Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Введение
11
Полность согласны со справедливым замечанием Д. Г. Кригера
и соавт.: «Библиография, посвященная острому аппендициту, насчитывает многие десятки тысяч книг и статей, ежегодно пополняется
новыми и новыми публикациями. Саму же проблему никак нельзя
считать окончательно решенной благодаря выработанным "спасительным шаблонам". Развитие научного знания и внедрение в медицинскую практику новых диагностических и лечебных методов
диктуют необходимость возвращения к этой актуальной проблеме,
затрагивающей широкие слои населения, дифференцированного
и, даже, индивидуализированного подхода к его диагностике
и лечению».
По мере появления новых данных в ходе научных исследований и клинических наблюдений, расширяющих знания, возникает
необходимость изменять практические подходы, методы лечения и
лекарственной терапии. При этом ответственность за постановку
диагноза, определение оптимального обследования и выбор наилучшего метода лечения для каждого пациента, а также за соблюдение всех мер предосторожности возлагается на врача и зависит, как
было отмечено выше, от его знаний и клинического опыта.
В книге активно использован эпонимический подход при описании физикальных симптомов, оперативных доступов и приемов,
применяемых для диагностики и лечения острого аппендицита.
При этом книга построена так, что в ее разделах эпонимические
термины размещены по алфавиту с указанием отечественных и иностранных авторов в русской транскрипции, оригинальное написание фамилий иностранных авторов указано в скобках.
Как уже было сказано, острому аппендициту посвящены многочисленные журнальные статьи, немало монографий написано на эту
тему. И если этот труд принесет пользу хирургам и врачам других
специальностей, авторы будут считать свою задачу выполненной.
Авторы не ставили перед собой цель подробного разбора положительных и отрицательных сторон различных оперативных вмешательств при остром аппендиците, а также анализа эффективности
каждого из существующих аппендикулярных симптомов, поскольку это просто невозможно. Напротив, ими предпринята попытка
12 2024
Аппендицит. Известное и новое
представить краткую, но объективную информацию в отношении
острого аппендицита, показав известное и новое в отношении освещаемой проблематики. В книге описаны несколько десятков аппендикулярных симптомов, оперативных доступов к червеобразному
отростку слепой кишки и способов обработки культи аппендикса,
являющейся завершающим этапом оперативного приема при аппендэктомии. Безусловно, этот список нельзя считать исчерпывающим, поскольку появляются новые клинические аппендикулярные симптомы, постоянно совершенствуются методы оперативных
вмешательств, возникают новые их модификации, которым совершенно справедливо и закономерно присваиваются имена авторов,
их предложивших.
Авторы заранее приносят извинения за неполную информацию, которая, по-видимому, неисчерпаема и еще многие годы будет
нуждаться в постоянном обновлении.
Хирургия продолжает оставаться романтичной, увлекательной
и наукоемкой специальностью. Данная книга, несомненно, должна
привлечь внимание широкого круга читателей, главным образом
всем тех, кто находится на старте своей самостоятельной хирургической деятельности.
Закончив работу над книгой «Аппендицит. Известное и новое»,
авторы понимают смысл слов, сказанных более ста лет Ф. Лежаром:
«Эта книга стоила мне времени и многих трудов. Я писал ее медленно и могу сказать, что прожил ее перед тем, как написать» (1910).
Эта книга – попытка как можно более реально подойти к обучению
in vivo, используя принципы, техники и приемы, транслируемые
хирургическим ординаторам их наставниками, ежедневно стоящими у операционного стола. Основная мысль, которая заложена в настоящей книге, – во всем многообразии приемов необходимо всегда
отдавать предпочтение наиболее простому и практичному, поскольку именно простые тактические решения чаще всего работают.
Может ли начинающий хирург научиться оперировать по этой
книге? Эксперты-скептики однозначно скажут, что это так же наивно и бесполезно, как пытаться обучиться карате посредством Интернета. На первый взгляд, справедливость и однозначность такого
Введение
13
экспертного заключения не могут быть подвержены сомнению.
Но если посмотреть на ситуацию более масштабно, то станет очевидно, большая часть того, что мы, хирурги, видим и делаем в операционной, исходит из здравого смысла и опыта специалистов прошлого, которых нам уже не встретить. Именно со страниц книг они
через поколения и континенты в трудные моменты «направляют
наши руки». Их профессиональная и житейская мудрость, советы,
основанные на практическом опыте, как трагическом, так и положительном, очень нас выручают.
Хирургия продолжает оставаться одной из перспективных
областей медицины, за пределами стратегического мышления, тактических и технических решений, она остается примером постоянного вызова, источником профессиональной радости и гордости.
Простое и доступное изложение вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения острого аппендицита, являющихся аспектами всесторонних знаний рассматриваемого заболевания, поможет
начинающим и опытным хирургам в их многотрудной практической
деятельности. Все то многое, что нашло отражение в этой книге, испытано временем и в полной мере оправдало себя на практике.
Книга, которая лежит перед вами, – это отражение не только
многолетнего личного хирургического опыта одного из авторов,
но и его учителей, среди которых выдающиеся отечественные
хирурги, профессор В. И. Русаков, корифеи волгоградской хирургической школы: профессора А. Г. Бебуришвили, А. А. Полянцев,
А. В. Быков, А. А. Воробьев и другие.
По нашему глубокому убеждению, хирургия – это не профессия, а философия, то есть образ жизни и мышления. По этой причине,
хирургу приходится учиться всю свою профессиональную жизнь,
совершенствоваться и развиваться. В противном случае, оказываются пророческими слова, сказанные Д. Гелдером: «Опыт может
также состоять в повторении одних и тех же неправильных
действий снова и снова». И нельзя не согласиться с высказыванием
Р. Пейтона: «Опытный хирург знает, как это сделать; образованный
хирург знает, почему он это делает».
14 2024
Аппендицит. Известное и новое
Перечислим компетенции, подлежащие усовершенствованию
в результате изучения данной монографии:
1) диагностическая деятельность: готовность к определению
у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной
статистической классификацией болезней и проблем, связанных
со здоровьем (ПК-5);
2) лечебная деятельность: готовность к ведению и лечению
пациентов, нуждающихся в оказании хирургической медицинской
помощи (ПК-6); готовность к оказанию медицинской помощи
при чрезвычайных ситуациях, в том числе участию в медицинской
эвакуации (ПК-7).
Авторы с благодарностью примут все замечания читателей,
ибо в таком вопросе, как диагностика и лечение острого аппендицита, трудно избежать односторонности суждений. Будем рады, если
эта книга окажется полезной для вас и в итоге для ваших пациентов и надеемся на ваше активное участие в дальнейшем ее совершенствовании.
Авторы
ГЛАВА 1
ИСТОРИЧЕСКИЕ ВЕХИ
Бывают моменты, когда для освещения и понимания настоящего полезно
перевернуть несколько забытых страниц
истории медицины, а может быть, и не
столько забытых, сколько для многих неизвестных.
Н. Н. Бурденко
(03.06.1876 – 11.11.1946)
Хирургия начала развиваться значительно раньше других
разделов медицины – практически с зарождения человечества.
Постоянными спутниками человека были охота, войны, и он вынужден был научиться останавливать кровотечение из раны, удалять
застрявшие в теле стрелы и т. д. Но, хотя хирургия прошла столь
длительный путь развития, как наука она по-настоящему сформировалась лишь в XIX веке.
Острый аппендицит сопровождал человечество на протяжении
всей его истории. Первые свидетельства о наличии гнойных процессов в правой подвздошной области зафиксированы более пяти
тысяч лет назад. Хирургическое лечение подобных гнойников заключалось в их вскрытии, о чем можно найти упоминание в трудах
А. Капподоция более двух тысяч лет назад. Первое изображение
червеобразного отростка слепой кишки сделано в 1472 г. Леонардо
да Винчи, но при этом не было сделано его описание. Оно появилось в 1521 г. благодаря итальянскому врачу и анатому Беренгарио
да Капри. Изображение аппендикса имеют место и в фундаментальных трудах А. Везалия, но эти рисунки так же, как и у Леонардо
да Винчи, не сопровождаются описанием этого органа. Нужно отметить, что в 1711 г. немецкий врач Л. Хейстер опубликовал первое
16 2024
Аппендицит. Известное и новое
описание случая перфоративного аппендицита с формированием
абсцесса. Это наблюдение явилось результатом анатомического
вскрытия казненного преступника и не имело каких-либо клинических данных, отражающих течение болезни.
Первая исторически достоверно известная аппендэктомия была выполнена в 1735 г. английским королевским хирургом
К. Амиандом. Оперируя 11-летнего мальчика по поводу врожденной пахово-мошоночной грыжи, он обнаружил в грыжевом мешке
перфорированный аппендикс, причиной прободения стала проглоченная пациентом булавка, отросток и окутывающий его сальник
были резецированы, тем самым хирург выполнил аппендэктомию,
а затем и грыжесечение, пациент не только выжил, но и выздоровел.
Руководствуясь характером применяемых в разное время
оперативных вмешательств и показаний к ним, историю учения
об аппендиците можно разделить на четыре периода.
Первый период, продолжавшийся несколько веков, вплоть
до 1884 г., характеризуется тем, что хирурги в то время производили
лишь вскрытие гнойников правой подвздошной области, не удаляя
самого аппендикса.
Второй период охватывает приблизительно четверть века
(с 1884 г. по 1909 г.) и знаменателен тем, что червеобразный отросток стали удалять в остром периоде заболевания, но только при наличии разлитого или ограниченного перитонита.
Третий период длился около 20 лет (с 1909 г. по 1926 г.). В эти
годы применяли оперативное лечение острого аппендицита в первые 24–48 часов от начала заболевания. В более поздние периоды
болезни при отсутствии тяжелых гнойных осложнений, таких
как перитонит, аппендикулярный абсцесс, прибегали к консервативному лечению.
Четвертый период стартовал с 1926 г. и его положения остаются актуальными в настоящее время. Доктриной этого периода является использование оперативного лечения при всех формах острого аппендицита и удаление аппендикса независимо от
срока заболевания. Исключением является лишь наличие плотного аппендикулярного инфильтрата, который принято лечить
Исторические вехи
17Глава 1
консервативно, а выполнение аппендэктомии осуществляется
в так называемом «холодном» периоде.
Несмотря на все возрастающее число сообщений о секционных находках омертвевшего червеобразного отростка, на протяжении многих десятилетий его роль в возникновении внутрибрюшных
гнойников игнорировалась, а заболевание объяснялось первичным
поражением слепой кишки (тифлитом), вследствие ранения инородными телами или пролежня каловыми камнями. В 1812 г. английский врач Д. Паркинсон первым указал на воспаление червеобразного отростка слепой кишки как причину смерти больного. Первый,
кто предположил в 1827 г. целесообразность удаления аппендикса,
был французский врач Ф. Мельер, высказавший суждение о том,
что именно отросток является причиной перитонита. Подробное
описание клиники острого аппендицита в впервые в 1839 г. сделали
английские хирурги Т. Аддисон и Р. Брайт, описав ее в своей книге
«Элементы практической медицины», отметив, что именно воспаление аппендикса является причиной большинства воспалительных
процессов в правой подвздошной ямке, но ими хирургическое лечение не рекомендовалось.
В 1886 г. был предложен термин «аппендицит», который применил американский хирург, профессор Гарвардского университета
Р. Фитц (R. H. Fitz), возглавлявший комиссию по выяснению причин
подвздошных абсцессов. В своем докладе «Перфоративное воспаление червеобразного отростка: со специальным рассмотрением его
ранней диагностики и лечения» Р. Фитц подчеркнул, что первопричиной гнойников правой подвздошной ямки является аппендикс,
он отчетливо описал клинику заболевания и, что особенно важно,
призвал к хирургическому удалению отростка. Его выступление
оказалось более чем своевременным, так как развитие медицины
и, в частности, хирургии позволяло проводить такие операции,
поскольку в практику уже вошли общее обезболивание и листеровская антисептика. Термин «аппендицит» был повсеместно принят,
а актуальность и распространенность заболевания вызвали нарастающий поток публикаций.
18 2024
Аппендицит. Известное и новое
Одними из первых в мире производили аппендэктомии
и отечественные корифеи. Так, в 1889 г. А. А. Бобровым выполнено удаление части червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата, а в 1990 г. А. А. Троянов осуществил первую аппендэктомию в Обуховской больнице в Санкт-Петербурге. Однако
достаточно долгое время техника аппендэктомии не была стандартизирована. Использовался ряд доступов, одни из которых не давали
удобной экспозиции, другие вели к денервации мышц и образованию послеоперационных грыж. Одним из наиболее удачных
оказался косой переменный доступ, который предложил в 1894 г.
Мак-Бурней. Суть данного доступа заключалась не в пересечении,
а в расслоении мышц без повреждения нервов. Несколько позднее
и независимо этот же доступ был предложен русскими хирургами
Н. М. Волковичем и П. И. Дьяконовым.
Не меньшие дебаты вызывал и способ обработки культи отростка. Первоначально отросток просто перевязывался у основания,
но случаи послеоперационных осложнений привели к разработке
других методов. В 1895 г. Р. Давбарн предложил наложение кисетного шва. В настоящее время лигатурный способ обработки культи
червеобразного отростка применятся у детей и при лапароскопической аппендэктомии. Однако наиболее серьезной проблемой оставалась не техника аппендэктомии, а перитонит в различных своих
проявлениях. То, что теперь справедливо называют острые хирургические заболевания органов брюшной полости, медицинская традиция на протяжении веков относила к «внутренним болезням», а они
находились в ведении терапевтов.
Даже в начале XX века больные передавались хирургам достаточно поздно, когда помочь им было практически нельзя. Не только
терапевты, но и многие хирурги были склонны лечить больных
неосложненным аппендицитом консервативно, вплоть до появления у них выраженных признаков перитонита. Это положение находило сторонников, в том числе и в России. Так в 1896 г.
на IV съезде Общества русских врачей и в 1900 г. на I съезде Российских хирургов такие корифеи хирургии, как профессора А. А. Бобров, П. И. Дьяконов, М. И. Ростовцев, В. Г. Цеге-Мантейфель,
Исторические вехи
19Глава 1
рекомендовали выжидательно-оперативную тактику, хотя решительно высказывались против лечения острого аппендицита терапевтами. В то же время Ф.И. Березкин, В.Ф. Бобров заявили
о целесообразности операции в самом начале приступа. Постепенно
последняя точка зрения приобретала все больше сторонников, как
в России, так и в Европе. Выдающийся французский хирург Г. Мондор с воистину галльским остроумием и темпераментом пропагандировал возможность своевременной диагностики и необходимость
раннего оперативного лечения.
В начале XX века терапевты постепенно отошли от лечения
острого аппендицита, а большинство хирургов, хотя и не сразу,
признало необходимость ранней аппендэктомии. Это привело
к уменьшению числа случаев разлитого перитонита и существенному снижению летальности при аппендиците. Стоит отметить, что
в то время операцию считали возможной и показанной только
в первые двое суток течения болезни и позднее оперировали лишь
при распространившемся перитоните или после полного стихания
приступа из опасения оперировать на воспаленных тканях. Зачастую это приводило к потере контроля над течением воспалительного процесса, прогрессированию нагноения и развитию тяжелых,
зачастую смертельных осложнений. Главная опасность заключалась
не в хирургическом вмешательстве, а в выжидании и бездействии,
иногда гордо именовавшемся «вооруженным наблюдением».
В нашей стране переломный момент наступил в 1967 г., когда
на III Всесоюзной конференции хирургов и травматологовортопедов были утверждены принципы раннего оперативного лечения острого аппендицита: «При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы
острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего
от начала заболевания». Но практическое воплощение принципа
ранней операции при подозрении на острый аппендицит вызывало
обеспокоенность и критические замечания ряда ученых и практических хирургов. Сомнения были связаны с тем, что при гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков патоморфологи зачастую не находили признаков не только гнойного,
20 2024
Аппендицит. Известное и новое
но и вообще, какого-либо воспаления, или они были очень слабо
выражены. Число гистологически не подтвержденных диагнозов
острого аппендицита достигал 30–60 %. Особенно много таких
аппендэктомий проводилось у молодых женщин, что, естественно,
послужило поводом заподозрить истинной причиной болевого абдоминального синдрома не аппендицит, а циклические или патологические процессы в гениталиях. Лавинообразный рост аппендэктомий отражал не реальное увеличение частоты заболевания, а скорее
опасения хирургов пропустить деструктивную форму аппендицита
и некритичное следование девизу: «Сомневаешься – оперируй!».
Патриарх лапароскопической хирургии К. Семм в 1982 г. впервые в мире выполнил истинно лапароскопическую аппендэктомию
с хорошим результатом. Первая серия успешных лапароскопических аппендэктомий была произведена им еще без эндовидеокамеры, под контролем глаза. Наиболее удачная методика лапароскопической аппендэктомии была предложена в 1987 г. немецким
хирургом Ф. Готцем, который модифицировал способ лапароскопической аппендэктомии К. Семма. Прежде всего, он отказался от лигирования брыжейки аппендикса и вместо этого стал использовать
ее биполярную коагуляцию с последующим пересечением по линии
коагуляции «шаг за шагом» до основания отростка. На основание
аппендикса накладывали петлю Редера и, отступив 0,5–0,6 см
от нее, производили биполярную коагуляцию аппендикса с последующим отсечением и удалением его из брюшной полости в аппендикоэкстракторе.
В 1991 г. Мейгосом был предложен термин «лапароскопически ассистированная операция», при которой отдельные этапы операций выполняются внутри брюшной полости лапароскопически,
а другие – через небольшой разрез брюшной стенки. Отдельным
направлением в хирургии стали операции, выполняемые из минидоступа, развитием которого в 1980 годах в нашей стране связано
с циклом работ И. Д. Пудкова. Преимуществом таких операций считается малый доступ, отсутствие необходимости наложения пневмоперитонеума, хороший косметический эффект и возможность
ранней реабилитации пациентов.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана