Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Послеоперационная тактика
291Глава 14
Одним из фокусов внимания в послеоперационном периоде является профилактика и своевременное лечение хирургической раневой инфекции. Успех в выполнении указанной задачи возможен
при учете основных факторов риска развития указанной инфекции
(табл. 14.1).
Таблица 14.1
Ключевые факторы риска развития
хирургической раневой инфекции
Связанные
с пациентом
(макро-
организмом)
1 2 3 4
Возраст > 60 лет
Нутритивный
дисбаланс
(нарушение
питания: ожирение, кахексия)
Гипоальбуминемия
Злоупотребление алкоголем
Сопутствующие
заболевания
(в частности,
сахарный диабет
с интраоперационной и послеоперационной
48-часовой
гипергликемией)
Связанные
с возбудителем
(микро-
организмом)
Количество микроорганизмов
(степень контаминации раны)
Вирулентность
микроорганизмов
Связанные
с операционной
травмой
(макро-
организмом)
Длительность
операции
Тип предоперационной
подготовки
(использование
антисептиков,
виды обработки
операционного
поля и т. п.)
Объем операции,
вид операционного доступа,
протяженность
разреза (степень
и характер нарушения анатомических барьеров)
Связанные
с окружающей
средой
(микро-
организмом)
Санитарногигиеническое
состояние
операционной,
отделения
реанимации,
палаты интенсивной терапии
и хирургического отделения
292 2024
Аппендицит. Известное и новое
Окончание табл. 14.1
1 2 3 4
Иммуносупрессия (терапия
глюкокортикостероидами,
химио- или
лучевая терапия
по поводу
онкологического
процесса)
Дооперационная
антибиотикотерапия
Длительное
пребывание
в стационаре
до операции
и/или недавняя
(менее 2 недель)
госпитализация
Носительство
золотистого
стафилококка
Вскрытие полых
органов в процессе оперативного приема
Объем кровопотери
Трансфузия компонентов крови
Гипотермия
Использование
инородных материалов (протезы,
дренажи, шовный материал)
Степень травматичности операции, в том числе
вид хирургической техники
(небрежное отношение к тканям, тщательность гемостаза,
использование
диатермии)
Тип перевязочного материала
В настоящее время послеоперационный период условно принято делить на несколько последовательных этапов: ранний –
2–3 суток после вмешательства, ближайший с четвертых суток
Послеоперационная тактика
293Глава 14
и до момента выписки пациента, который составляет 7–21 сутки,
поздний – до восстановления трудоспособности. При этом любые
осложнения, связанные с операцией, возникшие в период до 30 суток, считаются послеоперационными.
Наиболее ответственным и трудным является именно ранний послеоперационный период, в котором выделяют непосредственный (в пределах первых суток) и собственно ранний период
(2–3-и сутки после хирургического вмешательства). На вторые сутки после аппендэктомии является обязательным назначение контроля ОАК. При наличии лихорадки на вторые и более сутки, пальпируемого инфильтрата в зоне операции, пареза кишечника более
двух суток необходимо выполнение УЗИ или КТ органов брюшной
полости с акцентом на зону оперативного вмешательства.
Ведение послеоперационного периода в стационаре включает
три этапа:
- интенсивная терапия;
- общий режим;
- выписка на амбулаторный этап лечения.
Если оперативное лечение по поводу неосложненного острого аппендицита протекало без осложнений, а аппендэктомия выполнялась
под общим обезболиванием с интубацией трахеи, пациент на 2 часа
переводится в палату интенсивной терапии (пробуждения) под наблюдение, где медицинский персонал осуществляет динамический мониторинг его состояния. В случае выполнения аппендэктомии с развитием интраоперационных осложнений или же по поводу осложненных
форм острого аппендицита пациент находится в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации состояния. При нормальной температуре тела, адекватном поведении пациента, стабильной гемодинамике, нормальной частоте дыхания этап интенсивной терапии
может быть завершен, а пациент переведен в хирургическое отделение,
где начинается этап рекомендуемого общего режима.
В настоящее время в качестве правила принята ранняя активизация пациентов. В хирургическом отделении, после перевода
из операционной или палаты интенсивной терапии, пациенту
не разрешается вставать с постели и питье в первые 6 часов. После
294 2024
Аппендицит. Известное и новое
пробуждения и по истечении указанного времени разрешается употреблять жидкость без газа небольшими глотками с интервалами
не более 500 мл в час.
Спустя 6 часов можно вставать с кровати, при этом еще перед
операцией пациента необходимо обучить (информировать) оптимальному трансферу (правильному повороту на бок, присаживанию, вставанию). Вставать с постели необходимо медленно, вначале
обязательно посидеть, определить, нет ли боли, слабости, головокружения. Если состояние стабильное и позволяет самочувствие,
разрешается медленная ходьба по палате. Необходимо подчеркнуть,
что первое вставание с постели и начало послеоперационной ходьбы целесообразно осуществлять в присутствии медперсонала, как
правило, медицинской сестры.
Стоит подчеркнуть, что лечебная физкультура должна проводиться во время всего пребывания пациента в хирургическом стационаре, как в предоперационном периоде, тогда она имеет форму
гигиенической гимнастики и носит в основном методический характер, так и в послеоперационном, становясь лечебной.
Послеоперационная лечебная физкультура имеет как профилактическое, так и лечебное значение. Снижение двигательной
активности в раннем послеоперационном периоде приводит к гиподинамии и гипоксии тканей. Специальные движения способны
повысить толерантность к физической нагрузке и укрепить мышцы.
Поэтому, спустя сутки нужно постепенно расширять двигательный
режим, можно ходить по отделению хирургического стационара,
употреблять в пищу жидкие продукты: диетические супы, йогурт,
овсянку и т.п. С этого периода ограничений по приему жидкости
нет. На вторые сутки после операции разрешается расширить диету.
Интенсивность и продолжительность интра- и послеоперационной стресс-реакции, выраженность нарушений гомеостаза,
опасности развития различного рода осложнений зависят не только
от экстремальных факторов операционной травмы, но и от характера расстройств, которые возникают после операции. Именно поэтому правильное сопровождение прооперированного пациента имеет
не меньшее значение, чем сама выполненная операция. Необходимо
Послеоперационная тактика
295Глава 14
понимать патогенез возможных расстройств гомеостаза, особенно
в раннем послеоперационном периоде, уметь предупреждать и эффективно купировать их.
Следует указать основные факторы, ведущие к нарушению
гомеостаза и функции систем жизнеобеспечения в послеоперационном периоде:
- боль;
- расстройство внешнего дыхания;
- расстройство кровообращения;
- нарушения водно-электролитного баланса;
- нарушение функции почек и мочеиспускания;
- расстройство пассажа по желудочно-кишечному тракту;
- расстройство метаболизма;
- расстройство терморегуляции.
Первой проблемой раннего послеоперационного периода является болевой синдром, требующий аудита с непосредственным
участием лечащего (дежурного) врача и медикаментозного сопровождения. Наиболее широкое распространение получили вербальные, визуальные и цифровые шкалы или шкалы, в которых сочетаются все три варианта оценки (рис. 50). Шкалы позволяют оценить
субъективные болевые ощущения, которые испытывает пациент.
Для объективной оценки послеоперационного болевого синдрома
в рутинной клинической практике, как правило, используют визуально-вербальные шкалы боли и ее переносимости (рис. 51–53):
- визуально-аналоговая шкала (ВАШ);
- цифровая (нумерологическая оценочная) аналоговая шкала
(ЦАШ, НОШ, НАШ);
- шкалы Faces Pain (лиц боли) – рейтинговая лицевая шкала
Д. Вонга – К. Бейкера (D.Wong – K.Baker);
- комбинированная шкала оценки боли, которая визуально ото-
бражает содержательную часть нескольких из приведенных шкал.
296 2024
Аппендицит. Известное и новое
Рис. 50. Комбинированная оценочная шкала аудита боли
(вербальная, визуальная и цифровая)
Рис. 51. Визуально-аналоговая шкала боли
Рис. 52. Нумерологическая ступенчатая шкала боли
Послеоперационная тактика
Рис. 53. Комбинированные шкалы Faces Pain и D. Wong – K. Baker
297Глава 14
Кроме использования приведенных шкал, можно оценивать
интенсивность послеоперационного болевого синдрома с помощью
разнообразных балльных табличных систем. Каждая конкретная
клиника может выбрать удобную для своей работы шкалу или таблицу оценки интенсивности послеоперационного болевого синдрома и переносимости боли пациентом.
При оценке болевого синдрома прооперированному пациенту
крайне важно объяснить, что он должен самостоятельно оценить
у себя выраженность болевых ощущений по ВАШ. Кроме того, пациент сам должен сделать отметку на отрезке прямой в виде вертикальной линии в той точке, которая, на его взгляд, отражает степень
интенсивности его боли. После этого, врач посредством линейки
измеряет длину отрезка от нулевой точки, и результат заносится
в историю болезни в качестве дневниковой записи. Болевой синдром определяется по следующим критериям: низкой интенсивности ВАШ ниже 4,0 см (см-балл), умеренный – 4,0–7,0 см, выраженная боль – более 7,0 см.
Учитывая тот момент, что болевой синдром достаточно субъективен и индивидуален по интенсивности, более объективный результат можно получить, применяя одновременно две шкалы и более
в сравнении, например, сопоставляя ВАШ и ЦАШ.
298 2024
Аппендицит. Известное и новое
Ключевым моментом является необходимость с первых суток
после операции добиться обезболивающего эффекта у пациентки
на уровне не более 4 по ВАШ. Несмотря на пропаганду «опиатсберегающего» подхода купирования послеоперационного болевого синдрома, адекватное обезболивание пациента должно быть достигнуто
всеми возможными способами и средствами, которыми располагает
конкретное хирургическое отделение. Арсенал современных обезболивающих препаратов достаточно широк, поэтому кратко необходимо остановиться на конкретных препаратах.
В конце операции целесообразно парентеральное введение слабых опиатов, например, трамадола гидрохлорида (трамадол) в дозе
50,0–100,0 мг, либо нестероидных противовоспалительных препаратов, в числе которых кеторолак (кеторол) – 30,0 мг, или лорноксикам (ксефокам) – 8,0 мг, или декскетопрофен (дексалгин) – 100,0 мг.
С целью оценки опасности развития в послеоперационном периоде венозных тромбоэмболических осложнений следует придерживаться схемы, предложенной экспертами и принятой в качестве
алгоритма на X съезде хирургов в 2000 г. в Волгограде, а также поддержанной в том же году на всероссийском съезде анестезиологов
и реаниматологов (табл. 14.2).
Эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя вертикализация и активизация пациента являются базовыми аспектами
профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических
осложнений.
Касаясь вопроса эластической компрессии нижних конечностей, как составной части профилактики тромбоэмболических
осложнений, отметим профилактическое бинтование эластическим бинтом нижних конечностей или ношение специального компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготы) целесообразно
до 7–10 суток послеоперационного периода.
С практической точки зрения, считаем необходимым напомнить существующие варианты медикаментозной профилактики
тромбоэмболических осложнений на послеоперационный период
в зависимости от выявленного степени риска их развития.
Определение степени риска послеоперационных
Риск
Низкий
(I A)
Умеренный
(I B, I C,
II A, II B)
Высокий
(II C, III A,
III B, III C)
Послеоперационная тактика
Таблица 14.2
венозных тромбоэмболических осложнений
Факторы риска, связанные
с операцией с состоянием пациента
I. Неотложные вмешатель-
ства продолжительностью
до 45 минут (например,
аппендэктомия, грыжесечение, роды, медицинский
аборт, трансуретральная
аденомэктомия и т. п.)
II. Большие вмешательства
(например, холецистэктомия, резекция желудка
или кишечника, осложненная аппендэктомия,
кесарево сечение, ампутация матки, артериальная
реконструкция, чреспузырная аденомэктомия,
остеосинтез костей голени и т. п.)
III. Расширенные вмешатель-
ства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия,
колэктомия, экстирпация
матки, остеосинтез бедра,
ампутация нижней конечности на уровне бедра,
протезирование суставов
и т. п.)
А. Отсутствуют
В. Возраст > 40 лет.
Варикоз нижних
конечностей.
Недостаточность
кровообращения.
Постельный
режим > 4 суток.
Инфекция.
Ожирение.
Послеродовый период (первые 6 недель)
С. Онкологические
заболевания.
Тромбоз глубоких
вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной
артерии в анамнезе.
Паралич нижней
конечности.
Тромбофилии
299Глава 14
Так, при умеренном риске показано назначение низкомолекулярного гепарина – надропарин кальций (фраксипарин) 0,3–0,6 мг, или
эноксипарин (клексан) – 20 мг, или бемипарин (цибор) 2500 ед × 1 раз
в сутки п/к, или нефракционированный гепарин 5000 ед × 2–3 раза
300 2024
Аппендицит. Известное и новое
в сутки п/к. В то время как при высоком риске также назначается
низкомолекулярный гепарин, но в большей дозировке и кратностью
введения: фраксипарин 0,6–0,9 мг, или клексан – 40 мг, или цибор –
3500 ед х 1 раз в сутки п/к, или нефракционированный гепарин
5000–7500 ед х 3–4 раза в сутки п/к.
Стоит отметить, что в экстренной хирургии возврат к плановой антикоагулянтной терапии, которую пациент получал до операции, следует возобновить после операции, но не позднее чем через
12 часов. Профилактическое введение антикоагулянтов в ближайшем послеоперационном периоде должно продолжаться до полной
активизации пациента, минимум 7 суток. Как правило, такая антикоагулянтная терапия не требует контроля гемокоагуляции, однако необходимо каждые 3 суток выполнять ОАК с акцентом на количество
тромбоцитов (опасность развития гепарининдуцированной тромбоцитопении). При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (тяжелая анемия, геморрагический синдром, тромбоцитопения
и т.п.) пациенты должны получать неспецифическую профилактику,
включающую действия, направленные на ускорение венозного кровотока в нижних конечностях, в числе мер первой линии выступает
длительная прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей.
Использование послеоперационного бандажа является одной
из основных стандартных процедур ведения пациента после операции. После выполнения традиционной аппендэктомии открытым
способом можно рекомендовать ношение послеоперационного бандажа в дневное время (во время сна бандаж снимается) на протяжении 10–14 суток.
Назначение ношения послеоперационного бандажа подразумевает решение следующих задач:
- уменьшение послеоперационной боли;
- профилактику развития серомы, эвентрации и послеопераци-
онной грыжи;
- улучшение легочной вентиляции.
В настоящее время отсутствуют убедительные данные о том,
что указанные задачи достижимы при использовании послеоперационного бандажа. Именно поэтому для рутинного назначения
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана