Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
УЗИ: расширение почечной
лоханки, увеличение размеров
брюшной полости,
экскреторная
Клинико-лабораторные и инструментальные методы...
правой почки, конкременты
в мочеточнике.
Обзорная рентгенография, уро-
графия: конкременты в правом
мочеточнике.
В ОАМ: макро- или микрогема-
турия
Боль начинается подостро, тупая,
распирающая.
Высокая температура (до 39 °С
и выше) через 1–2 дня после
появления боли.
урография).
Лабораторное
исследование
Физикальное
обследование.
Инструментальное
исследование (УЗИ
брюшной полости,
обзорная рентгеногра-
201Глава 7
В анамнезе МКБ, беременность,
пиелонефрит, аденома простаты.
Отсутствие мышечного дефанса,
гиперестезии в правом нижнем
квадранте живота.
фия органов брюшной
полости, экскреторная
урография).
Лабораторное
исследование
Наличие общих
клинических симптомов:
Правосторонний
пиелит
(пиелонефрит)
Боль в правой
пояснично-подвздошной
области живота или
в мезогастрии
202 2024
Аппендицит. Известное и новое
Продолжение табл. 7.5
УЗИ: пиелэктазия, возможно
наличие конкремента в мочеточ-
нике.
Обзорная рентгенография,
урография: пиелэктазия,
возможно наличие конкремента
в мочеточнике.
В ОАМ: пиурия
Боль приступообразная.
Многократная рвота.
Боль связана с приемом жирной,
жареной пищи.
При пальпации определяется
увеличенный, напряженный,
болезненный желчный пузырь.
УЗИ: признаки острого
холецистита
Физикальное обследо-
вание.
Инструментальное ис-
следование (УЗИ брюш-
ной полости)
Наличие общих клини-
ческих симптомов:
Боль в правом подре-
берье (возможна при
высоком расположении
отростка)
1 2 3 4
Острый холеци-
стит
Клинико-лабораторные и инструментальные методы...
Многократная рвота.
Многократный жидкий стул
со слизью.
В анамнезе пищевой
провоцирующий фактор.
Отсутствие локальной
болезненности, мышечного
напряжения, гиперестезии,
отрицательные симптомы
аппендицита.
Усиленная перистальтика
Дизурические явления.
Вздутие живота.
Патологические выделения
из половых путей.
Физикальное
обследование
Лабораторное
исследование
Физикальное
обследование.
Инструментальное
исследование
(УЗИ брюшной
В анамнезе половой акт во время
полости).
203Глава 7
менструации.
Наличие общих клини-
ческих симптомов:
Острый
гастроэнтерит
Боль в эпигастрии
Наличие общих
клинических симптомов:
Боль в правой
Воспалительные
заболевания
органов малого
таза (сальпингит,
подвздошно-паховой
области, гипогастрии.
оофорит,
сальпингоофорит)
204 2024
Аппендицит. Известное и новое
Окончание табл. 7.5
Случайные половые контакты.
На зеркалах: воспалительный эн-
доцервицит, серозные
или гнойные выделения.
При бимануальном исследовании:
придатки четко не определяются,
болезненные, отечные, тестоватой
консистенции, при хроническом
процессе – тяжистость в области
придатков.
УЗИ: наличие жидкости
в позадиматочном пространстве,
наличие жидкости в маточных
трубах, утолщение стенок
маточных труб.
1 2 3 4
Клинико-лабораторные и инструментальные методы...
205Глава 7
Наравне с приведенным, при соответствующих диагностических возможностях, дифференциальный ряд и диагностическая тактика могут быть представлены несколько иным образом (табл. 7.6).
Таблица 7.6
Заболевание
1 2 3
Острый
аппендицит
Прободная язва
желудка или
двенадцатиперстной кишки
Острый
панкреатит
Дивертикулит
Меккеля
Характерные
симптомы/синдромы
Боль обычно начинается
в эпигастральной или околопупочной области с последующим перемещением в правую подвздошную
область
«Кинжальная» боль в эпигастральной области, возникающая внезапно. Выраженное напряжение мышц
передней брюшной стенки
Боль в эпигастральной или
околопупочной области
с иррадиацией в спину.
Экхимозы в перипупочной
области или боковых отделах свидетельствуют о
тяжелом панкреатите
Дивертикул Меккеля
обычно протекает бессимптомно и лишь при развитии воспаления (диветрикулита) в 20 % имеет клиническую картину, из них
50 % в возрасте младше
10 лет. Клинические проявления диветрикулита
Меккеля такие же, как
при остром аппендиците
Дифференциальный
тест
КТ – увеличенный червеобразный отросток слепой кишки с утолщенной,
уплотненной и слоистой
стенкой
Обзорная рентгенография брюшной полости –
свободный газ под диафрагмой. Эндоскопическое исследование
(ЭГДС) – язва «без дна»
Утроенное (более трех
норм) или большое повышение уровня амилазы
крови. КТ – признаки
воспаления поджелудочной железы
Специфические тесты
отсутствуют
206 2024
Аппендицит. Известное и новое
Продолжение табл. 7.6
1 2 3
Нарушение
внематочной
беременности
Апоплексия
правого
яичника
Воспаление
органов
малого таза
Перекрут кисты
правого
яичника
Почечная
колика справа
Женщины детородного
возраста, задержка менструации, боль в нижних
отделах живота, кровянистые выделения из влагалища. Болезненность при
движениях за шейку матки
при влагалищном осмотре
Возникает в середине
менструального цикла.
Болезненность имеет
диффузный, а не локальный характер
Возраст женщин от 20
до 40 лет, двусторонняя
болезненность в нижних
квадрантах живота, обычно в течение 5 дней после
менструации. Гнойные
выделения из внутреннего
зева шейки матки
Боль в правом нижнем
квадранте, иногда в сочетании с пальпируемым
образованием в правой
подвздошной области
Боль с иррадиацией в поясницу справа, медиальную поверхность правого
бедра, наружные половые
органы, сопровождающаяся микро- или макрогематурией (при отсутствии
блока почки). Повышение
температуры тела
Положительный тест
на беременность.
УЗИ – образование
в маточной трубе.
Пункция заднего свода
влагалища – наличие
крови в брюшной полости
Специфические тесты
отсутствуют
Мазок из цервикального
канала – признаки
гнойного воспаления,
хламидиоза
УЗИ – киста яичника
с признаками снижения
или отсутствия кровотока
Гематурия в ОАМ.
Лейкоцитоз в ОАК
не характерен (при отсутствии инфекции мочевых
путей). Рентгенография
и КТ – кальциевые
конкременты. Пиелогафия или КТ подтверждают диагноз.
1 2 3
Мочевые
инфекции
Острый
мезаденит
Кишечные
инфекции
Клинико-лабораторные и инструментальные методы...
Окончание табл. 7.6
не характерно, лихорадка
появляется при развитии
пиелонефрита
Боль внизу живота сопровождается дизурией, зачастую имеет место повышение температуры тела
Обычно развивается
у детей с респираторными
инфекциями в анамнезе.
Боль в животе без четкой
локализации, болезненность определяется
не только в правом нижнем
квадранте. Мышечная
защита умеренная, ригидности нет. Может сопровождаться генерализованной
лимфаденопатией
Профузная водянистая
диарея, тошнота, рвота.
Боль без четкой локализации предшествует диарее
УЗИ почек – расширение
чашечно-лоханочной
системы
Лейкоцитурия
и/или бактериурия
в ОАМ
Специфические тесты
отсутствуют, однако,
при УЗИ могут быть
выявлены увеличенные
брыжеечные лимфоузлы
Специфические тесты
отсутствуют, за исключением случаев обнаружения сальмонеллеза
при исследовании кала
или крови
207Глава 7
Таким образом, диагноз острого аппендицита в типичных случаях (при наличии большей части основных симптомов аппендицита и отсутствие признаков других заболеваний) ставится на основании анализа клинической картины. В ряде случаев (при наличии
большей части признаков аппендицита и наличии симптомов других заболеваний) требуется проведение дифференциальной диагностики. При атипичном течении острого аппендицита (отсутствии
большей части основных симптомов заболевания и наличии признаков других заболеваний) для верификации диагноза необходима
208 2024
Аппендицит. Известное и новое
дополнительная инструментальная диагностика с применением таких методов исследования, как УЗИ, КТ или МРТ, лапароскопия.
В целом же, основные симптомы острого аппендицита можно
разделить на три дополняющие друг друга группы:
- аппендикулярные: старт заболевания с эпигастральной боли
(солярная фаза до 4 часов) с дальнейшим (через 4–7 часов) перемещением боли в правую подвздошную область (аппендикулярная
фаза в среднем 2–5 часов – симптом Волковича – Кохера) – имеет
место в 60–65 % случаев; локализация боли в правой подвздошной
области – 80–90 %; постоянный характер боли – 75–85 % (перитонеальная фаза – 7–10 часов); боль не имеет иррадиации – 80–85 %;
локальная болезненность в правой подвздошной области – 85–95 %;
- воспалительные: повышение температуры тела выше 37 °С
и выше – 80–90 %; разница аксилляльной и ректальной температуры более 0,5 °С и выше – 65–75 %; лейкоцитоз 9–10 × 109/л
и более – 85–90 %;
- перитонеальные: напряжение мышц передней брюшной
стенки в правой подвздошной области; положительный симптом
Щеткина – Блюмберга и Менделя – Раздольского; болезненность
при пальпации и возможное нависание заднего и правого бокового
свода влагалища у женщин; болезненность при пальпации переднеправой стенки прямой кишки у мужчин.
ГЛАВА 8
КЛАССИФИКАЦИЯ АППЕНДИЦИТА
Здоровье сохранять – задача медицины, болезней суть понять и устранить
причины.
Абу Авиценна – Али Хусейн ибн Абдуллах
ибн аль-Хасан ибн Али ибн Сина
(980–1037)
Нужно понимать, все классификации условны, даже самые
подробные. Первой классификацией аппендицита считается предложенная в конце XIX столетия Мак-Бурнеем (МсBurney) морфологическая градация, которая выделяла три группы патологических
изменений в червеобразном отростке слепой кишки.
Классификация острого аппендицита по МсBurney, 1891 г.:
Первая группа: острый аппендицит с неповрежденной слизистой оболочкой, обозначенный как «катаральный».
Вторая группа: все деструктивные формы поражения червеобразного отростка слепой кишки с повреждением слизистой оболочки
и гнойно-бактериальной инфильтрацией стенки аппендикса – острый
«гнойный» аппендицит.
Третья группа: острый аппендицит с выходом воспалительного процесса за пределы червеобразного отростка слепой кишки,
то есть с периаппендицитом и перитифлитом.
В свою очередь, примерно в тот же период времени В. П. Образцов предложил наиболее расширенную клиническую классификацию,
разделив острый аппендицит на пять групп. Стоит обратить внимание,
что в своей классификации автор стремился связать особенности клинической картины течения острого аппендицита с патологоанатомическими изменениями в червеобразном отростке слепой кишки.
210 2024
Аппендицит. Известное и новое
Классификация острого аппендицита по В. П. Образцову,
1895 г.:
1. Колика червеобразного отростка слепой кишки.
2. Катаральный аппендицит.
3. Простое воспаление червеобразного отростка слепой кишки
с возможным вовлечением в воспалительный процесс слепой кишки и париетальной брюшины.
4. Прободной аппендицит.
5. Ихорозный аппендицит.
Аппендикулярная колика, длящаяся от нескольких часов до двух
суток и вызывающаяся спазмом мышц аппендикса, по мнению
В.П. Образцова, не сопровождалась морфологическими изменениями в червеобразном отростке слепой кишки. А при катаральном
аппендиците патологические изменения в аппендиксе локализовались в слизистой оболочке и глубжележащих слоях, но не захватывали серозную оболочку. Особенностью простого аппендицита автор
считал вовлечение в воспалительный процесс брюшины аппендикса
с возможным переходом его не слепую кишку и париетальную брюшину. В свою очередь прободной аппендицит сопровождался развитием разлитого перитонита, а ихорозный – развитием гнилостного
воспаления, обусловленного флорой из просвета аппендикса.
На протяжении последующего XX столетия многие, как зарубежные, так и отечественные авторы продолжили поиски наиболее
оптимальных классификаций. Ими был предложен ряд классификаций острого аппендицита, строящихся на разных подходах и принципах их формирования.
Классификация острого аппендицита по Цеге-Мантейфелю, 1901 г.:
1. Катаральный аппендицит.
2. Гнойный аппендицит.
3. Гангренозный аппендицит.
До определенного времени достаточно широкой популярностью пользовалась морфологическая классификация, предложенная
в O. Sprengel, по которой было выделено две формы заболевания:
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана