной хирургии всем пациента показано взятие биохимического анализа крови, который в основном используется для выявления и оценки степени сопутствующего нарушения функции печени и почек. В числе исследуемых показателей
находятся общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАт), аспартатаминотрансфераза (АЛТ, АсАт), уровень
креатинина и мочевины.
Лабораторное обследование пациентов с острой патологией
органов брюшной полости помимо диагностики основного заболевания и выявления сопутствующих нарушений обязательно должно
включать определение группы крови и резус-фактора, исследование
гемостаза – коагулограммы, время свертываемости крови и время
кровотечения. В связи с высокой распространенностью таких заболеваний, как вирусный гепатит В и С, сифилис и инфицирование
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) обязательным является
лабораторное исследование маркеров указанных заболеваний.
На данном этапе развития диагностики острого аппендицита
является оправданным и перспективным использование вероятностных диагностических шкал.
Клинико-лабораторные и инструментальные методы...
189Глава 7
Рекомендовано использование табличной диагностики, которая предполагает подсчет алгебраической суммы весов (баллов)
значимых симптомов при остром аппендиците (табл. 7.3).
Таблица 7.3
Табличная диагностика острого аппендицита
Весовое значение
Симптомы
1 Старт заболевания с боли в правой под-
вздошной области
2 Старт заболевания с боли без четкой локали-
зации по всему животу
3 Тошнота и рвота 7 –8
4
Наличие подобных приступов боли в прошлом
5 Напряжение мышц в правой подвздошной
области
6 Симптом Щеткина – Блюмберга 7 –2
7 Симптом Ровсинга 0 –4
8 Температура тела 37 °С и выше 6 0
9 Разница температуры в подмышечной ямке
(аксиллярной) и в прямой кишке
(ректальной) на 0,5 °С и более
10 Тахикардия (пульс 90 уд./мин и чаще) 0 –8
11 Налет на языке 8 –8
12 Сухой язык 0 –2
13 Лейкоцитоз 9–10 тысяч (9–10×109/л) и более 4 –8
симптомов
наличие
симптома
5 0
4 0
–6 3
4 –2
4 –8
отсутствие
симптома
Математическая обработка полученных данных при положительной сумме весовых значений симптомов позволяет поставить
диагноз деструктивного аппендицита, в то время как отрицательная
сумма позволяет предположить диагноз катарального аппендицита
либо заподозрить другие заболевания, что требует дополнительного наблюдения и диагностического поиска. Эффективность учета
указанных весовых значений составляет до 90 %, что может быть
190 2024
Аппендицит. Известное и новое
использовано на догоспитальном этапе и при первичном осмотре
пациента с подозрением на острый аппендицит.
В диагностике рассматриваемого заболевания наиболее хорошо себя зарекомендовали две шкалы: Алварадо (Alvarado) и AIR
(Appendicitis Inammatory Response – воспалительная реакция аппендицита).
Российским обществом хирургов предложена к использованию
двуединая интегральная шкала, включающая указанные шкалы,
которые имеют хорошую чувствительность (особенно у мужчин),
но низкую специфичность, при этом они помогают в реализации
диагностического алгоритма. Стоит отметить, что каждый клинический признак острого аппендицита, приводимый в шкалах, по отдельности имеет малую прогностическую ценность (табл. 7.4).
Таблица 7.4
Двуединая диагностическая шкала
Диагностические признаки
1 2 3
Тошнота 1 –
Рвота – 1
Отсутствие аппетита 1 –
Миграция боли в правый наружный квадрант
(симптом Кохера – Волковича)
Данные обследования
Наличие болезненности в правой подвздошной
области, в проекции правого нижнего квадранта
(на основании большинства выявления
положительных аппендикулярных симптомов)
Защитная реакция на пальпацию/мышечное напряжение (дефанс) или триада Дьелафуа:
- легкое;
- среднее;
- сильное
Шкалы, баллы
Alvarado AIR
1 –
2 1
1 1
2
3
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана