Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Оперативные приемы при аппендэктомии
Продолжение табл. 12.1
1 2
надвигается сдвинутый серозно-мышечный слой
и над культей слизисто-подслизистого слоя затягивается кистным швом или накладывается Z-образный
шов на серозно-мышечный слой
Крупчатого –
Полевого (1975)
Кузнецкого (1938) После перевязки и отсечения брыжейки аппендик-
Лексера
(Lexer, 1908)
Мяконького
(2018) –
монолигатурноинвагинационный
погружной способ
Под серозно-мышечный слой стенки слепой кишки
вокруг основания аппендикса вводят 2,0 мл 0,25%-го
раствора новокаина, серозу рассекают и сдвигают
дистально. На десерозированное основание аппендикса накладывают нить и червеобразный отросток
слепой кишки отсекают. Обработанную 5%-м спиртовым раствором йода культю аппендикса погружают
отдельными узловыми швами, наложенными на серозно-мышечной слой купола стенки слепой кишки
са последний перевязывается у основания дважды
(нить не срезается) и отсекается. Культя аппендикса
прикрывается свободным кусочком пряди большого сальника, который привязывается с двух сторон
концами нитей, наложенных ранее на культю червеобразного отростка слепой кишки
Аппендикс перевязывается и отсекается, его культя
погружается продольным непрерывным серо-серозным швом, накладывающимся на стенку слепой
кишки, при этом нить должна пройти на всем протяжении внутри стенки купола слепой кишки
После перевязки и отсечения брыжейки аппендикса
у основания червеобразного отростка слепой кишки,
нить которой перевязывалась брыжейка, отсекается.
У основания аппендикса, отступив проксимальнее
0,5 см, на него накладывают зажим Бильрота, производится раздавливание аппендикса с формированием бороздки. Зажим снимается и на образовавшуюся
бороздку накладывается нить из рассасывающегося
материала. Выше места перевязанного аппендикса
на него накладывается зажим, между нитью
271Глава 12
272 2024
Аппендицит. Известное и новое
Продолжение табл. 12.1
1 2
и зажимом аппендикс отсекается скальпелем, осуществляется аппендэктомия. Оставшаяся культя
червеобразного отростка слепой кишки обрабатывается 70%-м раствором этилового спирта, затем
сухим тампоном и точечно коагулируется слизистая
культи аппендикса (профилактика микроабсцедирования). После чего нитью, находящейся на перевязанной культе аппендикса, отступив по 1,0 см с каждой стороны, от основания аппендикса накладывают
Z-образный серозно-мышечный шов, в который
при затягивании нити происходит погружение культи аппендикса. Происходит «схлопывание» тканей
купола слепой кишки над культей аппендикса.
После обработки культи аппендикса предложенным
способом происходит адгезия серозы («биологическая сварка») с надежной фиксацией культи
червеобразного отростка слепой кишки. Наложение
на купол слепой кишки дополнительного
Z-образного шва не требуется
Нагибина –
Ботабаева (1984)
Способ включает несколько этапов:
1) наложение кисетного шва в области основания
аппендикса только на слизисто-подслизистый слой.
Это достигается путем вкола и выкола иглы
в одной точке;
2) отступив дистальнее наложенного шва 0,6–0,7 см,
делают циркулярный разрез серозно-мышечного
слоя аппендикса, который после пересечения в виде
манжетки отворачивается книзу (проксимально).
Аппендикс отсекается пересечением слизистоподслизистого слоя над ранее наложенным кисетным швом. Слизисто-подслизистая культя обрабатывается антисептиком;
3) отвернутая ранее манжетка из серозно-мышечного слоя выпрямляется, на нее накладывается обвивной шов
Оперативные приемы при аппендэктомии
273Глава 12
Продолжение табл. 12.1
1 2
Полоуса –
Напастюка (1987)
Понсе (1899) –
субсерозная
аппендэктомия
Ратнера (1976) При вовлечении в воспалительный процесс прилега-
Риделя (1904) После перевязки и отсечения брыжейки аппендикса
Ростовцева После перевязки брыжейки аппендикса и ее от-
Рубашева –
Шкловского – I
(1934)
Перевязанная культя аппендикса покрывается
эластичной полимерной пленкой с антимикробным
наполнителем
Производится разрез вдоль аппендикса у основания
до его мышечного слоя. Сероза аппендикса отворачивается в стороны. Мышечно-слизистая часть червеобразного отростка слепой кишки перевязывается
у основания и отсекается. Культя аппендикса обрабатывается антисептиком. Серозная оболочка аппендикса сшивается непрерывным швом над культей
ющего участка слепой кишки аппендикс удаляется
вместе с участком слепой кишки, а дефект стенки
ушивается трехрядным швом
его основание перевязывается кетгутовой нитью
и отросток отсекается. Скальпелем из культи
удаляется слизистая оболочка, и культя аппендикса
ушивается отдельными швами за серозно-мышечный слой. Далее снимается ранее наложенная кетгутовая нить, и культя отростка погружается в слепую
кишку отдельными швами в два ряда
сечения отсекают червеобразный отросток слепой
кишки как можно ближе к его основанию (к куполу
слепой кишки). Слизистую культи аппендикса коагулируют, после чего культю червеобразного отростка
слепой кишки вворачивают внутрь слепой кишки
и затягивают предварительно наложенный кисетный
серозно-мышечный шов
После перевязки аппендикса этими же концами
нити серо-серозно прошивают купол слепой кишки
по обе стороны от культи, тем самым культя как бы
погружается в серо-серозный шов
274 2024
Аппендицит. Известное и новое
Продолжение табл. 12.1
1 2
Рубашева –
Шкловского – II
(1934)
Русанова (1954) После перевязки и отсечения брыжейки и аппен-
Саидханова –
Каримова (1989)
Сараева (2000) –
электрохирургическая панаппендэктомия
Сначала нитью серо-серозно прошивается мышечная лента слепой кишки в области ее купола и завязывается узлом, а затем этой же нитью перевязывается культя аппендикса, после чего червеобразный
отросток слепой кишки отсекается
дикса кетгутовой нитью накладывается S-образный
шов, который сам погружает культю отростка
На основание аппендикса накладывается кисетный
шов. Дистальнее кисетного шва скальпелем циркуляно
рассекают основание аппендикса до подслизистого
слоя. На аппендикс накладывается нить, подтягивая
за которую, смещают слизисто-подслизистый слой
слепой кишки кнаружи по отношению к серозно-мышечному слою. У основания на оголенный подслизистый слой накладывается кисетный шов, дистальнее
которого подслизисто-слизистая культя перевязывается. Аппендикс отсекается, его культя обрабатывается
5%-м спиртовым раствором йода, погружается
в послизисто-слизистый кисетный шов, поверх
завязывается серозно-мышечный кисетный шов
Брыжейка аппендикса перевязывается и пересекается. К основанию аппендикса подводится полипотомная петля и крепко затягивается. После наложения
кисетного или S-образного шва на аппендикс
в поперечном направлении на 0,5 см выше полипотомной петли накладывается раздавливающий зажим Кохера. Аппендикс отсекается скальпелем
или электроножом. Подтягивая концы нитей кисетного шва кверху, производят инвагинацию культи
аппендикса в стенку слепой кишки. Присоединив
к осевой тяге пилипотомной петли электронож,
одновременно перемещают скользящую каретку
полипотомной петли кверху, ампутируя культю
аппендикса. Затягивая узел кисетного шва, выводят
Оперативные приемы при аппендэктомии
275Глава 12
Продолжение табл. 12.1
1 2
наконечник полипотомной петли из серозно-мышечного кисетного шва, выполняя при этом панаппендэктомию. Предлагаемый способ позволяет
не только ликвидировать замкнутую «септическую»
полость вокруг культи аппендикса, предотвратить
возможность кровотечения из интрамуральных сосудов стенки слепой кишки в просвет кишечника,
но и полностью иссечь ткани аппендикса
Сараева – Власова
(2004) – способ наложения
съемных монофиламентных
швов при экстраперитонизации
слепой кишки и
культи червеобразного отростка
слепой кишки
у пациентов с
деструктивными
формами острого
аппендицита при
распространении
воспалительной
инфильтрации
на стенку слепой
кишки
Сорези (1920) Вокруг культи аппендикса накладываются два полуки-
После выполнения аппендэктомии и погружения
культи аппендикса отдельными узловыми швами
купол слепой кишки смещают медиально и кверху,
производя разрез париетальной брюшины по переходной складке длиной 5,0–7,0 см и отсепаровывают
участок париетальной брюшины заднебоковой области правой подвздошной ямки, соответствующий
размерам куполу слепой кишки. Через дополнительный разрез в поясничной области справа к карману
отсепарованой париетальной брюшины внебрюшинным путем туннелирования зажимом Кохера подводят трехпросветную перфорированную силиконовую трубку. Купол слепой кишки перемещают
в карман отсепарированной брюшины. Париетальную брюшину фиксируют к висцеральной брюшине слепой кишки съемными монофиламентными
швами. Для обеспечения большей герметичности
накладывают два ряда аналогичных швов. Концы
съемных монофиламентных швов выводятся на
переднюю брюшную стенку путем ее сквозного
прокалывания и фиксируются на марлевом валикеамортизаторе. Швы удаляют на 4–5-е сутки со дня
операции путем подтягивания валика-амортизатора
сетных шва. В свободный стежок одного из полукисетов захватывается культя аппендикса в виде петли.
При затягивании полукисетных швов культя сама перетягивается и погружается в просвет слепой кишки
276 2024
Аппендицит. Известное и новое
Окончание табл. 12.1
1 2
Тери (1900) После перевязки и пересечения брыжейки культя
аппендикса с прилегающей частью слепой кишки
подшивается к ране. Операционная рана зашивается
до культи аппендикса и к культе подводится дренаж
Федорова (1994) Перед удалением аппендикса на его основание на-
кладывается зажим Бильрота и оставшуюся в зажиме культю отростка без перевязки подвергают криовоздействию аппаратом Репникова – Шафранова
в течение 15 с, аппликатором диаметром 0,1 см.
После криообработки и снятия зажима культю
в виде монолитного ледяного столбика в дистальной
части без вскрытия просвета кишки погружают
в кисетный шов
Фовлера (Fovler) После перевязки брыжейки аппендикса и ее отсече-
ния отсекают червеобразный отросток слепой кишки. После пересечения аппендикса коагулятором
неперевязанную его культю инвагинируют в слепую
кишку кисетным швом
Шатилова (1982) После перевязки брыжейки аппендикса и ее отсечения
серозу у основания червеобразного отростка слепой
кишки вскрывают продольно на расстоянии 2,0–3,0 см.
Серозу у основания отделяют от аппендикса по окружности, под десерозированное основание червеобразного отростка слепой кишки подводят кетгутовую
нить и перевязывают аппендикс. Дистально от нити
на десерозированную часть аппендикса накладывают зажим, отсекают последний в месте десерозации.
Серозу аппендикса отсекают выше места пересечения самого аппендикса так, чтобы остался серозный
лоскут. Затем на серозный лоскут накладывается шов
так, чтобы лоскут накрыл культю аппендикса
Поскольку обработка культи аппендикса напрямую относится
к разновидности кишечного шва, необходимо остановиться на основных требованиях, предъявляемых к кишечному шву, наибольшее
значение приобретающих при наложении кишечного анастомоза.
Оперативные приемы при аппендэктомии
277Глава 12
В результате коллективного опыта хирургов, заложивших теоретические и практические основы теории кишечного шва, были
сформулированы следующие общие требования к технике его
наложения:
- герметичность;
- асептичность;
- гемостатичность;
- механическая прочность;
- стандартизация приемов кишечного шва.
Герметичность в первую очередь обеспечивается стерильностью серозно-мышечных швов, запускающих механизм «биологической сварки» живых систем (выпадение фибрина и склеивание
серозных оболочек), и во вторую очередь – безупречной адаптацией
одноименных структур кишечной стенки.
Асептичность обеспечивается наложением серозно-мышечных швов.
Гемостатичность достигается преимущественно окклюзией
сосудов подслизистого слоя и подслизистой оболочки. Она является
атрибутом самого оперативного приема или обеспечивается дополнительными кровоостанавливающими приемами.
Прочность обеспечивается преимущественно вовлечением
в шов опорной анатомической структуры – подслизистого слоя.
Следует обратить внимание на существующие преимущества узлового и непрерываного шва. Каждый из них имеет свои как плюсы,
так и минусы. Так, техника наложения непрерывного шва более проста
и меньше отнимает времени, однако при несостоятельности узла может
произойти расхождение тканей по всему периметру. При развязывании
одного из узлов прерывного шва герметичность может быть сохранена
за счет состоятельных соседних швов. Узловые швы вызывают незначительное и более равномерное натяжение тканей, в меньшей степени нарушается кровообращение и перистальтика в заинтересованных
органах. Узловые швы меньше сужают и деформируют просвет ткани,
а при непрерывном шве, наоборот, формируется плотный, ригидный,
уменьшающий параметры анастомоза тканевой вал. Но существует
и другая точка зрения: при наложении непрерывного шва анастомоз
более герметичен, меньше условий для пролабирования слизистой
278 2024
Аппендицит. Известное и новое
оболочки между серозными оболочками, лучше гемостаз, а сама процедура наложения анастомоза отнимает меньше времени. Отличие кишечного шва от других хирургических швов – огромное разнообразие
вариантов исполнения, что объясняется стремлением авторов добиться
большей герметичности его исполнения.
Длительное время классическим вариантом кишечного шва считался двурядный способ. Однако многорядность шва отнюдь не служит
100%-й гарантией его непроницаемости для микробов через разрез
кишки или через лигатурный канал. Есть феномен биологической проницаемости шва, которая тем выше, чем больше рядов швов. Происходит это, видимо, из-за нарушения кровоснабжения стенки кишки. Кроме этого, сказываются фитильные свойства нити. Наряду с излишним
травмированием кишки при ушивании, эти факторы являются основной причиной несостоятельности шва. Время и коллективный хирургический опыт убедительно показали, что один ряд хороших швов лучше, чем два ряда, но плохих. Второй ряд швов содержит в себе больше
осложнений, чем надежности. В настоящее время многими считаются
предпочтительными однорядные серозно-мышечно-подслизистые швы
с использованием рассасывающегося лигатурного материала.
Преимущества однорядного непрерывного шва:
- быстрота выполнения;
- меньшая травматичность;
- меньше инородного материала в тканях;
- лучшая послойная адаптация краев раны;
- менее выражен тканевой вал;
- в меньшей степени уменьшаются параметры просвета анасто-
моза или самих полых органов;
- в меньшей степени дискредитируется внутриорганный крово-
и лимфоотток;
- быстрее идет регенерация тканей;
- в более короткие сроки образуется надежный послеопераци-
онный рубец;
- меньше выражена инфильтрация тканей в зоне шва;
- меньше условий для образования микроабсцессов;
- происходит более быстрое отторжение лигатур;
Оперативные приемы при аппендэктомии
279Глава 12
- анастомоз функционально более полноценен;
- частота несостоятельности швов значительно меньше.
В связи с достаточно широко используемыми лапароскопическими технологиями стоит подробно рассмотреть этапы оперативного приема при лапароскопической аппендэктомии.
Лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена
под любым видом обезболивания, включая и местную анестезию,
но все же методом выбора данного оперативного вмешательства
является общая анестезия с применением миорелаксантов, что позволяет создать адекватный пневмоперитонеум и обеспечить оптимальные условия для манипуляций на всех этапах операции.
Первый этап – идентификация червеобразного отростка. Осмотр
брюшной полости преследует цель диагностики воспалительных изменений самого червеобразного отростка слепой кишки, его брыжейки, а также признаков, указывающих на наличие или отсутствие
перитонита. Особое внимание уделяют оценке морфологических изменений в области купола слепой кишки, что в последующем определяет способ пересечения аппендикса. Визуальную ревизию завершают осмотром органов малого таза, уделяя особое внимание оценке
состояния яичников, маточных труб и матки. После ревизии брюшной полости производится выявление и захват аппендикса (рис. 43).
Рис. 43. Инструментальный захват аппендикса – схема
(Пугаев А. В. Острый аппендицит. 2011)
280 2024
Аппендицит. Известное и новое
Второй этап – скелетирование аппендикса. Для этого червеобразный отросток слепой кишки подтягивают за верхушку вверх
по направлению к канюле порта, расположенной в правой подвздошной области. У основания аппендикса диссектором или ножницами делают отверстие (окно), через которое проводится лигатура и
интракорпорально перевязывается брыжейка. Можно использовать
и другой вариант, когда брыжейка червеобразного отростка коагулируется биполярными диатермическими щипцами и порционно рассекается. Следует избегать кровотечения из брыжейки. Если аппендикулярная артерия хорошо визуализируется, можно выполнить ее
клипирование и последующее пересечение с помощью ножниц или
биполярной коагуляции. Воспаленную и утолщенную брыжейку аппендикса пересекают, используя линейный лапароскопический степлер. По мере клипирования и пересечения аппендикулярных сосудов червеобразный отросток выделяют либо к его верхушке, либо
к основанию (рис. 44).
Третий этап – лигирование аппендикса, при этом используется петля Редера. После того как червеобразный отросток слепой
кишки выделен, на его основание накладывают 2–3 предварительно завязанные эндолигатуры: 1–2 проксимально и одну дистально
от планируемого места пересечения отростка. После затягивания
лигатур аппендикс пересекают с помощью лапароскопических ножниц между лигатурами (рис. 45).
Четвертый этап – отсечение аппендикса и обработка его культи
(рис. 46). Чтобы избежать контаминации, червеобразный отросток
слепой кишки может быть коагулирован биполярными диатермическими щипцами. Край коагуляции должен находиться, по крайней мере, на 1,0 см дистальнее петли Редера, поскольку блуждающие токи могут привести к коагуляционному некрозу у лигатуры
или в куполе слепой кишки. Оставшаяся после отсечения культя аппендикса коагулируется. Как правило, необходимости в погружении
культи червеобразного отростка в слепую кишку нет. Хотя отдельные хирурги все же погружают ее в купол слепой кишки дополнительным наложением интракорпорального кисетного шва.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана