Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Дифференциальная диагностика острого аппендицита...
331Глава 17
и нерегулярные заболевания, то есть относящиеся к категории спорадической заболеваемости, в инфектологии часто встречаются
групповые заболевания, связанные с одним источником, путями
и факторами передачи инфекции и не выходящие за пределы семьи,
коллектива, населенных пунктов – эпидемическая вспышка. Именно такой интенсивности эпидемический процесс наиболее часто
развивается при ОКИ.
Таким образом, в случае возникновения очага ОКИ следует
ожидать появление нескольких или многих инфекционных больных
со схожей клинической картиной, в близкий временной промежуток
и территориально объединенные между собой. Отсюда возникает
необходимость в тщательном сборе эпидемиологического анамнеза
у всех больных, в том числе хирургического профиля.
Касаясь клинического критерия, стоит подчеркнуть, что данный раздел представляется наиболее сложным, поскольку имеет
схожие клинические признаки как острого аппендицита, так и ОКИ.
Известно, что наиболее информативными симптомами, позволяющими на догоспитальном этапе распознавать острое хирургическое
заболевание органов брюшной полости, являются следующие: жалобы на постоянные и нарастающие боли в животе, сухой и покрытый белым налетом язык, напряжение мышц передней брюшной
стенки, наличие симптомов раздражения брюшины.
Сочетание всех этих признаков позволяет распознать острую
хирургическую патологию органов брюшной полости почти с полной вероятностью близкой к 100 %.
При этом характерными клиническими особенностями всех
ОКИ являются: наличие интоксикационного синдрома (лихорадка,
слабость, гиподинамия, отсутствие аппетита, цефалгии, бледность
кожных покровов и т.п.), наличие гастроинтестинального синдрома,
который может проявляться в нескольких топографических вариантах: синдром гастрита, энтерита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита, дистального колита.
Синдром гастрита характеризуется тошнотой, повторной
рвотой, болями и чувством тяжести в эпигастральной области.
Синдром гастрита и многократная рвота типичны для пищевых
332 2024
Аппендицит. Известное и новое
токсикоинфекций и норовирусной инфекции, однако встречаются
и при других ОКИ.
Синдром энтерита проявляется частым обильным водянистым
стулом, метеоризмом, болями преимущественно в околопупочной
области живота и присутствует при большинстве ОКИ.
Синдром гастроэнтерита характеризуется сочетанием признаков гастрита и энтерита. Синдромы энтероколита и гастроэнтероколита свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс
толстой кишки. Это происходит преимущественно при ОКИ, вызванных энтероинвазивными микроорганизмами – шигеллезе, сальмонеллезе, кампилобактериозе.
Синдром дистального колита представлен спастическими болями в нижних отделах живота, в левой подвздошной области, спазмированной, болезненной сигмовидной кишкой, тенезмами, ложными позывами на дефекацию и присутствием в стуле слизи и крови.
Синдром дистального колита типичен для колитического варианта
течения шигеллеза, а также может встречаться при заболеваниях,
вызванных энтероинвазивными возбудителями при вовлечении
в патологический процесс дистальных отделов ободочной и прямой
кишки.
Гепатоспленомегалия, часто встречающаяся у больных ОКИ
детей, у взрослых наблюдается редко.
Таким образом, разумно предположить, что и у хирургических,
и у инфекционных больных возможно сочетание болевого синдрома, локализованного в брюшной полости (при этом у инфекционных больных, как правило, он выражен минимально или незначительно), явлений интоксикации (лихорадка, обложенный белым
налетом язык), а также симптомов гастроинтестинального синдрома (тошнота, рвота, диарея). При этом у инфекционных больных практически никогда не будут встречаться столь характерные
для острого живота знаки, как напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Именно этим продиктована необходимость первичного хирургического осмотра
больных с конкурирующими диагнозами: «острый живот» и ОКИ.
После исключения хирургической патологии органов брюшной
Дифференциальная диагностика острого аппендицита...
333Глава 17
полости, то есть при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, больной осматривается врачом-инфекционистом.
Касаясь лабораторно-инструментальных критериев, необходимо подчеркнуть следующее. Не только схожесть в клинической
картине, но и в лабораторных показателях не всегда позволяют
оперативно дифференцировать острый аппендицит с ОКИ.
Установлено, что с улучшением санитарных условий, качества
питьевого водоснабжения, усилением контроля безопасности пищевой продукции и доступностью методов лабораторной диагностики
частота бактериальных инфекций значительно снизилась, в то время
как вирусы стали основными причинами ОКИ. Доля диарей вирусного происхождения в структуре ОКИ в разных странах варьирует
от 20 до 70 %. Бактериальные агенты занимают незначительную
долю в структуре общей заболеваемости среди возбудителей ОКИ
в экономически развитых странах, однако в развивающихся странах
острые бактериальные и паразитарные диареи продолжают занимать лидирующее место. Возбудителями ОКИ бактериальной этиологии чаще всего являются эшерихии, шигеллы, кампилобактерии
и сальмонеллы.
Учитывая эти данные, можно предположить, что в большинстве случаев бактериальных ОКИ у больных в периферической крови будут определяться свойственные всем бактериальным инфекциям изменения: нейтрофильный лейкоцитоз (возможно со сдвигом
формулы влево), ускорение СОЭ. Часто подобные изменения в ОАК
свойственны наиболее распространенным ОКИ вирусной этиологии (ротавирусная и норовирусная инфекции, на долю которых
приходится 40–79 %), особенно в детском возрасте, что зачастую
неверно трактуется в пользу бактериального генеза патологии.
Таким образом, имеющиеся изменения в ОАК невозможно однозначно трактовать в ту или иную сторону.
Методы лабораторной диагностики ОКИ сводятся чаще всего к бактериологическому исследованию кала с целью верификации бактериальной патогенной флоры либо к молекулярно-генетическому исследованию кала (методом полимераазной цепной
334 2024
Аппендицит. Известное и новое
реакции – ПЦР) с целью обнаружения генетического материала вирусных и бактериальных агентов. Оба метода имеют существенные
недостатки: бакпосев требует не менее 5–7 суток для роста колоний
бактерий, метод ПЦР экономически не всегда доступен. Тем не менее, в инфектологии необходимо стремиться к этиологической расшифровке каждого случая ОКИ. Подобная лабораторная верификация не требуется в случае подозрения на острый аппендицит.
В настоящее время использование неинвазивных (прежде всего
лучевых) технологий и лапароскопической техники значительно облегчает постановку диагноза при таком заболевании, как острый аппендицит. В протоколы оказания помощи больным с симптомами «острого
живота» непременно включены УЗИ, рентгенография и/или КТ органов брюшной полости. Применяя эти относительно несложные и недорогие методы объективного исследования, диагноз в пользу острой
хирургической патологии в абсолютном большинстве случаев становится очевидным. При этом при ОКИ никаких значимых структурных
изменений органов брюшной полости не происходит.
В практическом плане может быть предложен своеобразный
«чек-лист», позволяющий в известной степени провести дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и острой кишечной
инфекцией (табл. 17.1).
Таблица 17.1
Отличительные признаки острого аппендицита
и острого кишечного заболевания
Признак Острый аппендицит
1 2 3
Температура тела До 38 °С Иногда высокая
Рвота Редко Часто
Дефекация Запоры, иногда понос Частый, жидкий
Местные проявления Напряжение передней
брюшной стенки,
боль при пальпации
Острые кишечные забо-
левания (инфекция)
Напряжения передней
брюшной стенки нет
или она не выражена,
боль при пальпации
Дифференциальная диагностика острого аппендицита...
335Глава 17
Окончание табл. 17.1
1 2 3
Ректальное
исследование
Лейкоцитоз 10–16х109/л Может быть
Рентгенологическое
обследование
Болезненное
в правых отделах
Метеоризм
в слепой кишке
Нет местной
болезненности
Выраженный
метеоризм, при парезе
уровни жидкости –
чаши Клойбера
Стоит помнить, что острая кишечная инфекция может выступать в качестве маски острого аппендицита. Наибольшие трудности
в этом плане представляют дети, поэтому при малейших сомнениях в отношении хирургической патологии пациенты с явлениями кишечной инфекции должны госпитализироваться в стационар
для совместного динамического наблюдения и мониторинга хирургом и инфекционистом. В сомнительных случаях необходимо расширять показания к выполнению диагностической лапароскопии.
ГЛАВА 18
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ
И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА СЛЕПОЙ КИШКИ
Труднее решить, когда не оперировать, чем когда оперировать и какую
операцию делать.
М. Шайн
На наш взгляд, который поддерживает большинство специалистов, не существует первично хронического аппендицита. Другими
словами, для возникновения хронической формы воспаления в червеобразном отростке слепой кишки должен иметь место предшествующий эпизод острого аппендицита, часто протекающий в абортивной форме и купирующийся самостоятельно. Нередко при этом
у пациента остается боль в правой подвздошной области, обусловленная спаечным процессом. В этом случае говорят о хроническом
резидуальном аппендиците. Типичным примером такой формы заболевания является остаточный аппендицит после рассасывания
аппендикулярного инфильтрата. Хронический рецидивирующий
аппендицит характеризуется периодическим повторением приступов острого аппендицита, нередко в стертой форме. Вне приступов
чаще всего пациет ощущает умеренную боль в правой подвздошной
области, которая носит тянущий или ноющий характер.
При физикальном обследовании пациента, помимо пальпаторной болезненности в правой подвздошной области, выявляется
характерный для хронического аппендицита псоас-симптом Образцова (усиление боли во время пальпации в правой подвздошной
области при поднятии правой ноги).
Зачастую хроническая боль в правой подвздошной области
связана с иными конкретными причинами, именно поэтому диагноз
Хронический аппендицит и другие заболевания...
337Глава 18
хронического аппендицита ставится по принципу исключения
других заболеваний.
В диагностическом поиске необходимо тщательно обследовать
не только органы брюшной полости и грудной клетки, но и органы
малого таза. При этом ведущее место отводится инструментальной
диагностике с использованием УЗИ, МСКТ с внутривенным контрастированием или с использованием контраста через рот. Показанием к выполнению аппендэктомии является визуализация в просвете аппендикса каловых камней, фиброза с окклюзией просвета
червеобразного отростка слепой кишки. Хронический аппендицит
может быть следствием отказа (противопоказаний) от оперативного
лечения при аппендикулярном инфильтрате или абсцессе. Необходимо помнить и о том, что возможно возникновение так называемого резидуального аппендицита, когда, например, из-за технических сложностей аппендикс был удален не полностью. Во всех
перечисленных случаях показана аппендэктомия, диагноз острого
или хронического аппендицита выставляется соответственно наличию морфологических изменений в аппендиксе. При аппендиците
вследствие аппендикулярного инфильтрата или периаппендикулярного абсцесса следует говорить о наличии вторично-хронического
аппендицита с морфологическими признаками хронического
воспаления.
Исходом консервативного лечения деструктивного аппендицита
(в случае полного регрессирующего аппендикулярного инфильтрата,
технически невозможной аппендэктомии при плотном инфильтрате
или периаппендикулярном абсцессе) является формирование хронического резидуального (оставленного) аппендицита. Существование
хронического очага инфекции неизбежно приводит к повторной атаке острого воспаления. В связи с этим пациентам, перенесшим деструктивный аппендицит без выполнения аппендэктомии, показано
плановое оперативное лечение. Этой категории пациентов по поводу хронического резидуального аппендицита должна быть выполнена плановая аппендэктомия через 4–6 месяцев после перенесенного
острого аппендицита. Выбор этих сроков обусловлен купированием
острого воспаления в отростке и окружающих тканях, что позволяет
338 2024
Аппендицит. Известное и новое
выполнить аппендэктомию в «холодном» периоде, минимизировав
риск осложнений.
Необходимо учитывать и то, что причиной аппендицита могут
быть опухоли червеобразного отростка и/или купола слепой кишки,
частота которых составляет около 1 % случаев. С целью исключения последних, через 1 месяц после диагностики аппендикулярного
инфильтрата или абсцесса показано выполнение колоноскопии.
Инородные тела и паразитарные поражения червеобразного отростка слепой кишки самостоятельного значения не имеют
и чаще всего клинически проявляют себя как провоцирующий фактор аппендицита.
Опухоли аппендикса делят на эпителиальные и карциноид
(опухоль, по своему строению напоминает рак, но богата энтерохромаффинными клетками и отличается от рака более благоприятным течением, хотя и может давать метастазы), как правило,
их выявление является случайной находкой. Что ложится в основу
постоперационной диагностики наличия опухоли, происходящей
при морфологическом исследовании удаленного червеобразного
отростка слепой кишки по поводу острого аппендицита, когда она
провоцирует закрытие просвета аппендикса.
Истинный рак аппендикса казуистически редок, в литературе
описано менее 200 наблюдений подобной локализации рака. По гистологическому строению это чаще аденокарцинома, располагающаяся у основания червеобразного отростка слепой кишки. В начальных
стадиях заболевания опухоль ничем себя не проявляет и, как правило,
бывает случайной находкой на операции или при последующем
гистологическом исследовании.
Еще более редкими являются другие опухоли аппендикса:
истинные плипы, аденомы, лейомиомы и т.п. исключение составляет
лимфосаркома, когда лимфоидная ткань червеобразного отростка
вовлекается в процесс при его генерализации. Метастазы злокачественных опухолей аппендикса также встречаются редко, за исключением поверхностного поражения его при канцероматозе брюшины.
Для опухолей, имеющих эпителиальную природу Carr и соавт.,
в 2016 г. предложена морфологическая классификация:
Хронический аппендицит и другие заболевания...
339Глава 18
- аденома: тубулярная, ворсинчатая, тубуло-ворсинчатая;
- зубчатый полип;
- немуцинозная аденокарцинома;
- муцинозная неоплазия: низкой и высокой степени;
- аденокарцинома с перстневидными клетками (менее 50 %
клеток);
- перстневидноклеточная карцинома (более 50 % клеток).
Стоит обратить внимание на то, что для аденокарциномы характерен преимущественно эндофитный рост. При этом раковая
опухоль довольно стремительно инфильтрирует серозную оболочку, часто дает лимфогенные метастазы и имплантационные депозиты в органы малого таза. В таких случаях оперативное пособие сводится к правосторонней гемиколэктомии, после которой пятилетняя
выживаемость составляет порядка 60 %.
При дооперационном выявлении опухоли, лечебная тактика
в отношении эпителиальных новообразований напрямую зависит
от степени их атипии и риска развития псевдомиксомы брюшины.
При высоком риске показано выполнение правосторонней гемиколэктомии с правосторонней париетальной перитонеоэктомий,
при низком риске возможно динамическое наблюдение.
При развившейся псевдомиксоме брюшины выполняют циторедуктивную операцию в сочетании с гипертермической интраоперационной химеотерапией.
Стоит отметить, что карциноидная опухоль обнаруживается
(карциноид аппендикса) в 90 % случаев. Это медленно растущая
опухоль, образованная из энтерохромаффитных клеток, продуцирующих гистамин, серотонин, брадикинин, вазоинтестинальный пептид и ряд других вазоактивных веществ.
Склоняются к мнению о том, что рост карциноидных опухолей
провоцирует гипергастринемия, обусловленная стойким повышением pH в слизистой оболочке антрального отдела желудка на фоне
атрофического гастрита. Учитывая вазоактивное воздействие рассматриваемого новообразования, выделяют карциноидный синдром
(синдром Бьорка) – приливы крови с гиперемией лица и шеи
с появлением красно-фиолетового цвета кожи указанных областей.
340 2024
Аппендицит. Известное и новое
В ряде случаев может иметь место слезотечение, периорбитальный
отек, тахикардия, гипотония, вздутие живота, диарея, бронхоспазм.
При карционоидном синдроме формируется фиброз эндокарда
с медленным прогрессированием трикуспидальной недостаточности и/или стеноза устья легочной артерии. Ключевым в диагностике
карциноидного синдрома является подкрепление клинической картины, лабораторным исследованием суточного уровня 5-оксииндолилуксусной кислоты экскретируемой с мочой (норма 5–9 мг/сут.),
при карциноиде ее уровень может достигать до 200–300 мг/сут.,
кроме того, имеет место и повышение уровня серотонина в крови.
Топическая диагностика карциноида весьма сложна, поскольку
он может локализоваться во всех органах (бронхи, желудок, поджелудочная железа, тонкая кишка, тератомы яичника и яичка), образовавшихся из эмбриональных зачатков головной кишки. Однако,
в большей части (приблизительно в 55–60 %) случаев карциноид
находится именно в червеобразном отростке слепой кишки.
Мукоцеле червеобразного отростка слепой кишки представляет собой ретенционную кисту, заполненную муцином – слизеподобным веществом.
Мукоцеле аппендикса может достигать значительных размеров, поскольку клетки слизистой оболочки продолжают секретировать слизь до тех пор, пока растяжение и истончение стенки
червеобразного отростка слепой кишки не приведет к нарушению
трофики глубжележащих слоев. При этом аппендикс может приобретать веретенообразную, колбасовидную, шаровидную или иную
форму. Стенка такой ретенционной кисты выстлана кубическим
(в норме присутствует цилиндрический) эпителием. При длительном существовании стенка «старой» мукоцеле нередко склонна
к кальцифицированию. На разрезе в просвете кисты определяется полупрозрачная или белесоватая густая слизеподобная масса.
В ряде случаев эта масса может образовывать мелкие шарики, напоминающее вареное сало – миксоглобулез.
Осложнением опухолевого процесса, стартовавшего из аппендикса, может быть псевдомиксома, являющаяся свидетельством
прогрессирования опухолевых депозитов, характеризующееся
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана