Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Послеоперационная тактика
301Глава 14
бандажа хирург обязан подходить взвешенно. Достоверно можно заключить лишь следующее – назначение послеоперационного
бандажа является стандартным для Европы и России, бандаж создает пациенту психологический комфорт, дает ощущение защищенности, снижает уровень психологического стресса. После операции использование бандажа не должно превышать одного месяца,
средний срок его эффективного ношения можно определить как
две недели. По нашему мнению, применение послеоперационного
бандажа после аппендэктомии, как правило, не требуется и носит
казуистический характер.
Как и при любой операции, послеоперационный период после
аппендэктомии предполагает некоторые ограничения. При этом они
связаны не столько с восстановительным периодом организма в условиях отсутствия червеобразного отростка слепой кишки, сколько
с травмой, нанесенной передней брюшной стенке и воспалительными явлениями в брюшной полости. Во многом ведение послеоперационного периода определяется видом оперативного доступа,
использованного для аппендэктомии (традиционная лапаротомия,
мини-доступ, видеоассистированная лапаротомия, лапароскопическая аппендэктомия, NOTES-технология) и тем, была ли осложненная форма острого аппендицита.
Во всех случаях на протяжении 10–14 суток после операции
противопоказана чрезмерная физическая нагрузка. Нижнее белье
должно быть мягким, из хлопчатобумажной ткани, не стеснять
и не ограничивать движения. Выполнение простых физических
упражнений, не связанных с повышением внутрибрюшного давления (напряжение мышц брюшного пресса), возможно через 2–3 недели после перенесенной операции. На протяжении первых 10 недель пациенту рекомендуется ограничивать физические нагрузки,
в том числе подъем тяжестей не более 5 кг. Выполнение упражнений, направленных на укрепление мускулатуры брюшного пресса
и связанных с повышением внутрибрюшного давления (например,
«велосипед», «ножницы» и т. п.), допустимо совершать не ранее
2-го месяца послеоперационного периода, при этом важно наращивать нагрузку постепенно.
302 2024
Аппендицит. Известное и новое
Начиная с 5-х суток после аппендэктомии, разрешается совершать пешие прогулки на свежем воздухе на дистанцию 10 000 метров
и более. После снятия швов рекомендуется плавание, дыхательная
гимнастика, физиотерапия (УВЧ, магнитотерапия на область послеоперационного рубца), все эти мероприятия благотворно влияют
на процесс восстановления.
По мере улучшения состояния в послеоперационном периоде
пациент постепенно неминуемо возвращается к своим бытовым
привычкам, ведущее место среди которых отводится личной гигиене. Правомочно возникает вопрос: как рано можно после операции принимать душ? Как свидетельствуют данные тематических
обзоров по данному вопросу, удаление повязки и кратковременное
(продолжительностью не более 10 минут) купание под душем после вторых суток не приводит к повышению риска развития раневой инфекции. Наиболее безопасны гигиенические мероприятия
после снятия швов или при использовании водоустойчивых послеоперационных раневых повязок. Швы после операции снимаются
на 5–9-е (в среднем на 6–7-е) сутки. До снятия швов, как правило,
рана ведется под повязкой, с ежедневной обработкой 1%-м спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Для удаления корочек
(струпов) после снятия швов рекомендовано использование нейтральных кремов.
Стоит подчеркнуть, что в целом подавляющее большинство
результатов лечения пациентов с острым аппендицитом и его осложнениями достигают полной реабилитации, а качество жизни пациентов, перенесших аппендэктомию, существенно не отличается
от практически здоровых людей.
Правильный подход к ведению послеоперационного периода,
основанный на принципах доказательной медицины, позволяет снизить процент «мифологии» в действиях и рекомендациях, позволяет
взвешенно, основываясь на современных знаниях и технологиях,
разумно оценить тяжесть патологии, сопутствующей болезни и выбрать эффективный и наиболее комфортный способ послеоперационного сопровождения конкретного пациента.
Послеоперационная тактика
303Глава 14
Придерживаясь доктрины быстрого пути, в ряде клиник среднее пребывание пациента после аппендэктомии может составлять
2–4 суток. Швы предлагается снимать на 5–8-е сутки, физическую
активность ограничивают в течение трех недель.
Если же пациент, после аппендэктомии, продолжает находиться
в хирургическом стационаре, то в рамках медицинской реабилитации
наравне с лечебной физкультурой целесообразно применение физиотерапевтических процедур. Со второго дня можно назначать массаж
грудной клетки средней интенсивности, используя приемы поглаживания, растирания и легкой вибрации с целью улучшения вентиляционной и дренажной функции бронхолегочной системы, профилактики застойных явлений в легких. При отсутствии противопоказаний
(лихорадка 38,0 °С, опасность развития кровотечения, сердечнососудистая недостаточность в стадии декомпенсации) пациенту расширяют двигательную активность, в комплекс лечебной гимнастики
включают общеукрепляющие упражнения, улучшающие периферическое кровообращение верхних и нижних конечностей. Назначение
физиотерапевтических процедур носит симптоматический характер.
При имеющемся остром постинтубационном ларинготрахеите показана ингаляция гидрокортизона через небулайзер 2 раза в сутки
курсом 2–3 дня. В раннем послеоперационном периоде на область
послеоперационной раны с противовоспалительной, противоотечной
и обезболивающей целью, а также для стимуляции репаративных
процессов применяют низкочастотную магнитотерапию.
Хороший противовоспалительный эффект вне зависимости
от стадии раневого процесса дает применение красного лазера. Он
улучшает метаболизм, индуцирует созревание грануляционной ткани, ускоряет эпителизацию.
На амбулаторном этапе лечения пациента, перенесшего аппендэктомию, хирургу поликлиники необходимо знать ориентировочные сроки нетрудоспособности, которые по современным
представлениям могут составлять от 16 до 40 суток. Период нетрудоспособности тесно связан с тяжестью заболевания, наличием осложнений и возможной сопутствующей патологии в соответствии
с действующим законодательством (табл. 14.3).
304 2024
Аппендицит. Известное и новое
Таблица 14.3
Критерии определения и сроки
временной нетрудоспособности после аппендэктомии
Сроки
Тяжесть заболевания Морфологическая форма
Острый аппендицит
без осложнений
Острый аппендицит
с осложнениями
Хронический аппендицит 18-20
Катаральный (простой) 16–18
Флегмонозный 18–21
Гангренозный 21–24
С перфораций 26–36
С перитонитом 30–40
нетрудоспособности,
дни
Стоит подчеркнуть, что приведенные сроки нетрудоспособности после аппендэктомии носят лишь ориентировочный характер,
в то время как амбулаторный этап лечения пациента должен строиться индивидуально по принципу персонифицированного подхода и пациентоцентричности. При адекватной терапии, достаточной
приверженности к ней (соответствии поведения пациента рекомендациям врача, включая прием назначенных препаратов, следование
предписанной диете и т.п.) восстановление общего состояния наступает достаточно быстро. После выздоровления и восстановления трудоспособности в последующем диспансерном наблюдении
пациент не нуждается.
ГЛАВА 15
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Какими бы ни были клиническая
картина и абдоминальные проявления,
всегда подспудно держите мысль о возможнос остром аппендиците.
М. Шайн
Последняя монография, посвященная ошибкам и осложнениям
при остром аппендиците, вышла в свет в далеком 1988 году, автором
фундаментального труда «Диагностические и тактические ошибки
при остром аппендиците» является И. Л. Ротков. В связи с отсутствием подобного рода книг на протяжении более трех десятков лет обстоятельства диктуют необходимость указанную работу И. Л. Роткова рекомендовать в первую очередь начинающим хирургам. В свою
очередь, в настоящей главе мы коснемся наиболее частых осложнений при остром аппендиците, в числе которых аппендикулярный инфильтрат, периаппендкулярный и интраабдоминальный абсцесс, перитонит и пилефлебит, встречи с которыми, к великому сожалению,
не сможет полностью избежать ни один практикующий хирург.
Осложненное течение острого аппендицита наблюдается
в 10–12 % случаев. Причины развития осложненного аппендицита
можно разделить на управляемые и неуправляемые.
К управляемым причинам относят ошибки догоспитального
и госпитального диагностических этапов, как правило, связанные
с атипичным клиническим течением заболевания, а также нерациональная хирургическая тактика.
Примером неуправляемой причины является позднее обращение пациента за медицинской помощью, в основе которой лежит
низкая санитарная культура населения, а также страх перед возможной операцией.
306 2024
Аппендицит. Известное и новое
Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 3–5 % случаев. Под аппендикулярным инфильтратом
понимают формирование вокруг воспаленного червеобразного отростка слепой кишки конгломерата из большого сальника, тонкой
и слепой кишки, париетальной брюшины. В целом, формирование
инфильтрата носит целесообразный (защитный) для организма
характер, так как только в случае полного отграничения аппендикса
от свободной брюшной полости может наступить самопроизвольное выздоровление при деструктивном аппендиците.
Тактика при аппендикулярном инфильтрате зависит от следующих особенностей, представленных в классификации.
Аппендикулярный инфильтрат классифицируют по следующим критериям:
1. По отграничению червеобразного отростка от свободной
брюшной полости:
А. Полный – в этом случае отросток полностью отграничен от
свободной брюшной полости, риск развития распространенного перитонита минимален.
Б. Неполный – в этой ситуации часть деструктивно измененного
отростка находится в свободной брюшной полости. Эта форма инфильтрата потенциально опасна перфорацией отростка в свободную
брюшную полость и развитием распространенного перитонита.
2. По клиническому течению (осуществляется при динамиче-
ском наблюдении):
А. Прогрессирующий – воспалительный процесс распространяется на окружающие органы и ткани, либо наступает абсцедирование
инфильтрата. Это свидетельствует о неэффективности медикаментозной терапии и требует применения хирургических технологий.
Б. Регрессирующий – на фоне медикаментозного лечения купируются проявления воспалительного синдрома, инфильтрат уменьшается в размерах.
3. По характеру инфильтрата:
А. Рыхлый – разделение инфильтрата тупым путем без травматизации органов, входящих в его состав, возможно; аппендэктомия
технически выполнима.
Осложнения острого аппендицита
307Глава 15
Б. Плотный – в этом случае воспалительный инфильтрат невоз-
можно разделить тупым путем.
В случае «острого» разделения плотного инфильтрата имеется
риск перфорации входящей в инфильтрат тонкой или слепой кишки.
В этом случае разделение инфильтрата категорически противопоказано.
Клинической картине аппендикулярного инфильтрата всегда
предшествуют проявления деструктивного аппендицита, которые
могут укладываться как в типичный, так и атипичные варианты проявления этого заболевания. Как правило, клиническая картина аппендикулярного инфильтрата развивается на 3–5-е сутки заболевания.
Для аппендикулярного инфильтрата характерно снижение интенсивности болевого синдрома на 3–5-е сутки. При этом полного
купирования боли не наступает. Проявления желудочной диспепсии
(тошноты, рвоты) для аппендикулярного инфильтрата нехарактерны. Возможны симптомы кишечной диспепсии в виде умеренного
пареза ободочной кишки (умеренное вздутие живота, метеоризм,
задержка стула). Интоксикационный синдром в случае развития
аппендикулярного инфильтрата, как правило, выходит на первый
план. У больного сохраняются слабость, общее недомогание – субфебрилитет (37,2–37,4 °С), сухость во рту, познабливание.
Отличительной особенностью аппендикулярного инфильтрата является субфебрилитет. Фебрильной и лихорадки гектического типа, характерной для интраабдоминальных абсцессов, при инфильтрате не бывает.
При сборе анамнеза необходимо акцентировать внимание
на первичном симптомокомплексе (симптом Кохера – Волковича,
другие характеристики, свойственные для острого аппендицита),
предшествовавшем клиническим проявлениям инфильтрата, имевшим место за истекшие 3–5 суток.
Задачей первичного объективного обследования является дифференциация полного и неполного инфильтрата. При полном аппендикулярном инфильтрате самочувствие больных улучшается. Общее состояние пациентов расценивается как удовлетворительное. Как правило,
имеется субфебрильная температура, умеренная тахикардия.
308 2024
Аппендицит. Известное и новое
При осмотре полости рта фиксируют внимание на обложенном
суховатом языке. При осмотре живота можно отметить его незначительное симметричное вздутие, при этом обе половины брюшной стенки симметрично участвуют в дыхании. При поверхностной
пальпации для полного аппендикулярного инфильтрата характерно
отсутствие мышечного напряжения, а также специфических аппендикулярных перитонеальных симптомов. При глубокой пальпации
в правой подвздошной области определяется плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование.
При ректальном исследовании в ряде случаев можно достичь
нижнего полюса инфильтрата, представляющего собой плотное
образование без признаков флюктуации.
Для неполного аппендикулярного инфильтрата характерны
проявления неотграниченного перитонита. Как правило, в большей
степени страдает общее состояние пациента, расцениваемое как
средней степени тяжести. При осмотре живота, помимо признаков
пареза кишечника, выявляется ограничение в дыхании правой подвздошной области. При пальпации отмечают наличие мышечного
напряжения и болезненности, не совпадающих с локализацией собственно инфильтрата. При этом фиксируются положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга и Менделя),
а также положительные симптомы Воскресенского, Ровзинга,
Ситковского.
В качестве методов дополнительной диагностики обращаются к лабораторным методам, выявляя в ОАК лейкоцитоз, ускорение
СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а также повышение
уровня С-реактивного белка.
Ультразвуковое исследование позволяет определить наличие
объемного образования в правой подвздошной области, в состав
которого входят петли тонкой кишки и слепая кишка. УЗИ, выполненное в динамике, позволяет контролировать течение процесса
во время проведения медикаментозной терапии, своевременно диагностировать абсцедирование инфильтрата.
В случае уверенности в диагнозе полного инфильтрата диагностическая лапароскопия не показана, так как несет потенциальный
Осложнения острого аппендицита
309Глава 15
риск разрушения инфильтрата. Как правило, она применяется
при сомнениях в диагнозе, в частности для исключения неполного
инфильтрата, в случае проведения дифференциальной диагностики
с другой ургентной патологией брюшной полости.
Все пациенты с аппендикулярным инфильтратом экстренно
госпитализируются в хирургический стационар. Задачей первичного диагностического комплекса является установление формы
аппендикулярного инфильтрата (полный или неполный). Клинический диагноз с указанием клинико-морфологической формы острого аппендицита и формы инфильтрата должен быть установлен
в первые 2 часа пребывания пациента в стационаре. Установленный
диагноз полного аппендикулярного инфильтрата является показанием для динамического наблюдения и проведения медикаментозной
терапии. Экстренная операция в случае полного аппендикулярного
инфильтрата не показана.
Установленный диагноз неполного аппендикулярного инфильтрата является абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству. В случае тяжелого состояния пациента проводится кратковременная (не более 2 часов) предоперационная подготовка,
объем которой должен быть согласован с анестезиологом-реаниматологом.
Всем больным, идущим на операцию, проводится антибактериальная профилактика (парентеральное введение суточной дозировки цефалоспоринов II или III поколения до выполнения доступа). В ходе динамического наблюдения и медикаментозного лечения
пациента с полным аппендикулярным инфильтратом оценивается
клиническая, лабораторная и УЗ-динамика течения заболевания.
В случае прогрессирующего инфильтрата (абсцедирования) больному показано неотложное хирургическое вмешательство. В случае
регресса инфильтрата больной выписывается из стационара под наблюдение терапевта поликлиники, с последующим выполнением
плановой аппендэктомии через 4–6 месяцев.
Стоит указать особенности оперативного лечения при аппендикулярном инфильтрате. Главной задачей хирургического вмешательства при аппендикулярном инфильтрате является адекватный
310 2024
Аппендицит. Известное и новое
контроль очага инфекции, которым является воспалительный конгломерат. Вопрос об аппендэктомии решается индивидуально
и зависит от характера инфильтрата (полный или неполный).
Возможными методами обезболивания является спинальная
анестезия, многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией
легких – эндотрахеальный наркоз.
Этапы оперативного вмешательства при аппендикулярном
инфильтрате:
1. Доступ. Вмешательство при инфильтрате без распространенного перитонита выполняется из локального лапаротомного доступа в правой подвздошной области (лапаротомия по Волковичу –
Дъяконову).
2. Ревизия брюшной полости. При ревизии оценивается возможность разделения инфильтрата тупым путем. При рыхлом
инфильтрате разделение возможно, при плотном – невозможно.
3. Оперативный прием:
- при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия;
- при плотном инфильтрате аппендэктомия не производится.
Операция заканчивается подведением к инфильтрату сигарного (резино-марлевого) тампона (дренажа Пенроза). Смысл тампонирования брюшной полости при аппендикулярном инфильтрате
состоит в дополнительном отграничении воспалительного очага
от свободной брюшной полости. Являясь инородным телом для организма, сигарный тампон вызывает формирование канала из брюшной полости на переднюю брюшную стенку, в дне которого находится аппендикулярный инфильтрат.
В случае абсцедирования аппендикулярного инфильтрата или
перфорации отростка инфицированное содержимое будет оттекать
по этому каналу наружу, не вызывая развития распространенного
перитонита. Формирование канала вокруг сигарного тампона занимает не менее 6–7 дней, поэтому удаление тампона из брюшной
полости ранее 7–8 суток недопустимо.
4. Завершение операции. В случае выполнения аппендэктомии
вмешательство завершают послойным ушиванием операционной
раны. В случае высокого риска инфекционных осложнений со стороны
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана