Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Осложнения острого аппендицита
321Глава 15
по подвздошно-ободочным, брыжеечным венам, в исходе обуславливая развитие тромбоза ствола воротной вены и формирование
пилефлебитических абсцессов печени.
Клиническая картина пилефлебита предполагает наличие проявлений ангиогенного сепсиса с первых суток послеоперационного
периода: гипертермии, тахикардии, органной дисфункции. Остро
возникающая портальная гипертензия с подпеченочным уровнем
блока включает асцит, спленомегалию, подчеркнутость венозного
рисунка передней брюшной стенки, что, как правило, сопровождается клиникой не разрешающегося пареза кишечника.
При объективном исследовании состояние пациентов тяжелое за счет септического синдрома. Может наблюдаться желтуха,
признаки органной дисфункции (одышка, тахикардия, гипотония).
При осмотре живота обращает внимание его симметричное вздутие,
наличие асцита. При пальпации определяется болезненность в правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины.
Обращает внимание наличие спленомегалии. При распространении
процесса на печеночные вены присоединяется и гепатомегалия.
Как правило, развитие пилефлебита является фатальным осложнением. Причиной смерти является прогрессирующий сепсис
с развитием полиорганной, в первую очередь печеночной недостаточности, в результате формирования пилефлебитических абсцессов печени.
В связи с ограниченными возможностями современной хирургии в лечении этого заболевания основное значение имеет хирургическая профилактика пилефлебита. Поэтому, при выявлении
признаков тромбоза вен брыжейки отростка при аппендэктомии,
следует удалять всю брыжейку, опережая распространение процесса на подвздошно-ободочную вену.
ГЛАВА 16
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
В РАЗНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУППАХ
В сомнении – госпитализируй, и чем
раньше, тем лучше.
И. И. Джанелидзе
(01.08.1883–14.01.1950)
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у детей является самым частым заболеванием органов брюшной полости, требующим экстренного оперативного вмешательства. Острым аппендицитом может заболеть
ребенок любого возраста, начиная с периода новорожденности.
В возрасте до 3 лет это заболевание встречается относительно редко
(от 3 до 8 %). В последующие годы частота заболевания постепенно
нарастает, достигая максимума в возрасте от 9 до 14 лет. В связи
с анатомо-физиологическими особенностями организма клинические проявления острого аппендицита у детей существенно отличается от взрослых пациентов. Эти особенности нередко затрудняют
своевременную диагностику заболевания, что приводит к развитию
тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода. Летальность
от острого аппендицита у детей в целом выше, чем у взрослых,
и колеблется в разных возрастных группах от 0,06 до 3,5 %.
Основным принципом диагностики хирургических заболеваний у детей является применение наиболее щадящих методов. Диагностические приемы, которые могут вызвать неприятные или болевые ощущения, необходимо использовать в конце обследования.
Особенности течения хирургических заболеваний у детей связаны с незрелостью детского организма, продолжающимся ростом
ребенка и многими другими факторами. Особенности диагностики
Особенности течения острого аппендицита...
323Глава 16
и негативное отношение ребенка к осмотру зачастую требует применения методов, не оправданных в общей хирургии. Классическим
примером является обследование ребенка младшего возраста с подозрением на острый аппендицит в состоянии медикаментозного сна.
С учетом затрудненного контакта с ребенком ведущее значение приобретает тщательный сбор анамнеза в беседе с родителями.
При этом необходимо обращать их внимание на возможные симптомы, которым они сами могли не придать значения.
Осмотр ребенка зачастую дает гораздо более богатую информацию, чем физикальное обследование взрослого пациента. Это
обусловлено меньшей выраженностью мышечного и жирового
слоя, которые у взрослого «затушевывают» визуальную картину.
Тем не менее, в детской практике такие физикальные методы, как
пальпация, перкуссия, аускультация не лишены своего значения.
Острый аппендицит у детей, особенно до трех лет, протекает
с явлениями интоксикации, ключевое значение в клинике имеет незаконченное созревание иммунной системы, недоразвитие большого
сальника, который не достигает аппендикса и невыраженные пластические свойства брюшины. Указанные особенности физиологии
младшей возрастной группы способствует быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке слепой кишки, что
снижает возможности отграничения воспалительного процесса и создает условия для более частного развития осложнений заболевания.
Для симптомов острого аппендицита в детском возрасте характерно преобладание общих признаков над местными. Эквивалентом
боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения
и отказ от приема пищи. Одним из первых объективных признаков
является гектическая гипертермия (лихорадка 39,0–39,5 °С) и многократная (на фоне интоксикации) рвота, отмечающаяся у 45–50 %
больных детей. У 1/3 пациентов указанной возрастной группы имеет
место диарея, частый жидкий стул в купе с рвотой достаточно быстро
приводят к раннему обезвоживанию (дегидратации) организма.
При дифференциальной диагностике острого аппендицита
с мезаденитом необходимо расспросить родителей, не перенес ли
ребенок незадолго до появления болей в животе острого инфекционного заболевания.
324 2024
Аппендицит. Известное и новое
Острый аппендицит у детей протекает тяжелее, воспалительный процесс в аппендиксе быстро прогрессирует, в результате чего
очень рано может наступить перфорация аппендикса с последующим развитием гнойного перитонита. Аппендикулярный инфильтрат у детей образуется редко, а возникнув, часто абсцедирует.
При объективном обследовании обращает на себя внимание
сухость слизистых оболочек, тахикардия более 100 уд./мин. Крайне
информативным является пальпация живота в состоянии медикаментозного сна, данное анестезиологическое пособие осуществимо с привлечением анестезиолога-реаниматолога. Исследование
живота в состоянии седации позволяет установить провоцируемую
боль, проявляющуюся сгибанием правой нижней конечности в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть руку врача, что получило название симптома «правой ручки и правой ножки». Также
в указанном состоянии доступно обнаружить мышечный дефанс,
который во время медикаментозного сна удается дифференцировать
от активной (произвольной) мышечной защиты. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки является самым ценным
и постоянным симптомом. Наряду с пальпацией, ту же реакцию
дает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В ОАК детей до трех лет отмечается выраженный лейкоцитоз
15–18 × 109/л (15 000–18 000) с нейтрофильным сдвигом.
В последние годы предложен ряд дополнительных методов
исследования, облегчающих диагностику острого аппендицита
у детей. К ним относятся термография органов брюшной полости,
электромиография мышц передней брюшной стенки, ультразвуковое исследование брюшной полости и лапароскопия. Диагностическая ценность термографии и электромиографии сравнительно
невелика и широкого практического применения эти методы не получили. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
представляется более перспективным, особенно при распознавании
деструктивных форм острого аппендицита, однако многое при этом
зависит от технических возможностей аппаратуры и квалификации
персонала. Наиболее объективную информацию о состоянии органов брюшной полости позволяет получить лапароскопия, однако
Особенности течения острого аппендицита...
325Глава 16
использовать ее следует только в тех случаях, когда тщательная
оценка клинических проявлений заболевания, динамическое наблюдение за больным ребенком не позволяют однозначно исключить
или подтвердить диагноз острого аппендицита.
Оперативное лечение у детей осуществляется только под общим обезболиванием. Его необходимость обусловлена тем, что ребенок, особенно младшего возраста, даже при адекватном местном
обезболивании, может быть излишне подвижным на операционном
столе, что чревато повреждением окружающих тканей, особенно
сосудов и нервов.
Острый аппендицит у беременных
Нередко острый аппендицит может возникнуть во время беременности. Одной из самых частых причин неотложных оперативных вмешательств у беременных является именно острый
аппендицит.
Стоит подчеркнуть, что диагностика чрезвычайно ответственна у данной группы пациенток, поскольку неоправданное хирургическое вмешательство на ранних сроках ведет к самопроизвольному
выкидышу, на поздних сроках – к преждевременным родам.
В первой половине беременности клиника острого аппендицита такая же, как и при отсутствии беременности. Во второй половине увеличенная в размерах матка изменяет топографо-анатомические отношения в брюшной полости, растягивает мышцы
брюшной стенки, что не может не сказываться на изменении клиники
аппендицита.
По сводным литературным данным, частота встречаемости
острого аппендицита составляет от 1 : 700 до 1 : 3 000 беременных.
Порядка 50 % случаев приходится на второй триместр и 50 % –
на первый и третий триместры беременности. При перфорации аппендикса и перитоните летальность среди беременных в 10–30 раз
выше, чем среди небеременных.
Сложности диагностики связаны с рядом обстоятельств, в числе которых изменения гормональные, метаболические и физиологические, которые обусловлены беременностью и сохраняющиеся
326 2024
Аппендицит. Известное и новое
весь период вынашивания плода. Имеет место релаксация мышц
передней брюшной стенки и смещение внутренних органов в краниальном направлении с приподниманием и отодвиганием брюшной стенки от аппендикса, при этом большой сальник теряет возможность, при развитии воспаления в червеобразном отростке
слепой киши, окутать последний. Вместе с этим для беременных
характерен физиологический лейкоцитоз, анемия, повышение
уровня щелочной фосфатазы и амилазы (плацентарного происхождения), снижение воспалительного ответа, присутствие частых
гастроинтестинальных жалоб, связанных с высоким уровнем половых гормонов. У 60 % беременных с острым аппендицитом в ОАК
выявляется лейкоцитоз свыше 12–15 × 109/л (12 000–15 000).
Клиническая картина, которую принято считать «классической» для острого аппендицита, при беременности чаще всего
свидетельствует о запущенности процесса. В качестве ведущих
инструментальных методов диагностики острого аппендицита у беременных нужно рассмотривать УЗИ и МРТ.
Наиболее сложной становится физикальная диагностика
во второй половине беременности. Наличие тошноты и рвоты
не несет диагностической ценности, поскольку они нередко присущи самой беременности. Не более чем в 50 % случаев у беременных при остром аппендиците можно определить мышечный дефанс
в проекции воспаленного червеобразного отростка слепой кишки,
причем мышечное напряжение имеет слабую выраженность.
Несвоевременная диагностика, развитие осложненных форм острого аппендицита и запоздалое оперативное вмешательство могут
привести к прерыванию беременности и гибели плода. Самые
частые осложнения возникают со стороны плода (в 2–8,5 % случаев): внутриутробное инфицирование, внутриутробная гибель.
Стоит отметить, что именно перитонит, а не аппендэктомия ложится в основу реализации риска летального исхода у беременной
и фетальной смертности. Поэтому именно ранняя операция дает
реальный шанс спасти две жизни при обоснованном подозрении
на наличие у беременной острого аппендицита. Как указывалось
выше, риск материнской смертности и гибели плода значительно
Особенности течения острого аппендицита...
327Глава 16
возрастает при перфорации аппендикса, прерывание беременности
при этом случается в 20 % случаев. При неосложненном течении
острого аппендицита у 3–5 % беременных может наступать выкидыш.
Острый аппендицит в старших возрастных группах
Несмотря на возрастную инволюцию червеобразного отростка
слепой кишки, около 10 % от общего числа больных острым
аппендицитом приходится на лиц пожилого и старческого возраста. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста протекает со слабо выраженной, «стертой» симптоматикой. Больные
обычно отмечают умеренную боль. Температурная реакция слабо
выражена. Напряжение брюшной стенки может отсутствовать совсем или отмечается небольшая регидность в правой подвздошной
области. Основным симптомом является перкуторная и пальпаторная болезненность в правой подвздошной области.
В данной возрастной группе при диагностике врач в ряде случаев сталкивается с определенными трудностями. У рассматриваемого контингента трудно собрать анамнез, а вследствие понижения
реактивности организма болевые ощущения и объективные признаки болезни (мышечная защита, гипертермия, лейкоцитоз) могут
быть слабо выражены. Кроме того, имеет место склероз всех слоев
стенки аппендикса, а также его кровеносных сосудов, что ложится
в основу, с одной стороны, стертости клинических проявлений
болезни, с другой – преобладание деструктивных форм острого
аппендицита, а также нередко встречается первично гангренозный
острый аппендицит.
Поскольку аппендикулярная артерия является концевым сосудом, червеобразный отросток слепой кишки подвержен ишемическому повреждению и некрозу в результате воспалительных процессов (особенно на фоне атеросклеротических изменений в пожилом
и старческом возрасте). Поэтому в качестве ведущей причины
при развитии рассматриваемого заболевания следует указать именно
ишемический фактор. Возрастное физиологическое повышение порога болевой чувствительности приводит к тому, что подавляющая
часть пациентов упускают из вида возникновение эпигастральной
328 2024
Аппендицит. Известное и новое
фазы боли и связывают начало болезни с болью в правой подвздошной области, интенсивность которой, в свою очередь, вариабельна –
от незначительной до выраженной. В силу возрастной релаксации
мышц брюшной стенки не так выражен или отсутствует мышечный
дефанс над очагом воспаления, поэтому ключевым симптомом становится локальная болезненность при пальпации и перкуссии над
местом расположения аппендикса. Температура тела даже при деструктивном аппендиците может оставаться нормальной или повышаться до субфебрильных значений. В ОАК число лейкоцитов также
нормальное или отмечается лейкоцитоз 10–12 × 109/л (10 000–12 000)
с незначительным нейтрофильным сдвигом или без такового.
У стариков чаще, чем у лиц среднего возраста, формируется аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным развитием и вялым течением. Является нередким первичное обращение
к врачу в стадии плотного инфильтрата, при этом, как правило, отсутствует указание на острый приступ боли в правой подвздошной области, связанный с развитием острого аппендицита,
что в свою очередь заставляет проводить дифференциальную
диагностику между аппендикулярным инфильтратом и опухолью
слепой кишки.
Позднее обращение за медицинской помощью зачастую связано с тем, что пациенты рассматриваемой клинической группы
нередко привыкают к ранее беспокоившей боли в животе, связанной с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта,
по поводу чего нередко принимают анальгетики и спазмолитики.
Неоценимую помощь в диагностике острого аппендицита
у пожилых пациентов оказывает УЗИ и КТ брюшной полости.
Острый аппендицит у ВИЧ-инфицированных пациентов
Острый аппендицит среди ВИЧ-инфицированных пациентов
составляет от 0,5–1 %, другими словами, в указанной популяции
заболеваемость в 2–6 раз выше. Клиническая картина достаточно
характерна в части физикальных признаков, в то же время отсутствует лейкоцитоз или же он относителен. В большем проценте
случаев (до 40 % и выше) у указанной группы больных встре-
Особенности течения острого аппендицита...
329Глава 16
чается перфоративный аппендицит. Дифференциальный ряд заболеваний у ВИЧ-инфицированных при подозрении на острый
аппендицит наряду с традиционными заболеваниями включает
как оппортунистические инфекции: криптококк, цитомегаловирус, микобактерии, стронгилоидоз, так и довольно специфические для рассматриваемой категории пациентов опухолевые процессы: лимфома, саркома Капоши.
Послеоперационный период у ВИЧ-инфицированных больных
может сопровождаться длительной лихорадкой и лейкопенией, развитие послеоперационных осложнений и летальность выше в сравнении с общей популяцией.
ГЛАВА 17
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
С ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ
ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
В неотложной хирургии, как и в шахматах, выигрывает не тот, кто быстро передвигает фигуры, а тот – кто правильно
просчитывает свои ходы.
В.С. Савельев
(24.02.1928–25.12.2013)
Заболеваемость острыми кишечными инфекциями (ОКИ)
является актуальной проблемой здравоохранения во многих
странах мира. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется более миллиарда случаев ОКИ, 20 миллионов из них приходятся
на тяжелые формы заболевания. На глобальном уровне с 1990
года острые инфекционные диареи входят в десять ведущих причин смертности и снижения продолжительности жизни населения. Более 50 % всех смертей от диареи и ее тяжелых форм приходится на детей младше 5 лет.
Сложность дифференциальной диагностики острого аппендицита и ОКИ во многом обусловлена схожестью как клинических, так
и лабораторных показателей. Зачастую, выставляя диагноз кишечной инфекции, сотрудники службы скорой медицинской помощи
доставляют пациента на консультацию к хирургу. Именно поэтому
целесообразно обсудить основные различия между хирургической
и инфекционными нозологиями.
Имеет значение так называемый эпидемиологический критерий. В отличие от хирургической патологии, где обычно наблюдаются единичные, не связанные между собой, неповсеместные
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана