Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Казуистика при остром аппендиците
351Глава 19
Предпосылкой для подобного сценария могло стать то обстоятельство, что перекрут жировых структур брюшной полости
не имеет патогномоничных симптомов и специфических отклонений в клинико-лабораторных показателях (в нашем случае отмечено
повышение уровня диастазы мочи, возможно, маркер ишемии).
На наш взгляд, учитывая современные тенденции в мировой
и отечественной хирургии, этапом окончательной диагностики в ургентной хирургии должна стать диагностическая лапароскопия, позволяющая не допустить непреднамеренную ятрогению и совершение врачебной ошибки. Данное обстоятельство приобретает особую
актуальность в настоящее время, когда преследование врачей, в том
числе уголовное, зачастую является трендом современного российского общества. Говоря о начинающих хирургах, нужно признать
существование социально-профессионального парадокса, заключающегося в том, что, приступая к самостоятельной профессиональной деятельности, начинающий хирург несет за свои действия всю
полноту юридической ответственности наравне с опытными коллегами. К сожалению, отечественная Фемида не учитывает существующий феномен гипоскиллии у начинающих хирургов.
Стоит обратить внимание, что диагностическая лапароскопия как этап окончательной диагностики острых хирургических
(гинекологических) заболеваний органов брюшной полости является эффективным и безопасным методом, по литературным данным,
позволяющим установить диагноз перекрута жировых структур
в брюшной полости в 97,8 % случаев. При этом завершить вмешательство лапароскопическим доступом удается у 93,3 % пациентов.
Данная тактика при перекруте и/или некрозе жировых структур
обладает рядом преимуществ перед лапаротомией, обеспечивая
более раннюю активизацию пациентов и менее длительные сроки
пребывания в стационаре после хирургического вмешательства.
Приведенный клинический кейс демонстрирует трудности
дооперационной диагностики перекрута и/или некроза жировых
структур брюшной полости, а при сочетании двух и более острых
хирургических патологий может стать причиной врачебной ошибки
и развития непреднамеренной ятрогении.
352 2024
Аппендицит. Известное и новое
Диагностическая лапароскопия как этап окончательной диагностики острой хирургической патологии следует рассматривать
в качестве золотого стандарта, целесообразно введение данной методики в регламентирующие документы.
Отсутствие острой хирургической патологии, установленное
при диагностической лапароскопии, позволяет ею же закончить
вмешательство, что дает возможность сократить занятость хирургической койки, длительность госпитализации и нетрудоспособности пациента, а при острой хирургической патологии – выполнить
малоинвазивное вмешательство или произвести конверсию.
Необходимо предусматривать оснащение хирургической службы, позволяющее рутинно выполнять диагностическую лапароскопию как метод окончательной диагностики в ургентной хирургии.
При обучении студентов медицинских вузов, ординаторов и курсантов хирургического профиля, а также при формировании обучающих программ в рамках проекта непрерывного медицинского
образования следует учитывать возможности применения диагностической лапароскопии, техническое выполнение которой доступно в том числе начинающим хирургам.
Выбор оперативной тактики в случае острого аппендицита
с ретроцекальным расположением аппендикса
в рутинной практике общего хирурга
(Приведен оригинальный текст одноименной статьи
Р. В. Мяконького и К. О. Каплунова, опубликованной
в Волгоградском научно-медицинском журнале № 4 (60) 2018 г.
С. 53–55. Также дан комментарий по приводимому варианту
оперативного доступа.)
Острый аппендицит на протяжении нескольких веков неизменно входит в тройку лидеров наиболее частой острой хирургической
патологии. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4–5 человек на 1 тыс. населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в два раза чаще,
чем мужчины. Летальность составляет 0,1–0,3 %, послеоперационные осложнения – 5–9 %. Трудности диагностики этого заболевания,
Казуистика при остром аппендиците
353Глава 19
тяжесть осложнений, связанных с поздней диагностикой, свидетельствуют о том, что проблема лечения острого аппендицита не потеряла
своей актуальности.
Расположение червеобразного отростка по отношению к сле-
пой кишке весьма вариабельно (табл. 19.1).
Таблица 19.1
Варианты расположения аппендикса в брюшной полости
Название Варианты расположения аппендикса
Тазовое,
или нисходящее
(низкое)
Медиальное Отросток лежит параллельно подвздошной
Латеральное Отросток находится в правой боковой
Переднее Отросток лежит на передней поверхности
Восходящее,
или подпеченочное
Ретроцекальное Отросток находится позади слепой кишки.
Левостороннее Эта форма обусловлена обратным располо-
Отросток направлен вниз, в полость малого
таза. Встречается в 15–20 % пациентов с атипичными формами острого аппендицита
кишке. Встречается у 8–10 % пациентов
с атипичными формами острого аппендицита
околоободочной борозде (канале)
слепой кишки
Отросток направлен верхушкой вверх, нередко
до подпеченочного углубления. Встречается
в 2–5 % пациентов с атипичными формами
острого аппендицита
Встречается в 50–60 % пациентов с атипичными
формами острого аппендицита
жением внутренних органов или избыточной
подвижностью правой половины ободочной
кишки. Наблюдается крайне редко
Частота расположения червеобразного отростка позади слепой
кишки в среднем составляет от 5 до 7 %. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит
к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжейку, что обусловливает его изгибы и деформации. В 2 % случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. Находящийся
354 2024
Аппендицит. Известное и новое
позади слепой кишки отросток может соприкасаться с печенью,
правой почкой, поясничными мышцами, что обусловливает известные особенности клинических проявлений заболевания.
Как и в типичных случаях, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу,
которые в последующем локализуются в области правого бокового
канала или в поясничной области. Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при обычном положении червеобразного отростка. Нередко в начале заболевания бывает двух- или трехкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения
слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным отростком,
а при близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические явления.
Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие формы этого
заболевания, заканчивается деструкцией червеобразного отростка.
Этому способствуют отсутствие мощных брюшинных образований,
близость забрюшинной клетчатки, неудовлетворительное опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций,
неудовлетворительное кровоснабжение из-за укороченной и нередко деформированной брыжейки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко бывают признаки развивающейся системной воспалительной
реакции. Повышение температуры тела и лейкоцитоз чаще всего
более выражены, чем при типичной локализации червеобразного
отростка.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Приводим случай из собственной практики ретроцекального
ретроперитонеального расположения аппендикса у мужчины 78 лет,
оперированного по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости. Пациенту была выполнена правосторонняя гемиколэктомия
с наложением илеотрансверзоанастомоза. При мобилизации толстой кишки обнаружено атипичное расположение червеобразного
отростка. Кроме атипичного расположения, аппендикс превышал
средние размеры, его длина составила 14,5 см.
Казуистика при остром аппендиците
Фото 5. Макропрепарат – правосторонняя гемиколэктомия,
ретроцекальное ретроперитонеальное расположение аппендикса
(из практики авторов)
355Глава 19
Основание червеобразного отростка было довольно широким,
имело пирамидальную форму, а брыжейка практически отсутствовала, по всей длине он интимно соприкасался с восходящим отделом ободочной кишки.
Острый аппендицит – это коварное, с точки зрения диагностики,
и опасное по возможным последствиям заболевание. До 75–83,5 %
от общего числа неотложных операций предпринимаются по поводу острого аппендицита, а от всех госпитализированных с острыми
заболеваниями органов брюшной полости острый аппендицит составляет 75–80 %.
При развитии острого аппендицита у данного пациента оперирующий хирург неминуемо столкнулся бы с техническими трудностями. Если смоделировать указанную ситуацию и рассмотреть тактические и технические особенности аппендэктомии в этом случае,
то получится следующее.
Выполнив классический аппендикулярный доступ Кохера –
Волковича – Дьяконова – Мак-Бурнея, оперирующий хирург обнаружил бы купол слепой кишки и основание червеобразного отростка. Вероятнее, аппендэктомия была бы выполнена ретроградным
356 2024
Аппендицит. Известное и новое
способом. После обработки культи аппендикса возникли бы технические трудности, и встал бы вопрос дальнейшей интраоперационной тактики.
В данном случае дополнительно мобилизовать слепую кишку и восходящий отдел ободочной кишки из указанного доступа
не представляется возможным.
Выходом из ситуации может служить расширение доступа
из верхнего отдела раны вверх (рис. 54).
Рис. 54. Вариант расширения оперативного доступа
при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении аппендикса
(авторское)
При этом рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция, наружная косая, внутренняя и поперечная мышцы
живота. По ходу рассечения указанных тканей необходимо осуществлять тщательный гемостаз из aa. et vv. intercostales и ветвей a. et v.
circumexae ilium supercialis, a. epigastrica supercialis. Вероятно,
будут пересечены ветви VII–IX межреберных нервов. Мобилизация
Казуистика при остром аппендиците
357Глава 19
слепой и восходящего отдела ободочной кишки происходит посредством рассечения париетальной брюшины правого бокового канала.
После удаления аппендикса необходима фиксация мобилизованного участка тонкой кишки к правому боковому каналу,
для этого используют либо непрерывный, либо отдельные узловые
серо-серозные швы. Если игнорировать этот этап оперативного вмешательства, то мобилизованный участок толстой кишки приобретает излишнюю подвижность, что может явиться причиной развития
его заворота и, как следствие, развитие кишечной непроходимости
в раннем или отдаленном послеоперационном периоде.
Комментарий. Необходимость дать комментарий возникла
после получения рецензии от доктора медицинских наук, профессора Е. А. Корымасова, который указал следующее: … «в клиническом
наблюдении следовало перейти на срединную лапаротомию,
а не расширять хирургический доступ Волковича – Дьяконова вверх:
это травматично и неэстетично». В классическом понимании решение интраоперационных задач при возникновении технических
трудностей, связанных с оперативным доступом, безусловно, методом выбора следует считать срединную лапаротомию. Однако
при уже выполненной лапаротомии в правой подвздошной области
и возможности попутного расширения раны, по нашему мнению,
является предпочтительнее, поскольку дополнительный сторонний
разрез (срединная лапаротомия), во-первых, не дает дополнительных преимуществ косметического плана, во-вторых, не существенно уменьшает объем интраоперационной травмы. Напротив, две
раны будут требовать больших репаративных затрат. Принимая
во внимание и уважая мнение нашего авторитетного коллеги,
со своей стороны хотелось бы отметить, что выбор оперативной
тактики остается за оперирующим хирургом, а наличие вариантов хирургического вмешательства (порой нетипичных) позволяет
расширить оперативный простор.
ГЛАВА 20
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
«ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ВЗРОСЛЫХ»
В соответствии с Постановлением Правительства РФ
от 17.11.2021 г. № 1968 клинические рекомендации официально
применяются с 01.01.2024 г. Включение этой главы носит как практический, так и юридический смысл, поскольку Верховный суд
Российской Федерации постановил, что клинические рекомендации, хотя пока и не являются полноценными нормативными актами,
фактически обязательны для выполнения медицинскими организациями. В случае благоприятного исхода любой операции срабатывает принцип «победителя не судят», однако благоприятный исход,
в том числе при остром аппендиците, может не наступить, именно
поэтому хирургу крайне важно знать и придерживаться постулируемых позиций, регламентированных актуальными клиническими рекомендациями, соответствующим образом фиксируя свои действия
в медицинской документации. Далее мы приведем основные позиции, зафиксированные в клинических рекомендациях «Острый аппендицит у взрослых», разработанные общероссийской общественной организацией Российским обществом хирургов и Российским
обществом эндоскопических хирургов, одобренных научно-практическим Советом Министерства здравоохранения РФ.
В настоящее время кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
предполагает выставление следующих кодов:
K35 Острый аппендицит
K35.0 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом
K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
K35.9 Острый аппендицит неуточненный
K36 Другие формы аппендицита
Национальные клинические рекомендации...
359Глава 20
K37 Аппендицит неуточненный
K38 Другие болезни аппендикса
K38.0 Гиперплазия аппендикса
K38.1 Аппендикулярные камни
K38.2 Дивертикул аппендикса
K38.3 Свищ аппендикса
K38.8 Другие уточненные болезни аппендикса
K38.9 Болезнь аппендикса неуточненная
Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Осложненный острый аппендицит – признаки
распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса(-ов), местного или распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.
Основной причиной развития острого аппендицита является
нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка слепой кишки. Оно может быть обусловлено копролитами,
глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции
приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса.
Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной
флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Streptococcus viridans, Pseudomonas
Aeruginosa, Streptococcus D; анаэробы Bacteroides Fragilis,
Bacteroides Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros, Bilophila
Wadsworthia, Lactobacillus spp и их ассоциации. У пациентов по-
жилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный
аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии,
которая не имеет анастомозов.
Классифкация предполагает деление острого аппендицита
на следующие формы:
- острый аппендицит катаральный (простой, поверхностный);
- флегмонозный;
- эмпиема червеобразного отростка;
- гангренозный;
- вторичный.
360 2024
Аппендицит. Известное и новое
Осложнения:
- перфорация червеобразного отростка;
- аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);
- аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);
- рыхлый;
- плотный;
- периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
- периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);
- перитонит;
- пилефлебит;
- забрюшинная флегмона.
Классическая клиническая картина (анамнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) отсутствует в 20–33 %
случаев. При этом острый аппендицит может «маскироваться»
под другие заболевания, в связи с чем его диагностика бывает существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных
и женщин детородного возраста.
Диагноз «острый аппендицит» устанавливается на основании жалоб на боль в правой подвздошной области, данных физикального обследования – болезненность и мышечное напряжение
при пальпации правой подвздошной области, данных лабораторных анализов (лейкоцитоз, увеличение содержания C-реактивного
протеина), инструментальных исследований (УЗ- или КТ-признаки
острого аппендицита).
При поступлении в приемное отделение пациента с подозрением на острый аппендицит рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга с целью исключения или подтверждения данного диагноза и определения дальнейшей тактики.
Рекомендуется всем пациентам проводить оценку вероятности острого аппендицита на основании шкал AIR (Appendicitis
Inammatory Response Score), RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak
Saleha Appendicitis) и AAS (Adult Appendicitis Score).
При сборе анамнеза врачу-хирургу рекомендуется рассматривать жалобы пациента на боль в правом нижнем квадранте живота
как подозрение на острый аппендицит.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана