Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Оперативные доступы к аппендиксу
251Глава 11
Расположение членов операционной бригады определяется
целью хирургического вмешательства, конституциональными особенностями пациента, характером патологического процесса, конструктивными особенностями аппаратов и приборов, используемых
в процессе выполнения диагностических и оперативно-хирургических действий. В зависимости от указанных особенностей члены
хирургической бригады могут занимать разные позиции относительно пациента.
При выполнении операции необходимо руководствоваться рядом соображений. Все члены хирургической бригады должны иметь
хороший обзор операционного поля, при выполнении операционного доступа и приема у оператора должны быть максимально комфортные условия в ране, ассистенты должны иметь возможность
для выполнения всех действий в соответствии с функциональными
обязанностями. Оператор должен располагаться в непосредственной близости к операционному полю, как правило, он находится
справа от пациента, но при необходимости может занимать позицию слева для удобства выполнения того или иного диагностического или оперативного действия. Говоря об аппендэктомии, ассистент располагается слева от пациента, напротив оператора, с той
же стороны у ножного конца операционного стола находится операционная медицинская сестра.
Оперативный доступ при выполнении операции решает многие
вопросы. Однако чаще всего хирург пользуется наиболее типовыми
разрезами, и внедрение новых, более оптимальных доступов нередко вызывает неоправданное сопротивление участников операции.
Если операция на органах брюшной полости выполняется
не по методике NOTES (через естественные отверстия), она стартует
с рассечения брюшной стенки и финиширует ушиванием этого разреза.
Выделяют следующие требования, предъявляемые к оперативному доступу:
- доступность – должен давать адекватную экспозицию зоны
операционного интереса;
- расширяемость – должен давать возможность расширить
разрез в вверх, вниз и/или в стороны;
252 2024
Аппендицит. Известное и новое
- надежное закрытие раны – так спланирован, чтобы можно
было обеспечить ушивание раны без развития эвентраций и грыж
(без натяжения);
- минимальное влияние на функцию и состояние брюшной
стенки;
- возможность качественного выполнения основного этапа
(приема) оперативного вмешательства;
- минимальный риск развития ранних и поздних осложнений;
- возможность ранней вертикализации и активизации пациента.
Неотъемлемым условием успешного лечения и профилактики осложнений является никогда не устаревающие традиции отечественной хирургии, постулирующие бережное оперирование и выхаживание пациента после хирургического вмешательства. Новые
малоинвазивные диагностические и лечебные технологии, современные фармакологические средства, ставшие неотъемлемой частью
повседневной клинической хирургической практики, способствуют
эффективной борьбе с жизнеугрожающими заболеваниями органов
брюшной полости, в числе которых находится и острый аппендицит.
При остром аппендиците хирургическое вмешательство автоматически следует после установления диагноза. Каким образом
выбор оперативного доступа может снизить отрицательное влияние
на операционный стресс? Разрез должен совпадать с направлением
нервных волокон и сосудов. Это условие позволяет сохранить иннервацию и васкуляризацию окружающих тканей. Правильно спланированный (выбранный) разрез должен иметь длину, достаточную
для обеспечения необходимого для операции рабочего пространства. При определении направления разреза крайне необходимо
помнить ряд обстоятельств:
- естественное заживление раны происходит от края к краю,
а не от конца к концу;
- расположение волокон в области предполагаемого разреза
определяется типом ткани;
- разрез по возможности нужно совершать в естественных
складках кожи, которые в большинстве случаев соответствуют линиям Лангера.
Оперативные доступы к аппендиксу
253Глава 11
Линии Лангера – условные линии на поверхности кожи, указывающие направление максимальной ее растяжимости, в зависимости от направления разреза и его соотношения к линиям Лангера рана приобретает овальную (веретенообразную) или линейную
форму, а ее края либо зияют, либо сходятся без натяжения (рис. 38):
Рис. 38. Направление линий Лангера – схема (Лагун М. А. Курс
факультетской хирургии в рисунках, таблицах и схемах. 2016)
А – разрез, проходящий поперек линий Лангера – рана имеет
форму овала или веретенообразную;
Б – разрез наискось пересекает линии Лангера – рана имеет
форму неправильного овала;
В – разрез направлен параллельно линиям Лангера, рана имеет
линейную форму, ее края не расходятся.
Величина операционного доступа должна обеспечить возможность полноценной ревизии патологического очага, свободу манипуляций при выполнении оперативного приема, что уменьшает
травматизацию не только полостных органов, но и тканей брюшной стенки, которую при малых разрезах приходится растягивать
254 2024
Аппендицит. Известное и новое
(разрывать, раздавливать) стальными крючками и зеркалами. Таким
образом, неоправданно малые (недостаточные) разрезы неминуемо
приводят к тому, что резаная рана (с исходно малой зоной повреждения) превращается в рваную и раздавленную со всеми вытекающими отсюда последствиями (гематома, серома, нагноение, эвентрация, грыжа).
Касаясь кожного разреза, как неотъемлемого компонента оперативного доступа, следует подчеркнуть, что современные методы антисептики (кожи обработки операционного поля) способны
уменьшить количество кожных бактерий, однако полностью элиминировать их с помощью местных антисептиков не удается. Это
связано с тем, что порядка 20 % кожных бактерий находятся в придатках кожи, таких как волосяные фолликулы и сальные железы.
Разрез кожи во время операции приводит к попаданию нормальной
микрофлоры кожи глубоко в рану, что подготавливает кожу для последующей инфекции и обосновывает необходимость проведения
антибиотикопрофилактики в предоперационном периоде.
Оперативный доступ, как стартовый этап интраоперационного периода, равно как и оперативный прием, неминуемо сопряжены с таким явлением, как кровопотеря. Кровотечение из сосудов
микроциркуляторной системы (артериол, метартериол, капилляров
и венул) при операции считается неизбежным (неуправляемым),
и данная кровопотеря относится к естественной (обязательной)
для хирургического вмешательства. Это естественное явление, поскольку при рассечении тканей неминуемо травмируются сосуды
различного диаметра. Объем интраоперационной кровопотери,
при всех равных условиях, слагается из двух источников: сосудов
относительно крупного диаметра, которые должны быть лигированы, коагулированы или на них наложен сосудистый шов, и сосудов
микроциркуляторного русла, которые тромбируются спонтанно.
Кровопотеря в пределах 200–300 мл не требует возмещения, она,
как правило, восстанавливается естественной мобилизацией депонированной крови, а затем межтканевой жидкости либо искусственно возмещается проводимой инфузионной терапией.
Оперативные доступы к аппендиксу
255Глава 11
Описание используемых оперативных доступов к червеобразному отростку слепой киши, так же как описание аппендикулярных
симптомов требует пояснения неизбежного использования эпонимического подхода.
Пионерами в разработке техник оперативных доступов при
остром аппендиците являются многие видные хирурги разных времен. В 1881 г. срединным разрезом А.И. Шмидт первым в мире
с успехом оперировал пациента с разлитым гнойным перитонитом,
тот же доступ в 1884 г. применил Р. У. Кронлейн, впервые удаляя
аппендикс.
Косой разрез, применявшийся для вскрытия гнойников подвздошной области, описан Х. Саломоном еще в 1840 г. В последующем разрезом Н. И. Пирогова, предложенным в 1840 г. для перевязки
подвздошной артерии, часто пользовались при удалении аппендикса. Позднее, в связи с тем что стали чаще оперировать неосложненные формы острого аппендицита, возникла необходимость поиска
более щадящих доступов к червеобразному отростку слепой кишки.
В 1884 г. О. Э. Гаген-Торн в целях профилактики образования грыж
предложил трансректальный доступ, который в дальнейшем был
положен в основу параректального доступа (Жалагье, 1898 г.; Каммерер, 1897; Ленандер, 1898 г.). Как отмечает В. И. Колесов и соавт.,
этим доступом наиболее часто пользовались хирурги для лечения
хронического аппендицита.
Для удаления червеобразного отростка слепой кишки предложено более трех десятков лапаротомных оперативных доступов. Важным практическим аспектом оперативного доступа
является маркировка зоны операции, которая должна выполняться везде, где это возможно. Данная процедура осуществляется
лицом, выполняющим операцию, и должна быть зафиксирована
в медицинской документации. Маркировка должна быть однозначной (линия), крестик в качестве маркировки не ставится,
при этом она не должна смываться во время обработки операционного поля.
Наибольшее распространение («золотой стандарт» – отвечающий требованию атравматичности) при открытой лапаротомной
256 2024
Аппендицит. Известное и новое
аппендэктомии получил косо-переменный («кулисный») доступ
в правой подвздошной области с послойным разъединением мышц
по ходу их волокон. Этот доступ в разные годы был предложен
МакБурнеем, Н.М. Волковичем и П.И. Дьяконовым.
Приступая к выполнению аппендэктомии, хирург должен быть
готов в любой момент к перестройке плана вмешательства и выполнению операции значительно большего объема.
Хирургу, производящему лапаротомию, тем или иным доступом, крайне обходимо придерживаться общих анатомических правил лапаротомии, которые призваны сохранить целостность наиболее важных структур брюшной стенки.
При проникновении в брюшную полость предпочтительнее
это делать не через апоневроз, а через мышцы, поскольку лапаротомия через мышечный массив приводит к более выраженному
образованию рубцовой ткани.
При пересечении широких косых мышц живота следует производить разрез не поперечно, а вдоль хода их волокон, в косом
направлении. Прямую мышцу живота также следует пересекать
поперечно.
При выполнении лапаротомии следует учитывать топографию
нервных волокон и стараться не пересекать их.
Брюшная стенка повреждается в меньшей степени, если рассечение ее слоев производится в разных направлениях для каждого
слоя. Таким образом, при ушивании раны, линия швов рассеченного
нижележащего слоя будет покрываться неповрежденной частью слоя,
располагающегося выше. Этого можно достичь, используя переменный или ступенчатый разрез. При переменном разрезе слои мышц
рассекаются вдоль мышечного волокна и перпендикулярно друг другу. При ступенчатом разрезе рассечение производится параллельно
каждому слою, но при этом необходимо смещаться на 1,0–2,0 см
в сторону по отношению к предыдущему рассеченному слою.
Однако главным условием выбираемого оперативного доступа
остается незыблемое правило – создать свободный доступ, без особых затруднений и препятствий, для выполнения оперативного
приема. При экстренной и неотложной ситуации, если возникает
Оперативные доступы к аппендиксу
257Глава 11
необходимость, хирург должен не колеблясь произвести большой
разрез в любом необходимом направлении. В то время как при стандартных плановых операциях, как правило, следует стремиться нанести минимальный ущерб брюшной стенке, отдавая предпочтение
малоинвазивным и эндоскопическим технологиям.
Все открытые (лапаротомные) доступы можно разделить
на четыре большие группы:
- продольные;
- поперечные;
- косые;
- комбинированные.
Крайне важно знать возможные способы расширения доступа
МакБурнея – Волковича – Дьяконова, ставшего классическим (рис. 39).
Рис. 39. Оперативный доступ Мак-Бурнея – Волковича – Дьяконова – схема
(Фомин С. А. Диагностика и лечение острого аппендицита. 2013)
На этот счет приведем следующие тактические варианты:
- по Богуславскому – рассечение раны вниз по наружному
краю влагалища правой прямой мышцы живота;
- по Богоявленскому – рассечение раны в медиальную сторону с рассечением переднего и заднего листка влагалища правой
прямой мышцы живота перпендикулярно к средней линии тела
(белой линии живота), при этом правая прямая мышца живота
не пересекается, а отводится медиально;
258 2024
Аппендицит. Известное и новое
- по Колесову – рассечение раны в медиальную сторону с рас-
сечением переднего, заднего листка влагалища и самой правой прямой мышцы живота перпендикулярно к средней линии тела (белой
линии живота);
- по Кристиди – создание дополнительного «окна» в мышцах
выше или ниже имеющего доступа.
Доступ Винкельмана (Winkelmann). Поперечный разрез проводят на уровне передней верхней ости правой подвздошной кости,
начиная в 4,0 см кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота, его проводят за среднюю линию живота. Рассекают оба
передних листка влагалища прямой мышцы живота, брюшко прямой мышцы живота отодвигают кнутри. Затем рассекают задний
листок влагалища прямой мышцы живота и вскрывают фасцию
и брюшину.
Доступ Леннандера (Lennander) – по наружному краю правой
прямой мышцы живота. Параректальный разрез проводят параллельно наружному краю правой прямой мышцы живота на 1,0 см
от него. Середина разреза должна быть на линии, соединяющей
переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости. Далее вскрывают влагалище правой прямой мышцы живота и мышцу отводят
кнутри. Задний листок влагалища правой прямой мышцы живота
и брюшину рассекают вертикально. Рану зашивают послойно, причем в первый непрерывный шов захватывают брюшину, фасцию
и задний листок влагалища правой прямой мышцы живота. Правую
прямую мышцу живота помещают на свое место без швов.
Доступ Леннандера (Lennander) в модификации Добротворского. Заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают
не вертикально, а косо, то есть почти в направлении хода волокон
(рис. 40).
Доступ Шпренгеля выполняется поперечно с рассечением
влагалища и самих прямых мышц живота (рис. 41).
В последнее время достаточно широко в повседневную хирургическую практику входят малоинвазивные технологии, в частности, лапароскопические.
Оперативные доступы к аппендиксу
Рис. 40. Оперативный доступ Леннандера – схема
(Фомин С. А. Диагностика и лечение острого аппендицита. 2013)
259Глава 11
Рис. 41. Оперативный доступ Шпренгеля – схема
(Фомин С. А. Диагностика и лечение острого аппендицита. 2013)
Мы рекомендуем в качестве первого порта использовать
12-миллиметровый тупой троакар, который лучше всего размещать
с помощью прямого доступа через под- или надпупочную складку,
рассекаемую дугообразным разрезом. Для диссекции тканей вниз
или вверх через подкожно-жировую клетчатку можно использовать
крючки Фарабева или S-образные ретракторы. Ткани рассекают
до тех пор, пока не станет видная фасция белой линии живота.
Фасцию с двух сторон фиксируют зажимами Кохера или Микулича
260 2024
Аппендицит. Известное и новое
и приподнимают в натянутом виде вверх. Затем на фасции выполняют вертикальный продольный разрез скальпелем, чтобы рассечь
предбрюшинную клетчатку до обнажения брюшины, также используют крючки Фарабева или S-образные ретракторы. Для захвата
брюшины с двух сторон используют мягкие зажимы типа Бильрот,
которыми выполняют тракцию брюшины вверх. Для получения
дострупа в брюшинную полость брюшину рассекают ножницами,
например Метценбаума. Затем вводят тупой порт, производят создание пневмоперитонеума со скоростью инсуфляции углекислого
газа с высокой скоростью до достижения давления в брюшной
полости 12–15 мм рт. ст. Стоит отметить, что введение первого
троакара может осуществляться и традиционным способом, как
при диагностической лапароскопии, которая является стартовым
этапом лапароскопической аппендэктомии. Для создания первого
порта можно использовать иглу Вериша (особенно если ранее пациенту не проводилось никаких операций на брюшной полости),
при этом неоходимо помнить, что при введении указанной иглы
существуют определенные риски повреждения внутренних органов, связанные с тем, что игла вводится вслепую. Существует целый
ряд возможных вариантов размещения портов, все они основаны
на принципе триангуляции портов и аппендикса.
Опрация, как правило, выполняется из 3–4 троакарных доступов. В области пупка и чуть выше (надпупочный доступ) или ниже
(подпупочный доступ) его воронки делают 10–12-миллиметровый
кожный разрез, через который с помощью иглы Вериша накладывается пневмоперитонеум. Затем игла меняется на 12-миллиметровый
троакар для лапароскопа. Кроме этого, на середине расстояния между пупком и лонным сочленением устанавливают еще один 10-миллиметровый троакар. Дополнительный 5-миллиметровый порт
устанавливают в правом подреберье и правой подвздошной области
по средне-ключичной линии. Выбор точек для установки портов
определяется удобством выполнения конкретных инструментальных манипуляций и последующим косметическим эффектом.
Для выполнения аппендэктомии традиционно используется
следующие точки расстановки лапароскопических портов (рис. 42).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана