Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Этиология и патогенез острого аппендицита
61Глава 4
слоев червеобразного отростка слепой кишки с последующей его
перфорацией, что ведет к возникновению абсцесса или гнойного
перитонита.
Для острого аппендицита характерна условная временная стадийность, как правило, в период до 12 часов от начала заболевания
имеет место катаральная форма заболевания (исключение составляет первично гангренозный аппендицит – имеющий место у пожилых пациентов и развивающийся при тромботической окклюзии
аппендикулярной артерии, как правило, на фоне системного атеросклероза артерий), от 12 до 24 часов развивается флегмонозный,
а от 24 до 48 часов – гангренозный аппендицит. При этом перфорация аппендикса в большинстве случаев наступает лишь спустя
48 часов от начала заболевания.
ГЛАВА 5
ПРИНЦИПЫ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ЖИВОТА
В медицине главным лекарством
является сам врач.
А. Кэмпиньский
(16.11.1918–09.06.1972)
Одно из важнейших условий формирования хирурга – овладение методикой обследования больного, которая предусматривает
строгую систематизацию и рациональное использование медицинских знаний в процессе диагностики. У врача, хорошо владеющего
методикой обследования хирургического пациента, даже при недостаточности опыта, а порой и знаний, диагностические ошибки
встречаются достаточно редко.
Клинические проявления острого аппендицита весьма вариабельны, они могут симулировать многие заболевания органов
брюшной полости, и наоборот, поражение других органов и систем
могут протекать с клинической картиной, похожей на острый
аппендицит.
Данные, получаемые из анамнеза и результатов физикального обследования, по представлению разных авторов дают 50–60 %
сведений, необходимых для формирования правильной диагностической гипотезы, в то время как результаты лабораторных исследований – лишь 10–15 %, а инструментальных методов в среднем
способны обеспечить до 25 % такой информации.
Если вы хотите улучшить свои знания и умения, касающиеся
физикальной диагностики, в качестве руководства по пропедевтике
хотелось бы рекомендовать работу А.Л. Гребенева, А.А. Шептулина
«Непосредственное исследование больного». В свою очередь в этой
Принципы физикального исследования живота
63Глава 5
главе пойдет речь об особенностях хирургической пропедевтики
с акцентом на выявление острого аппендицита у взрослых.
Острый аппендицит входит в группу хирургических заболеваний, объединяемых в так называемый синдром острого живота,
выделение которого на современном этапе развития неотложной
хирургии нуждается в пояснении и обосновании. По справедливому замечанию академика РАН В. С. Савельева (1928–2013), само
словосочетание «острый живот» без предварительного пояснения
воспринимается в профессиональном сообществе как некий вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Тем не менее, в настоящее
время, в неясной клинической ситуации допустимо и правомочно
использование его, главным образом, на догоспитальном этапе.
При этом нужно понимать, что острый живот – не нозологический
диагноз, а предварительная диагностическая категория, однако
именно она может и должна быть использована в направлении
на госпитализацию в качестве диагноза, подчеркивающего наличие
«внутрибрюшной катастрофы» в целях своевременного решения
тактических задач и применения соответствующего диагностического алгоритма.
Цели и задачи дифференциальной диагностики острого живота
на догоспитальном этапе четко сформулированы в руководстве
по неотложной хирургии органов брюшной полости, подготовленной коллективом авторов, вышедшем под редакцией В. С. Савельева
в 2014 г.
Когда фельдшер или врач первого контакта осуществляет
физикальное обследование пациента, определяет показания к госпитализации при боли в животе, принимая тактическое решение,
он должен отнести пациента к одной из четырех групп:
I группа – пациенты, имеющие убедительные признаки острых
воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной
полости;
II группа – пациенты, у которых без использования дополнительных, клинико-лабораторных и/или инструментальных (аппаратных) методов диагностики (а не вследствие гипоскиллии /от лат.
hypo – ниже нормы и англ. skill – мастерство, искусство, сноровка/,
64 2024
Аппендицит. Известное и новое
то есть клинической несостоятельности фельдшера или врача)
не удается достоверно исключить наличие острого воспалительнодеструктивного заболевания органов брюшной полости, требующего неотложного хирургического лечения;
III группа – пациенты, имеющие объективные клинические
признаки острого или хронического заболевания, способного имитировать синдром острого живота;
IV группа – пациенты с острым инфекционным заболеваниями, у которых имеются признаки осложнений, требующих хирургического лечения.
Касаясь диагностики острого живота, неотъемлемой составной
частью которого является острый аппендицит, хочется обратиться
к профессиональному сообществу, главным образом, профессорскопреподавательскому корпусу медицинских вузов, с ностальгическим призывом о возрождении у студентов и клинических ординаторов угасающего искусства воспроизведения тонких физикальных
симптомов, всего того, что Г. Мондор (Н. J. Mondor, 1885–1962)
называл «тактильным талантом» врача. Другими словами, противостоять распространению той самой гипоскиллии среди начинающих специалистов.
Научно-технический прогресс привнес в клиническую медицину и, особенно в хирургию, новые диагностические и лечебные
технологии, а также массу аппаратуры. Со всеми положительными
моментами технотизация хирургии имеет место и обратная сторона
медали. В частности, из профессионального обихода врачей стали
утрачиваться навыки должного применения физикальной диагностики. В настоящее время все больше и больше в условиях крупных федеральных и университетских клиник, в больницах крупных
городов, в краевых и областных клиниках должное адекватное физикальное обследование пациентов успешно заменяется новыми
инструментальными и аппаратными технологиями. Ситуация усугубляется тем, что педагогический состав отдельных хирургических
кафедр стал формироваться из преподавателей, имеющих неполноценное, а порой ущербное представление о сущности диагностического процесса, не подкрепленного современной аппаратурой
и компьютерной обработкой диагностической информации.
Принципы физикального исследования живота
65Глава 5
У врача любой специальности, в его практической деятельности, принципиальное значение имеет умение вовремя распознать
заболевание, напрямую и/или своими осложнениями угрожающее
жизни пациента, и тотчас оказать ему необходимый объем медицинской помощи.
Специфика течения любого заболевания и его клинических
проявлений определяется общими и местными симптомами. В результате развития науки и техники неизбежно меняются диагностические методы, но при этом остаются устойчивыми традиции
отечественной медицины, которые требуют от врача внимательного
отношения к личности пациента, тщательного сбора анамнестических и физикальных данных.
Рано или поздно этот момент настанет. Вы начинающий хирург, самостоятельно дежурящий первую ночь, в которую придется осматривать пациента с хирургической патологией и принимать
тактическое решение. В ургентной хирургии особенно необходим
максимально точный своевременный диагноз, поскольку хирургические заболевания органов брюшной полости могут иметь
катастрофические последствия, если будет допущено промедление
в постановке диагноза, а стало быть, и несвоевременное оказание
лечебной помощи, что в конечном итоге напрямую предопределяет
судьбу пациента.
В клинической практике врачу доступен весьма широкий
спектр методов исследований, применяемых при абдоминальной
патологии, общеклиническое обследование имеет значение для постановки диагноза и служит основой выбора специальных методов
исследования. Однако каждое исследование обеспечивает лишь
частичную оценку состояния пациента, поэтому все получаемые
результаты следует рассматривать в комплексе с клинической картиной, тщательно собранными жалобами, анамнезом и непосредственным осмотром пациента.
Современная медицина пока не располагает таким всеобъемлющим скрининговым набором лабораторных и инструментальных методов, который позволяет диагностировать любую болезнь
без учета результатов беседы с пациентом, точнее интервьюирования больного.
66 2024
Аппендицит. Известное и новое
При обследовании пациента с подозрением на острое хирурги-
ческое заболевание перед хирургом стоят две основные задачи:
- установить предполагаемый, наиболее вероятный диагноз
заболевания, явившегося поводом срочного обращения пациента
за медицинской помощью;
- выявить наличие сопутствующей патологии жизненно важных органов и систем, оценить степень их компенсации, определить
тяжесть общего состояния пациента и риск хирургического вмешательства.
Обследование пациента, как известно, начинается с жалоб
и опроса, то есть со сбора анамнеза. Нужно подчеркнуть, что при
первичной аккредитации и первичной специализированной аккредитации специалистов здравоохранения «Сбор жалоб и анамнеза»
и «Физикальное обследование пациента (желудочно-кишечный
тракт, включая ректальное обследование)» являются базовыми экзаменационными станциями.
Методология успешного прохождения указанных аккредитационных станций заключается в согласованных действиях аккредитуемого в рамках реализации модели консультации, предложенной
специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и университета канадского города Калгари, впервые опубликованная в 1966 г. в «Калгари-Кембриджском руководстве» (рис. 19).
Рис. 19. Калгари-Кембриджская методологическая схема осмотра
пациента (Основы диагностики. Под ред. В. Р. Вебера. 2008)
Принципы физикального исследования живота
67Глава 5
В большей степени, медицинская консультация по КалгариКембриджской методике подходит для планового, амбулаторного
консультирования и включает пять последовательных этапов:
1-й этап – начало (приема) консультации: поздороваться
с пациентом, позаботиться о его комфорте (указать, где ему расположиться, куда положить вещи, поинтересоваться, удобно ли
пациенту), обращение к пациенту должно быть строго по имени
и отчеству, объяснить свою (врача) роль, попросить пациента представиться (назвать Ф.И.О. и возраст);
2-й этап – сбор информации (анамнеза) – начинать этот этап
необходимо с общих вопросов («Что привело Вас?», «С чем пришли?», «Чем я могу Вам помочь?», «Я Вас слушаю», «Рассказывайте» и т. п.). Важным моментом является умение дослушать ответы
пациента до конца, не перебивая его уточняющими вопросами, пока
он не закончит. Обращаем внимание на то, что существует понятие
так называемой «золотой минуты» – свободный рассказ пациента,
который чаще всего в реальной жизни (по данным многочисленных
исследований медицинских социологов и психологов) укладывается в одну минуту, а в условиях аккредитационной станции это время
занимает не более 40 секунд. Этот этап заканчивается резюмированием всего сказанного пациентом – врач обобщает, подводит итог
сказанному, чтобы продемонстрировать, что пациент услышан,
а также для того, чтобы проверить правильность своего понимания полученной информации. На данном этапе врачу необходимо
уточнить наличие у пациента других проблем или поводов для обращения кроме тех, на которые указал пациент (задаются вопросы
«Что еще Вас беспокоит?», «Какие еще проблемы Вы хотели бы
обсудить?» и т. п.), вопросы необходимо задавать серией (несколько подряд).
3-й этап – физикальное исследование (непосредственно
осмотр) – необходимо уточнить готовность пациента к осмотру
и рассказать ему, как будет проходить осмотр, и что после осмотра
вы обязательно дадите свои комментарии/ заключения.
4-й этап – разъяснение (объяснение) и планирование – чем
детальнее удается прояснить запрос пациента, тем легче пройдет
68 2024
Аппендицит. Известное и новое
этап объяснения и планирования, так как объяснение будет напрямую основываться на собранной информации, на ожиданиях пациента от лечения, от врача. Важным моментом является давать дозирование разъяснений: говорите на доступном для пациента языке,
избегайте терминологии, если по-другому не сказать – разъясняйте.
Спрашивайте, что пациент знает, что хотел бы узнать. Проверяйте
понимание, делайте паузы и смотрите за реакцией пациента.
5-й этап – завершение консультации (приема) – задачи данного этапа – подведение итогов и составление дальнейших планов
действий. В том числе с оговоркой маршрутизации пациента и инструкции на случай, если что-то пойдет не по плану.
На всех перечисленных этапах общения и выстраивания отношений с пациентом важно поддерживать с ним зрительный контакт
(не менее половины от всего времени взаимодействия).
Основной жалобой при остром аппендиците является боль,
которая обусловлена достаточно быстрым развитием воспаления
в ответ на инфекционный процесс, развивающийся в червеобразном отростке слепой кишки (рис. 20). Местные симптомы острого
аппендицита связаны с наличием воспаления как самого червеобразного отростка слепой кишки, так и прилежащей париетальной брюшины, скопления воспалительного экссудата и его распространения
в брюшной полости, то есть распространенностью и выраженностью перитонита. Следовательно, основным местным симптомом,
который можно выявить клинически, является боль, поскольку другие проявления воспаления, такие, например, как гиперемия, инфильтрация тканей могут быть выявлены лишь посредством рендеринга (англ. rendering – визуализация), во время инструментальной
диагностики (УЗИ, МРТ, КТ), лапароскопии или непосредственно
при операции.
Кроме боли, характерно напряжение мышц передней брюшной
стенки в зоне воспаления. Защитная реакция – спастическое сокращение мышц. Болевые ощущения и напряжение мышц брюшной
стенки проецируются на брюшную стенку в соответствии с расположением воспаленного червеобразного отростка слепой кишки,
а при развитии перитонита – и с распространением экссудата.
Принципы физикального исследования живота
Рис. 20. Воспаление
(Русаков В. И. Исследование хирургического больного. 1996)
69Глава 5
Традиции и принципы отечественной пропедевтики хирургических пациентов остаются незыблемыми на протяжении многих
десятков лет. Диагностика всегда стартует с опроса, задачей которого является выявление жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза
жизни, после чего начинается непосредственное физикальное
исследование, основополагающей частью которого в повседневной
хирургической практике является осмотр, перкуссия, пальпация
и аускультация живота.
Если касаться аускультации живота у хирургического пациента, стоит вспомнить закон Стокса (W. Stokes), который гласит – воспалительные процессы в брюшной полости вызывают паралитическую кишечную непроходимость. То есть на любую абдоминальную
катастрофу, сопровождающуюся воспалением, аускультативно
живот «замолкает». Напротив, сохранение активной перистальтики
кишечника через несколько часов от начала предполагаемой
70 2024
Аппендицит. Известное и новое
абдоминальной катастрофы чаще всего свидетельствует об отсутствии «острого живота».
Уже на начальной стадии диагностики имеет принципиальное
значение изучение характера боли, чтобы отличить боль, вызванную раздражением брюшины, от боли, обусловленной иными причинами. В первом случае боль продолжается непрерывно и имеет
склонность усиливаться при попытке изменить положение тела.
При спазме полого органа (колике) пациенты проявляют двигательное беспокойство, стремясь найти положение, в котором интенсивность боли ослабевает. У разных пациентов боль имеет различную
силу и индивидуальные оттенки, что дает основание утверждать
об отсутствии специфической характеристики боли. Это обстоятельство не дает возможности выстраивать диагностическое заключение лишь по факту боли в животе. Стоит также принимать
во внимание, что затянувшийся подробный опрос пациента, испытывающего мучительную боль, способен исказить результаты последующего физикального исследования за счет интенсификации
субъективных, произвольных факторов реактивности.
Важное обстоятельство – как правило, при боли в животе
до окончания осмотра пациенту болеутоляющие средства не назначаются, поскольку хирург должен иметь возможность оценить
клиническую картину, не смазанную действием ненаркотических
или наркотических анальгетиков. Тем не менее, в ситуациях, например, при транспортировке или выраженном болевом синдроме,
когда пациент из-за боли не дает себя полноценно осмотреть, допустимо назначение небольших доз анальгетиков. В свою очередь,
снятие боли повышает доверие к врачу, что ложится в основу возможности проведения более полного, щадящего и комфортного
обследования.
Осмотр хирургического пациента должен быть систематизированным и производиться в удобном и светлом помещении. Его нужно начинать с момента появления пациента в кабинете: общий вид,
цвет кожного покрова и видимых слизистых, крайне важны походка,
осанка и поза пациента. Во многих случаях уже первые наблюдения предопределяют диагноз или, по меньшей мере, определенным
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана