Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Оперативные доступы к аппендиксу
Рис. 42. Последовательность расположения портов
и инструментов при аппедэктомии – схема
(Малоинвазивная неотложная хирургия. 2021)
261Глава 11
Троакар для камеры (1), как было отмечено, устанавливают
в умбиликальный порт (выше или ниже пупка), рабочие троакары
(2, 3) – в левый и правый нижний отдел живота.
Промежуточное положение между традиционной, открытой
лапаротомной и лапароскопической, занимает так называемая видеоассистированная аппендэктомия. Ее суть заключается в следующем: производится диагностическая лапароскопия, при выявлении острого аппендицита и достаточной мобильности аппендикса
под контролем зрения в правой подвздошной области производится
милилапаротомия, как правило, достаточно размера операционной
раны 3–5 см. Аппендикс за брыжейку или верхушку фиксируется
зажимом и выводится в рану правой подвздошной области. Производится снятие пневмоперитонеума, оперативный прием выполняется традиционным способом. Таким образом, достигается удовлетворительный косметический эффект и принцип малоинвазивности
вмешательства.
ГЛАВА 12
ОПЕРАТИВНЫЕ ПРИЕМЫ
ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ
Опытному хирургу известны ловушки
и опасности, сопровождающие даже самую простую операцию.
Возможно, у него за плечами уже
есть печальный опыт лигатуры, соскользнувшей со слишком короткой культи
аппендикса.
Ему знакома страшная цена, которую
заплатишь... за ненадежную перевязку
аппендикулярной артерии.
М. Торек
(10.03.1880–25.01.1960)
Хирургическая операция – это наиболее ответственный и опасный этап в лечении пациента, и поэтому она должна выполняться
по строго обоснованным показаниям. Известно, что по поводу любого хирургического заболевания предложено несколько вариантов
оперативных вмешательств, что связано с попытками определения
оптимального доступа и оперативного приема. Касаемо острого аппендицита, операция всегда носит абсолютные показания, то есть
возникает ситуация, когда заболевание угрожает жизни пациента,
а оперативное вмешательство является единственным методом лечения, которое ликвидирует эту угрозу.
Наравне с оптимальным выбором оперативного доступа ключевое значение приобретает правильный выбор наиболее подходящего оперативного приема. Адекватность ориентации в неотложной
клинической ситуации ложится в основу скорого выздоровления пациента. При этом одним из феноменов, именуемых «легкая
рука», в хирургии является сумма качеств оператора (знания, опыт,
Оперативные приемы при аппендэктомии
263Глава 12
вдумчивость, внимательность и т. п.). Ключевым из которых, как
высказался Н.Ф. Березкин, является «прикосновение»: «…как в музыке требуется мягкое, гибкое туше, такое же туше нужно выработать каждому, кто хочет сделаться хорошим хирургом-художником».
Бережная, щепетильная техника выполнения отдельных этапов операции, основанная на тактильном чувстве сопротивляемости и податливости нормальных и патологически измененных тканей, обеспечивает минимальную травматизацию и снижение вероятности
развития как интраоперационных, так и послеоперационных
осложнений. Хирургу необходимо придерживаться правила – каждому пациенту своя операция и четко понимать, что при выполнении операции нет мелочей.
В отличие от других заболеваний, при которых без должной
практики трудно накапливать и поддерживать опыт, острый аппендицит неизменно продолжает оставаться одним из часто встречающихся хирургических заболеваний, единственным методом лечения
которого является операция.
В нашей стране аппендэктомия традиционно считается операцией профессионального старта для начинающих хирургов. Как
и при всех оперативных вмешательствах, основополагающим этапом является оперативный прием. При аппендэктомии оперативный
прием, как известно, включает два основных момента: прекращение
кровоснабжения червеобразного отростка слепой кишки, обработку
его брыжейки и обработку культи аппендикса после его отсечения.
Как правило, обработка брыжейки заключается в ее перевязке
или воздействии на нее различного рода энергией – это электрокоагуляция, ультразвук, высокочастотное воздействие и т. п.
Обработка культи аппендикса есть не что иное, как выполнение кишечного шва. В настоящее время известно приблизительно
около 500 способов кишечного шва. Их можно сгруппировать
по следующим классификационным признакам:
- по структуре шва: прерывный (узловой) и непрерывный;
- по используемым слоям кишечной стенки: серозно-серозный,
серозно-мышечный, серозно-мышечно-подслизистый, серозномышечно-подслизисто-слизистый;
264 2024
Аппендицит. Известное и новое
- по локализации узла и концов лигатуры: внутрипросветный
и внепросветный;
- по характеру сопоставления краев раны: вворачивающий
(инвертированный), выворачивающий (эвертированный);
- по количеству рядов шва: однорядный (одноэтажный), много-
рядный (многоэтажный): двурядный, трехрядный;
- по природе шва: ручной, инструментальный и механический
(аппаратный);
- по свойствам используемого шовного материала: рассасывающийся (биодеградирующий: с коротким сроком рассасывания,
средним сроком и длительным сроком рассасывания) и нерассасывающийся (бионедеградирующий).
Со времени первой, документально зафиксированной аппендэктомии, выполненной в Лондоне королевским хирургом, основателем госпиталя Святого Георгия К. Амиандом, зарубежными
и отечественными хирургами предложено около пяти десятков способов обработки культи аппендикса.
В литературе до 1960 г. было описано более 30 способов удаления червеобразного отростка и методов обработки его культи.
Обзор более поздних источников позволяет сделать предположение
о том, что к настоящему времени этих способов насчитывается не менее 45. Нужно отметить, что в 2000 г. В. В. Сараевым предложен метод панаппендэктомии с электрохирургической ампутацией культи,
в результате которой происходит тотальное удаление аппендикса.
В ряде случаев аппендэктомия превращается в тактическое
творчество, которое требует проявления профессиональной гибкости и импровизации в условиях складывающейся операционной
обстановки.
Привычная для общих хирургов аппендэктомия является резекцией червеобразного отростка слепой кишки, поскольку после
отсечения аппендикса остается его культя. Принципиальное различие всех описанных способов отработки культи червеобразного
отростка заключается в том, погружается или нет культя в стенку
слепой кишки, перитонизируется она или нет.
Оперативные приемы при аппендэктомии
265Глава 12
Можно выделить четыре основных альтернативных направле-
ний в принципах обработки культи аппендикса:
- лигатурный метод без перитонизации культи червеобразного
отростка;
- лигатурно-инвагинационный метод, когда перевязанная куль-
тя аппендикса перитонизируется брюшиной слепой кишки;
- инвагинация в просвет слепой кишки всего отростка;
- эвагинация в стенку слепой кишки неперевязанной культи
аппендикса.
Основоположником лигатурного метода был Р. У. Кронлейн,
который впервые его применил в 1884 г. В России раньше других
этот метод применил в 1891 г. Ф. Л. Сегет. Однако этот способ не давал надежной герметизации культи червеобразного отростка слепой
кишки и нередко приводил к осложнениям.
Первые попытки произвести перитонизацию культи аппендикса были предложены в 1888 г. Тревесом, который ушил культю
двухрядным швом. Вскоре после этого, в 1890 г. А.А. Троянов, а затем в 1893 г. А.А. Бобров предложили манжетный способ обработки
культи аппендикса, который, несмотря на то, что был технически
сложным, длительное время имел широкое распространение.
В 1889 г. Сенн с целью перитонизации культи аппендикса предложил прикрывать ее с помощью подшивания к ней двух складок серозного покрова слепой кишки ламбертовскими швами. В России
эту методику в 1896 г. применил П. И. Дьяконов, в 1901 г. он заменил ламбертовские швы кисетным швом, что явилось в дальнейшем
усовершенствованием техники обработки культи аппендикса.
С именем П. И. Дьяконова связаны и другие способы обработки культи червеобразного отростка слепой кишки, как-то: предложенный
в 1894 г. способ иссечения аппендикса с последующим швом кишечной стенки и предложенное в 1901 г. погружение кисетным швом
неперевязанной культи червеобразного отростка слепой кишки.
При классической аппендэктомии, несмотря на большое число
предложенных оперативных доступов к червеобразному отростку
слепой кишки и способов обработки его культи, в настоящее время
большинство отечественных хирургов производят аппендэктомию
266 2024
Аппендицит. Известное и новое
из разреза Волковича – Дьяконова (в оригинале МакБурнея – Волковича – Дьяконова) с перитонизаций перевязанной культи двурядным швом (кисетным и Z-образным).
Владение всеми приведенными ниже способами обработки
культи червеобразного отростка не имеет необходимости, но хирургу следует знать несколько из них, поскольку только в этом случае
у него будет возможность адекватно завершить оперативный
прием, частью которого является обработка культи аппендикса.
При описании существующих способов обработки культи аппендикса, по аналогии с аппендикулярными симптомами, целесообразно применение эпонимического подхода, который был использован
в предыдущих главах, при описании аппендикулярных симптомов
и оперативных доступов к червеобразному отростку слепой кишки
(табл. 12.1).
Таблица 12.1
Способы обработки культи аппендикса
Название способа
обработки культи
аппендикса
1 2
Бишопа (1973) После отсечения брыжейки аппендикса весь червео-
бразный отросток слепой кишки пуговчатым зондом
инвагинируют в просвет слепой кишки, а на место
инвагинации накладывают кисетный шов
Вишневского
(1926)
Власова (2004) Брыжейка аппендикса перевязывается и отсекается.
После отсечения аппендикса кисетный шов накладывается той же нитью, которой ранее была перевязана брыжейка червеобразного отростка слепой
кишки
У основания культи червеобразного отростка слепой
кишки накладывается протекционный шов в виде
эллипса, при этом используется рассасывающаяся
нить. Ход иглы в серозно-мышечном слое стенки
слепой кишки при наложении протекционного шва
не должен превышать 0,5–0,7 см, а расположение
нити на серозе до следующего вкола – не более 0,2 см.
Описание методики выполнения
Оперативные приемы при аппендэктомии
267Глава 12
Продолжение табл. 12.1
1 2
Концы нитей этого шва связывают между собой, но
не затягивают. Затем производят наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов, при этом
вкол иглы производится таким образом, что нить
узловых швов проводится под серозно-мышечными
стежками протекционного шва с захватом 0,4–0,5 см
тканей стенки слепой кишки. Сближение и завязывание узловых швов производят последовательно от
периферии к центру, одновременно эвагинируя область культи аппендикса в складку, образующуюся в
результате стягивания узловых швов
Гейнаца (1908) Брыжейка аппендикса перевязывается и отсека-
ется, нить не пересекают. Ножницами отрезается
аппендикс на уровне стенки слепой кишки. Культя
брыжейки аппендикса погружается в просвет слепой кишки путем прошивания кишки концами брыжеечной нити изнутри просвета по обе стороны от
аппендикулярного отверстия, после чего оба конца
нити связываются между собой
Гватуа (1975) После перевязки и отсечения брыжейки аппендикс
перевязывается у основания дважды и отсекается.
Культя аппендикса укрывается брыжейкой червеобразного отростка слепой кишки, которая фиксируется ранее наложенными на культю концами нити
Головко (1984) Выполняется временная перевязка культи аппендик-
са, накладывается кисетный шов так, что периметр
кисета был равен периметру аппендикса. Червеобразный отросток слепой кишки отсекается, при
этом длина оставшейся культи была равна толщине
стенки слепой кишки. Культя инвагинируется в кисет, поверх которой дополнительно накладывается
Z-образный шов
Девера (1913) Червеобразный отросток отсекается вровень со сле-
пой кишкой без оставления культи. Края раны кишки закрываются двухрядным кисетным швом
268 2024
Аппендицит. Известное и новое
Продолжение табл. 12.1
1 2
Демина –
замыкание
кисетного шва
Добермана –
Боброва – Оппеля
(лигатурноинвагинационный
способ)
После перевязки и отсечения брыжейки аппендикса
перевязывается и отсекается аппендикс, вокруг его
культи накладывается серозно-мышечный кисетный
шов. Один из стежков кисетного шва, находящийся
на противоположной стороне по отношению к обоим концам нити, оставляют свободным в виде петли.
Одновременно натягивают оба конца нити и эту петлю, легко инвагинируя культю аппендикса, концы
нити и петлю связывают между собой
Погружной способ с перевязкой культи аппендикса.
У основания червеобразного отростка слепой кишки
производится его пережатие мягким зажимом
с экспозицией 5–10 секунд. По образовавшейся
странгуляционной борозде, оставленной зажимом,
аппендикс перевязывают кетгутовой нитью. Затем
накладывается кисетный шов на купол слепой
кишки с использованием синтетической нерассасывающейся нити. Кисетный шов накладывается так,
чтобы нить проходила под серозно-мышечным
слоем купола слепой кишки. Нить должна пройти
на всем протяжении внутри стенки купола слепой
кишки. После формирования кисетного шва
производится отсечение аппендикса. Для этого
на 0,2–0,5 см выше кетгутовой лигатуры накладывается зажим на аппендикс, ассистент пинцетом
фиксирует основание червеобразного отростка
за кетгутовую нить. Аппендикс отсекают и выбрасывают в лоток без снятия зажима. Культя аппендикса обрабатывается раствором штатного антисептика.
Затем культя червеобразного отростка погружается
пинцетом в кисетный шов, который затягивается
и завязывается. Пинцет, использованный для погружения культи аппендикса, сбрасывается в лоток.
Поверх кисетного шва накладывается
Z-образный шов
Оперативные приемы при аппендэктомии
269Глава 12
Продолжение табл. 12.1
1 2
Добарна (1898) –
Дьяконова (1902) –
инверсионный
раздавливающий
способ
Дунье (1940) Сначала нерассасывающейся нитью перевязывается
Ильичева (1980) Сначала накладывается полукисет с захватыванием
Жювара (1929) После перевязки и отсечения аппендикса культя
Зеелинга (1904) –
Кимбаровского
Культя аппендикса не перевязывается нитью,
а после раздавливания зажимом пинцетом погружается внутрь слепой кишки при затягивании кисетного шва. Поверх кисетного шва накладывается
Z-образный шов
брыжейка аппендикса, затем этой же нитью червеобразный отросток слепой кишки у основания без
предварительного раздавливания. После чего одновременно отсекается брыжейка и аппендикс по зажиму, наложенному дистальнее нити на 0,3–0,4 см
сразу и на брыжейку, и на червеобразный отросток
слепой кишки. Культя аппендикса дважды обрабатывается раствором 3%-й карболовой кислоты
серозно-мышечного слоя купола слепой кишки, затем рабочий конец нити захватывает петлей свободный конец нити и проводится субсерозно полукисетом в обратном направлении от места первого вкола
иглы до места последнего вкола иглы при наложении первого полукисета. Узел затягивается
и завязывается
погружается в Х-образный шов
Культя аппендикса перевязывается нитью из нерас-
сасывающегося материала, червеобразный отросток
слепой кишки отсекается, а его культя не перитонизируется и остается свободно в брюшной полости.
Со временем культя аппендикса постепенно самостоятельно погружается в слепую кишку.
Данный способ используется при лапароскопической аппендэктомии и при выполнении аппендэктомии у детей. Способ противопоказан при деструктивных изменениях у основания отростка
270 2024
Аппендицит. Известное и новое
Продолжение табл. 12.1
1 2
Караванова (1971) После отсечения брыжейки у основания аппендикса
накладывается кисетный шов так, что периметр кисета равен периметру червеобразного отростка слепой
кишки. Аппендикс отсекается, при этом длина оставшейся культи равна толщине слепой кишки. Культя
аппендикса инвагинируется в кисет, поверх которого
дополнительно накладывается Z-образный шов
Колпакова (1941) При операционном доступе из париетальной брюши-
ны выкраивается лоскут 2,0
ется аппендктомия лигатурным способом (аппендикс
перевязывается у основания и отсекается, его культя
не погружается). Лоскутом париетальной брюшины
укрывается культя аппендикса, который фиксируется
петлей нити из нерассасывающегося материала,
наложенной ранее на культю при ее перевязке
Костина (1987) После отсечения аппендикса его перевязанная куль-
тя П-образным лоскутом, вырезанным из париетальной брюшины основанием вверх, накрывает культю.
Лоскут фиксируется к куполу слепой кишки одиночными швами
Короткого –
Колосовича –
Бутырина (1993)
Перевязанная культя аппендикса перитонизируется
терминальным отделом подвздошной кишки,
при этом между стенками слепой и повздошной
кишки накладываются отдельные серо-серозные швы,
начиная непосредственно от илеоцекального угла
Кочнева (1981) Культя аппендикса погружается отдельными узло-
выми швами, а затем производится перитонизация
лоскутом париетальной брюшины
Кохера (1897) После отсечения брыжейки аппендикса, отступив
1,0 см дистальнее от основания червеобразного отростка слепой кишки, рассекают круговым движением серозно-мышечный слой аппендикса и сдвигают его проксимально. Слизисто-подслизистый слой
затягивается нитью и отсекается. После этого
×
2,0 см. Далее выполня-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана