Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Клинико-лабораторные и инструментальные методы...
Окончание табл. 7.4
1 2 3
191Глава 7
Повышение аксиальной (подмышечной)
температуры тела > 37,5 °С
Повышение аксиальной (подмышечной) температуры тела > 38,5 °С
Данные клинико-лабораторных исследований
Лейкоцитоз:
- более 10х109/л;
- 10–14,9х109/л;
- более или равен 15х109/л;
Лейкоцитарный сдвиг в лейкограмме (увеличение
количества палочкоядерных нейтрофилов)
Полиморфоядерный сдвиг в лейкограмме
(увеличение количества нейтрофилов, эозинофилов
и базофилов):
- 70–84 %;
- более или равно 85 %
Концентрация С-реактивного белка
(норма 0–5 мг/л):
- 10–49 мг/л;
- более или равно 51 мг/л
Сумма баллов 10 12
1 –
– 1
2
1 –
–
–
1
2
1
2
1
2
Интерпретация результата и оценка вероятности диагноза
Маловероятен 0–4 0–4
Возможен (50/50) 5–6
Вероятен 7–8
Высоковероятен 9–10 9–12
5–8
После шкальной оценки вероятности острого аппендицита целесообразно прибегнуть к следующему алгоритму диагностических
и лечебных мероприятий (рис. 28).
192 2024
Аппендицит. Известное и новое
Рис. 28. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.
Сажин А. В. и др. Острый аппендицит, 2019
Клинико-лабораторные и инструментальные методы...
193Глава 7
Ведущее место в числе инструментальной диагностики острого аппендицита отводится ультразвуковому исследованию. Именно
УЗИ является незаменимым методом, позволяющим точно диагностировать многие заболевания органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Техника данного исследования в настоящее время усовершенствована до такой степени, что
позволяет безопасно и безболезненно провести УЗИ абсолютно
каждому пациенту.
При подозрении на острый аппендицит УЗИ проводится
в горизонтальном положении пациента на спине и на левом боку.
Желательным условием является наполненный мочевой пузырь
(поскольку в этом случае возможна дифференциальная диагностика с урологической патологией). Оценивая состояние правой подвздошной области, при визуализации аппендикса обращают внимание на размер червеобразного отростка слепой кишки, толщину его
стенки. К достоверным ультразвуковым признакам острого аппендицита относят непосредственную визуализацию изменений патологическим процессом аппендикса. На сагиттальном срезе воспаленный червеобразный отросток слепой кишки представляет собой
эхонегативную удлиненную линейную структуру с плотными стенками, наружный диаметр которой обычно составляет 8–15 мм.
На поперечном срезе воспаленный аппендикс имеет характерный
вид с концентрическими линиями (за счет отека и слоистости стенки), что описывается при УЗИ как симптом «мишени» (рис. 29).
К достоверным ультразвуковым симптомам острого аппендицита относят следующие: повышение контрастности структур аппендикса, отсутствие в нем перистальтики, увеличение его размеров, утолщение и ригидность стенки при дозированной компрессии,
инфильтрация брыжейки.
Косвенными ультразвуковыми признаками острого аппендицита являются: воспалительный инфильтрат в правой подвздошной
области, парез петель тонкой кишки, изолированная пневматизация
восходящего отдела толстой кишки и наличие свободной жидкости
в брюшной полости (рис. 30, 31).
194 2024
Аппендицит. Известное и новое
Рис. 29. УЗ-картина симптома «мишени»
(из практики авторов)
Рис. 30. УЗ-картина острого аппендицита
(из практики авторов)
Клинико-лабораторные и инструментальные методы...
195Глава 7
Рис. 31. УЗ-картина периаппендикулярного абсцесса
(из практики авторов)
Информативность УЗИ достигает более 90 %, однако стоит
подчеркнуть, что прямые и косвенные ультразвуковые симптомы
острого аппендицита выявляются не у всех пациентов, поскольку данный вид исследования является техно- и операторозависимым (имеет существенное значение как качество ультразвукового
аппарата, его диагностический класс, так и квалификация врача
ультразвуковой диагностики, проводящего исследование, а также
качества подготовки пациента к исследованию), во всех случаях визуализации измененного аппендикса имеются деструктивные формы острого аппендицита. Важной особенностью УЗИ у пациентов
с хирургической патологией является обязательный осмотр всех
отделов брюшной полости.
196 2024
Аппендицит. Известное и новое
В инструментальной диагностике острого аппендицита свою
нишу занимают и рентгенологические методы, среди которых рутинно применяемы обзорная рентгенография брюшной полости
и грудной клетки. Указанные исследования необходимы для исключения патологии, входящей в список так называемого острого
живота (перфорацию полого органа, кишечную непроходимость
и почечную колику), а также выявить заболевания легких и плевральных полостей.
Стоит подчеркнуть, что информативность обзорной рентгенографии брюшной полости при остром аппендиците достигает
75–80 %. При этом признаками заболевания могут считаться:
- уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе
подвздошной кишки (симптом «сторожевой петли»);
- пневматоз подвздошной и правой половины ободочной
кишки;
- деформация медиального контура слепой кишки;
- нечеткость контура подвздошно-поясничной мышцы;
- определение тени калового камня в проекции аппендикса;
- свободный газ в брюшной полости при перфорации черве-
образного отростка слепой кишки.
Обычная компьютерная (КТ) и мультиспиральная томография
(МСКТ) – одни из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
(рис. 32).
Рис. 32. КТ-картина острого аппендицита
(из практики авторов)
Клинико-лабораторные и инструментальные методы...
197Глава 7
Но при всех достоинствах компьютерной томографии оно сопряжено с достаточно большой лучевой нагрузкой на пациента. Получаемое облучение при однократном таком исследовании эквивалентно
400 обычным обзорным рентгеноскопиям грудной клетки. КТ может повышать риск развития детских онкологических заболевание,
ее не рекомендуют для диагностики острого аппендицита у беременных. Это обстоятельство должно учитываться при назначении
компьютерной томографии особенно у детей и молодых людей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет совершенно
иные принципы работы, нежели КТ, пациент при данном методе
не получает никакого ионизирующего облучения. В основе МРТ
лежит использование мощного магнитного поля. Обладая большой
разрешающей способностью, она позволяет получать изображения
органов и тканей в любой желаемой плоскости. Абсолютными противопоказанием к назначению МРТ является наличие в теле пациента имплантированных металлических (магнитящихся) предметов,
чаще всего это кардиостимулятор, протезы суставов, устройства
для остеосинтеза, магнитные стенты или скобки. Бесконтрастное
МРТ может быть использовано в качестве рендеринговой диагностики на любом сроке беременности (рис. 33, 34).
Рис. 33. МРТ-картина Рис. 34. МРТ-картина аппендикулярного
острого аппендицита инфильтрата
у беременной (из практики авторов)
(из практики авторов)
198 2024
Аппендицит. Известное и новое
Одним из окончательных методов диагностики острого аппендицита продолжает оставаться лапароскопия, эффективность
которой достигает более 95 %. Прямыми лапароскопическими признаками острого аппендицита считаются: гиперемия висцеральной
и париетальной брюшины, пленки фибрина, инфильтрация брыжейки, ригидность аппендикса («симптом карандаша»).
Среди непрямых признаков выделяют: наличие мутного выпота в брюшной полости, гиперемия и инфильтрация стенок слепой
кишки.
Стоит оговориться, что после широкого внедрения в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ показания к диагностической
лапароскопии значительно сократились. И все же к ней продолжают прибегать при неоднозначных и сомнительных результатах
физикального, лабораторно-клинического и неинвазивного инструментального обследования. В частности, диагностическая лапароскопия продолжает быть незаменима у молодых женщин с болью
в правой подвздошной области. Стоит отметить, что внедрение лапароскопии в хирургию острого аппендицита позволило существенно уменьшить количество напрасных аппендэктомий с 25–30 %
до 1–2 %, так как обнаружение неизмененного червеобразного отростка слепой кишки при открытом доступе в большинстве случаев
побуждало хирурга выполнять аппендэктомию, чтобы оправдать
свои действия.
Как правило, во время лапароскопии удается осмотреть и оценить степень воспалительных изменений и их локализацию в брюшной полости.
Ригидность аппендикса при перемещении его лапароскопом,
так называемый симптом «карандаша» является достоверным признаком острого аппендицита. Кроме этого, значимыми признаками
воспаления в червеобразном отростке слепой кишки является гиперемия серозной оболочки и наложения фибрина (данные признаки
воспаления могу иметь вторичный характер при содружественном
воспалении аппендикса, например, при воспалении правых придатков матки). Лапароскопия, с одной стороны, позволяет уменьшить
Клинико-лабораторные и инструментальные методы...
199Глава 7
число неоправданных хирургических вмешательств, так называемых необоснованных аппендэктомий, а с другой стороны, диагностическая лапароскопия может быть трансформирована в лечебную
(лапароскопическая или видеоассистированная аппендэктомия)
процедуру.
В числе ограничений для проведения диагностической лапароскопии выступают ранее перенесенные операции на органах
брюшной полости, приводящие к спайкообразованию и тем самым
повышающие вероятность повреждения кишечника при наложении
пневмоперитонеума и первом «слепом» введении троакара, сопутствующая сердечно-легочная патология, при которой напряженный
пневмоперитонеум может быть небезопасным.
Путь установки диагноза острого аппендицита должен быть
максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов. При этом не является обязательным применение абсолютно всех доступных в конкретной клинике методов исследований.
Объем обследования всегда должен быть минимально достаточным для постановки диагноза, что в свою очередь позволяет
определить лечебную тактику. От умения врача четко и логично
построить диагностический поиск, целенаправленно использовать
арсенал имеющихся клинико-лабораторных и инструментальных
методов во многом зависит успех своевременно начатого лечения,
в том числе и хирургического.
Врачу, осматривающему пациента с болью в животе, на основании неспецифических симптомов следует не только обоснованно
заподозрить острый аппендицит, но и наметить правильный диагностический алгоритм. С учетом полученной информации из предыдущих глав хирургу становится доступно проведение дифференциального диагноза с обоснованием дополнительных исследований
(табл. 7.5).
200 2024
Аппендицит. Известное и новое
Таблица 7.5
острого аппендицита
Критерии исключения
«Кинжальная» боль в эпигастрии.
Язвенный анамнез.
Доскообразное напряжение мышц
передней брюшной стенки
ЭГДС: наличие язвенного дефекта
с перфоративным отверстием.
Обзорная рентгенография орга-
нов брюшной полости: наличие
рентгенологического признака
перфорации полого органа – пнев-
моперитонеума
Боль острая, приступообразная.
Наличие дизурических явлений.
Отсутствие мышечного дефанса,
гиперестезии в правом нижнем
Исследования
Физикальное обследо-
вание.
Инструментальное
исследование: (ЭГДС,
обзорная рентгеногра-
фия органов брюшной
полости)
Физикальное обследо-
вание.
Инструментальное ис-
следование (УЗИ брюш-
ной полости, обзорная
квадранте живота.
рентгенография органов
Обоснование
для дифференциальной
Диагноз
диагностики
1 2 3 4
Наличие общих клини-
ческих симптомов:
Перфоративная
гастродуоденаль-
Боль в эпигастрии.
Боль в правом нижнем
квадранте живота
ная язва
Наличие общих клини-
ческих симптомов.
Правосторонняя
почечная колика
Боль в правом нижнем
квадранте живота
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана