Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Принципы физикального исследования живота
91Глава 5
Пальцевое исследование прямой кишки проводится и мужчинам, и женщинам. Оно занимает особое место в исследовании хирургических пациентов и позволяет более чем в 70 % случаев выявить
новообразования анального канала и прямой кишки. Кроме того,
пальцевое ректальное исследование позволяет изучить не только состояние перианальной зоны, заднего прохода и прямой кишки (на достаточно значительном протяжении), но и получить представление
о состоянии внутренних половых органов у женщин (при невозможности выполнения влагалищного исследования, например, у девственниц), предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин,
дистальных отделов мочеточников, костей таза и околопрямокишечной клетчатки. Перед исследованием врач надевает перчатку на руку,
указательный палец смазывает вазелиновым маслом, глицерином
или любым другим лубрикантом (смазкой) – материалом, снижающим трение и облегчающим вхождение в задний проход.
В. И. Русаков описывает несколько вариантов положения
пациента при выполнении пальцевого ректального исследования
(рис. 26): в положении пациента на четвереньках, в положении
на спине с согнутыми и разведенными ногами, в положении стоя,
в положении на боку и в положении на корточках, при этом достаточно хорошо иллюстрируя описываемые способы пальцевого исследования прямой кишки (а–е).
Пальцевое исследование прямой кишки – одно из основных
и надежных средств в диагностическом арсенале хирурга, о котором
надлежит всегда помнить и постоянно применять.
При осмотре лиц пожилого возраста, тучных, страдающих
гипертонической болезнью и прочими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем, а также пациентов с патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата, пальцевое
исследование прямой кишки лучше проводить на кушетке в положении пациента на боку.
В свою очередь для проведения пальцевого исследования прямой кишки могут быть применены укладки и позиции пациента,
приводимые в книге «Основы колопроктологии», вышедшей под редакцией Г. И. Воробьева (рис. 28).
92 2024
Аппендицит. Известное и новое
Рис. 26. Варианты положения пациента
при пальцевом ректальном исследовании – схема
(Русаков В. И. Исследование хирургического больного. 1996)
При средней длине пальца врача, равной 7–8 см, хорошо доступным для ощупывания является весь нижнеампулярный отдел
прямой кишки.
Принципы физикального исследования живота
Рис. 27. Положения и позы пациентов при пальцевом ректальном
исследовании – схема (Основы колопроктологии.
Под ред. Г. И. Воробьева. 2006)
93Глава 5
Учитывая, что верхний край нижнего отдела ампулы прямой
кишки по передней стенке практически совпадает у мужчин с дном
дугласова пространства, а у женщин – на 1–2 см выше переходной
складки брюшины (при опорожненном мочевом пузыре), возможна
ориентировочная пальпация семенных пузырьков, расположенных
выше предстательной железы, мочепузырного треугольника у мужчин, шейки и части тела матки у женщин.
Методика пальцевого исследования прямой кишки заключается в следующем: ногтевая фаланга введенного в кишку пальца ладонной поверхностью при мягком надавливании на стенку кишки
скользит по слизистой оболочке в пределах одной полуокружности,
затем поочередно обследует остальные стороны кишки. Этапное
ощупывание стенок кишки, дублирование его важны для обнаружения новообразований, особенно небольших размеров.
Следует еще раз оговориться, выбор положения пациента для
пальцевого ректального исследования есть не шаблонное дело, поскольку многое зависит от состояния пациента, опыта и знаний
врача, позволяющих ему по данным анамнеза и осмотра избрать наиболее оптимальные условия для пальцевого ректального
94 2024
Аппендицит. Известное и новое
исследования, при этом строго соблюдая принцип максимального
комфорта и щажения пациента.
При исследовании хирургического пациента не следует забывать и о технике двуручного исследования. Этот метод применим
к пациентам обоего пола. У женщин его применяют в двух вариантах для дифференциальной диагностики опухолей и воспалительных инфильтратов, располагающихся в зоне ректовагинальной
перегородки, гениталий и полости малого таза.
Первый вариант – влагалищное двуручное исследование –
направлен на выявление степени распространения опухоли передней стенки прямой кишки и ее подвижности относительно гениталий, а также на распознавание метастазов в клетчатке малого таза.
Второй вариант – прямокишечное двуручное исследование –
дает дополнительную информацию о вовлечении в процесс задней
стенки тела матки, о поражении брюшины маточнопрямокишечного
пространства (при метастазах Шнитцлера).
Специальные и дополнительные методы исследования органов
пищеварения, как и других органов и систем, проводится при наличии патологии и должно вдумчиво обосновываться.
Поскольку целевой аудиторий настоящей книги авторы выбрали в первую очередь начинающих хирургов, в этой главе нельзя
обойти вниманием методику исследования мочеполового аппарата.
Объективное исследование органов мочевой и половой систем
необходимо проводить так же тщательно, как и изучение других
органов. Врачу необходимо учитывать, что мочеполовой аппарат
относится к интимной сфере пациента, поэтому нужно постараться
свести смущения пациента к минимуму. Женщине-хирургу целесообразно пациента мужчину исследовать в присутствии другого
врача или медицинской сестры, а исследование мужчиной-хирургом пациентки требует непременного присутствия третьего лица
(сотрудника отделения).
При осмотре поясничной, тазовой и надлобковой областей обращают внимание на пигментацию кожи (следы применения грелок),
послеоперационные рубцы, свищи, наличие новообразований и выпячиваний. В обязательном порядке осмотру подлежат и наружные
Принципы физикального исследования живота
95Глава 5
половые органы. При этом иногда выявляются аномалии развития
и болезни, о которых пациент рассказывает не охотно. Безусловно,
осмотр половых органов в некоторой степени вызывает эмоциональное напряжение, как у пациента, так и у врача, если последний
не приучит себя с первых дней самостоятельной профессиональной
деятельности работать спокойно и планомерно, выполняя данный
этап исследования деликатно и методично. Исследование половых
органов у девушек и женщин хирург может поручить гинекологу
при его наличии. При невозможности получить консультацию гинеколога хирург должен уметь выполнить вагинальное исследование
женщине самостоятельно и разобраться в состоянии ее наружных
и внутренних половых органов.
Методика пальцевого исследования влагалища хирургом подразумевает следующие действия. Осторожным введением лишь одного
пальца в хорошо смазанной перчатке при этом не прибегают к надавливанию на живот. Вводимый палец должен быть обращен ладонной
поверхностью по направлению к лобковому симфизу. При этом можно определить болезненность уретры, пузырно-влагалищной складки и мочевого пузыря. После этого палец, введенный во влагалище,
продвигают вверх и достигают шейки матки. Принципиально важно
определить, нет ли болезненности при движении шейки матки, если
боль присутствует, пациентку просят указать, в каком месте живота
она ее ощущает. Лишь затем при необходимости проводится бимануальное влагалищное исследование с введением двух пальцев одной
руки во влагалище, при этом ладонь другой руки пальпирует живот
и придвигает органы к пальцам, введенным во влагалище. Пальпация
живота проводится путем осторожного давления в направлении лобкового симфиза. С помощью описанного приема определяют размеры, форму и консистенцию матки, ее болезненности при ощупывании
и смещения шейки матки в стороны. После этого пальцы продвигают
к боковым сводам влагалища и с помощью легкого надавливания руки
на живот ощупывают придатки матки. Имея данные о консистенции
и болезненности придатков матки, хирург в состоянии решить, являются источником боли в животе именно придатки или же источник
воспаления расположен выше.
96 2024
Аппендицит. Известное и новое
В конце осмотра указательный палец помещают во влагалище,
а хорошо смазанный средний палец той же руки вводят в прямую
кишку и ощупывают ректовагинальную стенку на предмет выпячивания (наличие ректоцеле).
При выполнении активных движений можно обнаружить болезненность в области почек или мочевого пузыря и изменение
имеющегося выпячивания. Перкуссия позволяет определить границы переполненного мочевого пузыря (задержка мочи), увеличенной
почки (опухоль, гидронефроз), провести дифференциальную
диагностику между орхитом, гидроцеле (водянке яичка) и паховомошоночной грыжей.
Перед пальпацией проверяют симптом Пастернацкого. Автор,
предложивший этот симптом, считал его положительным при камнях
почки в том случае, когда постукивание по области почки вызывает
болезненность, а в общем анализе мочи – появляются эритроциты.
Уже много десятилетий назад значение этого симптома расширили
и считают его положительным, без учета характера болезни и изменений в моче, в том случае, когда поколачивание в поясничной области
вызывает болезненность.
Симптом Пастернацкого надо проверять очень осторожно
и лучше в горизонтальном положении пациента, то есть лежа
на боку. Кончики пальцев помещают в угол, образованный длинными мышцами спины и XII ребром, и производят легкие толчкообразные движения. При отсутствии болевой реакции толчки можно делать более интенсивными и даже допустить осторожное поколачивание кулаком по своей руке, плотно приложенной к области
почки. Симптом проверяется билатерально поочередно.
Клиническое обследование пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости далеко не всегда позволяет установить точный диагноз. Легендарный клиницист С. П. Боткин в свое
время писал: «Я считаю себя неплохим диагностом, но все же
я был бы удовлетворен, если бы 30 % моих диагнозов были правильными». В реалиях современной российской действительности
даже заурядный хирург, по понятным причинам, не может позволить себе указанные С. П. Боткиным 30 % правильных диагнозов.
Принципы физикального исследования живота
97Глава 5
Предварительный диагноз определяет срочность и объем диагностических дополнительных исследований, которые позволяют
поставить точный диагноз.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что заинтересованность в судьбе пациента, внимание к его жалобам, наблюдательный
глаз, чуткие руки, помноженные на глубокие знания, дают вдумчивому хирургу значительно больше достоверной информации, чем все
многообразие современных сложнейших диагностических методов,
использованных без четкого диагностического плана и системы его
некомпетентным коллегой. От рациональной организации и продуманного проведения обследования, его полноты и качества зависит
установление правильного диагноза, разработка плана лечения
и, в конечном итоге, его результаты. Следует постоянно помнить
о том, что объем проводимых исследований должен быть минимально необходимым и достаточным, а их травматичность или угроза
осложнений не должны превышать опасность самого заболевания.
Не может служить оправданием хирургу, промедлившему с операцией, то обстоятельство, что не все сложные анализы (нередко
не добавляющие диагностической информации) были проведены.
Возросший уровень медицины, демократизация общества привели к смене парадигмы и модели оказания медицинской помощи
с патерналистской на пациент-ориентированную. В пациент-ориентированной медицинской консультации врач, уважая право пациента
самостоятельно принимать решения в отношении своего здоровья,
выступает как консультант, предлагающий, а не предписывающий
варианты вмешательств и согласовывающий их с пациентом.
Залогом эффективного пациент-ориентированного общения врача являются выстраивание с пациентом доверительных отношений,
слушание и структурирование информации при расспросе, совместное
принятие решения для достижения комплаенса (англ. compliance –
согласие, соответствие; происходит от глагола to comply – исполнять),
другими словами, приверженности пациента к лечению.
С точки зрения доказательной медицины навыки эффективного общения врача с пациентом при оказании медицинской помощи
имеют убедительную и обширную доказательную базу. В зарубежной
98 2024
Аппендицит. Известное и новое
практике есть доказательные данные о выпускниках, прошедших специальное обучение, которое получают меньше жалоб от пациентов
и чувствуют себя уверенными в общении с пациентами в трудных,
конфликтных ситуациях. Указанный эффект является долгосрочным,
поскольку имеются данные соответствующих исследований, показывающих, что он сохраняется спустя десять и более лет после выпуска
из медицинского вуза. В завершении этой главы стоит подчеркнуть, что
применение пациент-ориентированной модели приемлемо при оказании плановой медицинской помощи, когда есть относительный запас
времени. В ургентной хирургии, когда речь идет о спасении жизни
пациента, профилактике смертельных осложнений, допустимо использование менее демократичной патерналистской модели общения.
Хирург должен знать два важных правила экстренной хирургии, предложенные английским хирургом В. З. Коупом и французским хирургом Ф. Лежаром, которые напоминают врачу о значении
фактора времени в ургентной медицине, в частности в экстренной
абдоминальной хирургии.
Правило Коупа – если выраженная острая абдоминальная боль,
возникающая на фоне полного благополучия, сохраняется более
6 часов, то требуется срочная операция, поскольку, скорее всего,
речь идет об острой хирургической патологии.
Правило Лежара – поводом к экстренной операции на органах
брюшной полости являются три признака, изменяющиеся в течение
ближайшего часа: нарастание боли, учащение пульса и появление
признаков раздражения брюшины, даже при отсутствии диагноза.
Пренебрежение правилом Коупа и триадой Лежара, при недооценке фактора времени может поставить хирурга в ситуацию утраты контроля над последней.
Подозрение (невозможность исключить) на острый аппендицит – абсолютное показание к госпитализации. На догоспитальном
этапе необходимы голод, местная гипотермия (холод на правую
подвздошную область). Больных с подозрением на деструктивную
форму острого аппендицита транспортируют только на носилках.
Кроме всего прочего нужно несколько слов сказать о необходимости грамотного оформления и ведения медицинской
Принципы физикального исследования живота
99Глава 5
документации (лат. documentum – способ доказательства), которое
всегда имеет первостепенное значение, поскольку качество оформления документации напрямую связано с качеством работы. Только
качественное оформление медицинской карты больного гарантирует врачу (и медицинской организации) юридическую безопасность,
позволяя при необходимости доказать своевременность и правильность постановки диагноза, подтвердить выполненный объем проведенного обследования и лечения.
Медицинская карта имеет три составных вектора: медицинский (содержит медицинскую информацию о пациенте и тактике его
ведения), юридический (позволяет определить лицо, ответственное
за выполненные или невыполненные действия в ходе обследования
и лечения) и экономический (подтверждает финансовые затраты
медицинской организации на лечебно-диагностические действия).
Все части медицинской карты (жалобы, анамнез, объективные
данные и т. п.) должны быть логически связаны, должны подтверждать поставленный диагноз, соответствовать тактике и оказанной
медицинской помощи.
Записи должны быть четкими, легко читаемыми, без исправлений, с соответствующими подписями и их расшифровкой. Небрежное заполнение медицинской документации создает впечатление
о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, ссылки на служебную занятость звучат в данном случае неубедительно.
В оформлении и ведении медицинской документации необходимо стремиться к ясности, полноте и однозначности. Для этого
в первую очередь необходимо быть внимательным. Ясный, но сложный текст поймет специалист. В то время как простой, но неясный
текст понять не сможет никто.
Полнота описания – это указание всех фактов, значительно
влияющих на суждения врача, диагноз, медицинскую помощь,
лечебную тактику и прогноз. Фиксировать в медицинской документации следует только самое необходимое и существенное, так
чтобы любой другой врач смог на основании написанного поставить тот же диагноз.
100 2024
Аппендицит. Известное и новое
Если врач ежедневно не описывает в медицинской документации подробно, ограничиваясь минимальным описанием (некоторые ошибочно считают это показателем профессионализма),
то через некоторое время забываются многие симптомы (их перестают проверять вообще). В последующем врач ограничивается
лишь поверхностным осмотром, перестает видеть симптоматику
и правильно ее оценивать, а в сложных случаях неправильно
интерпретирует клиническую картину, совершает грубые диагностические, тактические и лечебные ошибки.
Точность и однозначность – это отсутствие общих фраз и указание только тех симптомов, которые проверяли у пациента.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана