Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Анатомия и физиология аппендикса и слепой кишки
41Глава 3
оболочками располагается самый толстый – подслизистый слой.
Он состоит из богатой лимфоидными клетками соединительной
ткани, в которой проходят лимфатические и кровеносные сосуды.
Поскольку червеобразный отросток слепой кишки, являясь
трубчатым органом, фиксированным лишь в области своего основания, его в некотором смысле можно условно сравнить со стрелкой часов, которая имеет возможность располагаться в любой точке
окружности.
В 1885 г. Treves описал четыре типа отхождения аппендикса от
слепой кишки (рис. 13):
I тип – самый редкий (2 %) – слепая кишка воронкообразно
суживается и постепенно переходит в аппендикс. Эту форму автор
чаще находил у детей до 5 лет.
II тип (3 %) – аппендикс отходит как в I типе, но вслед за этим
сразу резко суживается и искривляется.
III тип – самый частый (91 %) – аппендикс отходит от вершины
слепой кишки, его основание смещено кзади в сторону подвздошной кишки. У места отхождения аппендикса имеет место резко
выраженная циркулярная борозда.
IV тип (4 %) – основание аппендикса лежит сзади места впадения подвздошной кишки и ниже. Вершина слепой кишки у места
отхождения аппендикса имеет выраженную борозду.
Рис. 13. Варианты отхождения аппендикса – схема по Treves.
(Литтманн И. Брюшная хирургия. 1970)
Положение червеобразного отростка по отношению к слепой
кишке бывает весьма разнообразным. Хирургу необходимо помнить
42 2024
Аппендицит. Известное и новое
и о возможных вариантах взаимоотношения между брюшиной,
слепой кишкой и восходящим отделом ободочной кишки, аппендиксом и правой почкой (рис. 14).
а б в г
Рис. 14. Варианты взаимоотношения аппендикса и окружающих его
органов – схема по Лубокцому Д. Н.
(Буланов Г. А. Основы топографической анатомии живота
и абдоминальной хирургии. 2003)
На представленных рисунках обозначены следующие анатомические структуры: 1 – мышцы, 2 – забрюшинная клетчатка, 3 – париетальная брюшина, 4 – правая почка, 5 – слепая кишка, 6 – червеобразный отросток, а – полностью внутрибрюшное расположение
аппендикса, б, в – частичное забрюшинное расположение аппендикса, г – полностью забрюшинное расположение червеобразного
отростка.
Аппендикс не всегда мобилен, возможны варианты фиксированного его положения в брюшной полости (рис. 15).
Обычно аппендикс всегда более или менее изогнут из-за натяжения не соответствующей ему по длине брыжейки.
С.А. Фомин приводит пять основных типов расположения
аппендикса по отношению к слепой кишки:
- нисходящее (каудальное);
- боковой (латеральное);
- внутреннее (медиальное);
- заднее (ретроцекальное);
- переднее (вентральное).
Анатомия и физиология аппендикса и слепой кишки
Рис. 15. Варианты топографии фиксированных в брюшной полости
форм аппендикса – схема по Келли
(Буланов Г. А. Основы топографической анатомии живота
и абдоминальной хирургии. 2003)
43Глава 3
При нисходящем, наиболее частом, расположении аппендикс,
направляясь в сторону малого таза, в той или иной мере соприкасается с его органами. При боковом расположении червеобразного отростка слепой кишки он лежит снаружи от слепой кишки. Верхушка
его направлена в сторону пупартовой связки. Медиальное расположение аппендикса также встречается довольно часто. В таком случае, аппендикс находится с медиальной стороны от слепой кишки,
залегая между петлями тонкой кишки, что создает предпосылки
распространенности воспалительного процесса по брюшной полости и формирования аппендикулярных абсцессов. Переднее расположение аппендикса характеризует его положение впереди слепой
кишки, такая его локация встречается редко. Такая топография отростка приводит к появлению передних пристеночных абсцессов.
Варианты расположения аппендикса по данным М. А. Лагуна
и Б. С. Харитонова представляются следующие: 9–10 % случаев
44 2024
Аппендицит. Известное и новое
ретроцекальное интраперитонеальное, 3–5 % ретроцекальное ретроперитонеальное, 0,1 % – интрамуральное, 4–8 % медиальное
между петлями тонкой кишки, 5–6 % латеральное – на подвздошной
кости и в 15–20 % тазовое.
В свою очередь М. И. Кузин, Н. М. Кузин и В. А. Кубышкин
приводят несколько другие статистические данные в отношении
вариантов топики червеобразного отростка:
- медиальное расположение (над подвздошной кишкой
или под ней) – 7–9 %;
- промонториальное (у мыса крестца) – 4–8 %;
- тазовое (в малом тазу, в соседстве с мочевым пузырем,
прямой кишкой, маткой и ее придатками) – 15–20 %;
- вдоль подвздошных сосудов – 2–4 %;
- между наружной стенкой слепой кишки и париетальной
брюшиной бокового канала – 3–5 %;
- позади слепой кишки (ретроцекально) – 12–15 %: ретроцекальное положение подразделяют на интрацекальное – 9–10 %,
ретроперитонеальное – 3-5 % и интрамуральное (в стенке слепой
кишки) – 0,1 %;
- подпеченочное (при высоком расположении слепой кишки,
червеобразный отросток может достигать нижней поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря) – 0,4–2 %.
Левосторонняя локализация аппендикса наблюдается крайне
редко. Как правило, данная топография обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью
правой половины ободочной кишки. Постановка правильного
диагноза в такой ситуации облегчается, если врач обнаруживает
декстрокардию и расположение печени в левом подреберье.
Червеобразный отросток слепой кишки имеет свою брыжейку, которая в большинстве случаев представляет собой дубликатуру
брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжейки фиксируется к аппендиксу, другая – к слепой кишке и терминальному
отделу подвздошной кишки. В свободном крае брыжейки проходят
основные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные
Анатомия и физиология аппендикса и слепой кишки
45Глава 3
сплетения. Брыжейка может быть длинной и короткой, ее ширина
у основания часто достигает 3,0–4,0 см. В ряде случаев брыжейка
сморщивается, что приводит к изменению формы (деформации)
аппендикса. Жировая клетчатка, находящаяся между листками
брюшины, формирующих брыжейку червеобразного отростка слепой кишки, имеет разную степень выраженности. В одних случаях
она выражена слабо, так что между листками брюшины брыжейки
довольно хорошо видны кровеносные сосуды, направляющиеся
к аппендиксу. В других случаях клетчатка брыжейки может
достигать толщины 0,5–1,0 см (мясистая брыжейка). Следует подчеркнуть, что брыжейка не всегда соответствует длине аппендикса. Иногда она заканчивается, не доходя до его верхушки, которая
в таком случае со всех сторон покрыта брюшиной. В ряде случаев
брыжейка отсутствует вообще, и тогда сосуды аппендикса проходят
вдоль него, непосредственно под серозной оболочкой. Важное
обстоятельство, о котором необходимо знать, при забрюшинном
расположении аппендикса у червеобразного отростка слепой кишки
брыжейка всегда отсутствует.
Говоря о кровоснабжении аппендикса (рис. 16), отметим, аппендикулярная артерия, являющаяся конечной ветвью подвздошноободочной артерии, располагается вдоль свободного края брюшинной складки, брыжейки червеобразного отростка – мезоаппендикса,
и отдает к аппендиксу почти перпендикулярно идущие к нему ветви.
Вены червеобразного отростка слепой кишки по своему расположению соответствуют ветвям артерий. Они несут кровь в верхнюю
брыжеечную вену. Отток лимфы из слепой кишки и аппендикса
осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у илеоцекального угла, затем в группу подвздошно-ободочнокишечных
лимфатических узлов и далее – в узлы корня брыжейки. Различают
нижнюю, верхнюю и среднюю группы лимфатических узлов этой
области. Нижняя группа лимфатических узлов находится у места
деления подвздошно-ободочной артерии на ее ветви, то есть вблизи
илеоцекального угла, именно в нее идет отток лимфы из зоны интереса (аппендикса).
46 2024
Рис. 16. Артериальное кровоснабжение червеобразного отростка
слепой кишки – схема (Литтманн И. Брюшная хирургия. 1970)
Аппендицит. Известное и новое
На представленном рисунке приведены следующие анатомические образования: 1 – аппендиес, 2 – слепая кишка, 3 – восходящая
ободочная кишка, 4 – подвздошно-ободочная артерия, 5 – собственная артерия аппендикса, 6 – подвздошная кишка.
Иннервация аппендикса обеспечивается верхним брыжеечным
сплетением, часть ветвей которого направляется к илеоцекальному
углу по периваскулярной клетчатке и у места деления подвздошно-ободочной артерии образуют илеоцекальное нервное сплетение.
Оно располагается в жировой клетчатке под париетальным листком
брюшины на расстоянии 2,0–3,0 см от илеоцекального угла и отдает
ветви к восходящему отделу ободочной кишки, терминальному
отделу подвздошной кишки, к слепой кишке и аппендиксу. Ветви
от илеоцекального нервного сплетения, направляющиеся к аппендиксу, располагаются в его брыжейке по ходу сосудов.
Аппендикс является сложно устроенным органом с рядом
морфологических и функциональных особенностей, в частности,
он обильно кровоснабжается, имеет большое количество лимфоидной ткани и нервных элементов, которые превосходят по степени своего развития любую иную часть желудочно-кишечного
Анатомия и физиология аппендикса и слепой кишки
47Глава 3
тракта. Эмбриологические исследования свидетельствуют о том,
что в червеобразном отростке слепой кишки располагается столько
же нервных окончаний, сколько во всех остальных отделах кишечника, а сами его нервные сплетения во всех возрастных периодах
имеют достаточное количество «молодых» клеток типа нейробластов. Аппендикс имеет множество нервных связей с другими органами брюшной полости, что обуславливает их взаимные рефлекторные влияния в норме и патологии.
В физиологическом плане аппендикс выполняет ряд функций:
- моторную (сократительную) – червеобразный отросток слепой кишки перистальтирует (функция развита относительно слабо,
отсутствует какой-либо ритм и сила сокращений) – разные слои
мускулатуры аппендикса могут сокращаться тонически и периодически, регулирует функцию баугиниевой заслонки, при нарушении
данной функции может отмечаться спазм указанного клапана и дискинезия в илеоцекальном сегменте кишечника с развитием цекоилеального рефлюкса;
- секреторную – выделяет перистальтический гормон и амилазу, общее количество секрета, выделяемого за сутки, составляет
3–5 мл, он имеет щелочную рН = 8,3–8,9. Секрет аппендикса способствует усилению перистальтики и предупреждает копростаз
в слепой кишке. Секреторная функция имеет и эндокринный компонент. Клетки Кульчицкого позволяют считать аппендикс эндокринной железой внутриутробного периода развития человека. Эта
функция уменьшается в процессе постнатального развития человека в процессе становления функции специализированных эндокринных желез;
- иммунную (продукция антител) – является «кишечной миндальной», обеспечивает естественную резистентность организма,
местный иммунитет, иммунологическую память (является одним
из важнейших звеньев системы В-лимфацитов) и толерантность,
а также реакции при специфической инфекции;
- стабилизирующую – аппендикс поддерживает микрофлору толстой кишки, являясь подобием инкубатора (термостата)
48 2024
Аппендицит. Известное и новое
для кишечной палочки, из которого она поступает в слепую
и другие отделы толстой кишки. Диарея является защитным ответом
на инфекцию – болезнетворные бактерии удаляются из кишечника
вместе с фекалиями, однако при этом кишечник почти полностью
теряет и полезные бактерии, но часть их сохраняется в червеобразном отростке слепой кишки, как резервуаре, откуда в дальнейшем
происходит контаминация толстой кишки. Поэтому пациентам,
перенесшим аппендэктомию, труднее восстанавливать микрофлору кишечника после инфекционной диареи. Секрет аппендикса
способствует переходу микробных токсинов в нейтральное состояние и задерживает размножение гноеродных бактерий в начальных
отделах толстой кишки.
В 1,0 см² слизистой оболочки червеобразного отростка слепой
кишки содержится около 200 лимфатических фолликулов, а в среднем в аппендиксе содержится 6 000 лимфатических фолликулов,
за 1 минуту в его просвет происходит миграция от 18 000 до 36 000
лейкоцитов на 1,0 см² поверхности слизистой оболочки, отмечена миграция лимфоцитов в венозные капилляры. Лимфоцитарная
функция максимально развита в 11–16 лет, с годами лимфатические
фолликулы атрофируются. Нужно отметить, что просвет аппендикса у лиц старше 50 лет может быть сужен, а к 60 годам полностью
исчезает и становится облитерирован. Прогрессирующая атрофия
лимфоидной ткани протекает одновременно с фиброзом стенки
аппендикса и частичной или полной облитерацией его просвета,
развиваются дегенеративные изменения в мышечной и нервной
ткани. При разрушении лимфатической ткани в других органах
и частях аппендикса может взять на себя защитную функцию, так
как является резервом иммунной системы, находящимся в неактивном состоянии.
В завершении данной главы нужно уделить внимание брюшине – серозной оболочке, которая по своей площади сопоставима
с площадью кожного покрова. Брюшина является полупроницаемой
мембраной, состоящей из одного слоя мезотелия, через которую
в обоих направлениях, из брюшной полости в системный кровоток
Анатомия и физиология аппендикса и слепой кишки
49Глава 3
и обратно, происходит перемещение воды, электролитов, низкомолекулярных субстанций. Брюшина всасывает продукты распада
и лизиса белков, некоторых тканей, микроорганизмов, воздух,
попавший в брюшную полость через маточные трубы или при лапаротомии или перфорации полого органа. Кроме того, установлено, что до 70 % крови, излившейся в брюшную полость, медленно
всасывается через лимфатические сосуды и щели брюшины.
Экссудативная функция брюшины заключается в выделении жидкости и фибрина. В свою очередь барьерная функция строится
не только на принципах механической защиты органов брюшной
полости, клетки брюшины относятся к так называемой мононуклеарно-фагоцитарной системе. Совместно с макрофагами, гранулоцитами, Т- и В-лимфоцитами, мезотелиальные клетки брюшины
участвуют в фагоцитозе бактерий и инородных частиц. Инфекционная защита организма осуществляется посредством гуморального
и клеточного иммунитета. Наиболее активной способностью всасывать жидкость обладает диафрагмальная брюшина, в меньшей
степени – тазовая.
Париетальная (пристеночная) брюшина иннервируется соматическими нервами, а именно ветвями межреберных нервов, поэтому она чувствительна к любому виду воздействия: механическому,
химическому и т. п. Возникающая при этом соматическая боль
четко локализована.
Висцеральная (внутристеночная) брюшина имеет вегетативную иннервацию, включающую парасимпатическую и симпатическую и лишена соматической. Именно по этой причине, боль,
при раздражении брюшины, лишена четкой локализации и носит
разлитой характер.
Тазовая брюшина также не имеет соматической иннервации,
этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки (висцеромоторного рефлекса) при воспалении
тазовой брюшины. Лишь при распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза возникает мышечная защита.
50 2024
Аппендицит. Известное и новое
Полость брюшины – это щелевидное пространство неопределенной формы между париетальной и висцеральной брюшиной или отдельными участками висцеральной брюшины, заполненное серозной
жидкостью. Неопределенность формы полости брюшины (лабиринта
капиллярных щелей) обусловлена непостоянством величины, объема
и положения внутренних органов, покрытых брюшиной (рис. 17).
Рис. 17 (начало). Полость брюшины. Хирургические болезни
(Руководство для интернов. 2005)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана