Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Национальные клинические рекомендации...
381Глава 20
согласия пациента и отсутствии противопоказаний для оперативного
лечения).
5. Выполнено патологоанатомическое исследование операци-
онного материала (препарата червеобразного отростка).
Оригинальный текст, а также новые и изданные в 2020–2023 гг.,
официально утвержденные Минздравом РФ клинические рекомендации (руководства, протоколы лечения) можно найти по интернетссылке: http://disuria.ru/load/zakonodatelstvo/klinicheskie_rekomendacii_
protokoly_lechenija/54.
Или по QR-коду:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, подавляющее число случаев этой патологии приходится на возраст
от 10 до 69 лет, наиболее часто он встречается с 20 до 40 лет, по последним данным соотношение заболеваемости мужчин и женщин
составляет 1,3–1,61. Однако чаще оперируют именно женщин, что
объясняется гинекологической патологией, протекающей под маской острого аппендицита.
Острый аппендицит и его осложнения занимают сегодня главенствующую позицию по частоте встречаемости в экстренной абдоминальной хирургии. По мере накопления знаний, умений и навыков, развития технических возможностей диагностики и лечения
неминуемо происходит внесение соответствующих корректив как
в понимание природы той или иной хирургической патологии, так
и в стратегию и тактику оказания хирургической помощи, в этом
плане не стал исключением и аппендицит.
Исходным симптомом острого аппендицита, который выясняется при сборе жалоб, является постоянная малоинтенсивная боль.
В начале заболевания она локализуется в эпигастральной области,
а затем перемещается в правую подвздошную область. Эта боль
не имеет иррадиации, дебютирует без видимой причины и не купируется спазмолитиками.
Менее характерным, но возможным, является диспепсический
синдром, проявляющийся тошнотой, однократной рвотой желудочным содержимым (имеет рефлекторный характер), не приносящей
облегчения.
Как правило, в той или иной степени присутствует интоксикационный синдром, проявляющийся общей слабостью, недомоганием, познабливанием, повышением температуры тела до субфебрильных значений (37,1–37,5 °С), сухостью во рту.
Заключение
383
По мере развития воспалительных изменений в червеобразном
отростке и окружающих его тканях для определения становятся
доступны аппендикулярные (раздражения брюшины) симптомы.
Все пациенты с подозрением на наличие у них острого аппендицита подлежат обязательной госпитализации в хирургическое отделение, а при установлении диагноза должны быть прооперированы в экстренном порядке не позднее двух часов от момента его
постановки.
Обязательным компонентом предоперационного периода является антибиотикопрофилактика и при наличии показаний проведение полного объема мероприятий, направленных на предупреждение тромбоэмболических осложнений.
Интраоперационный период должен непременно сопровождаться анестезиологическим пособием, включающим общую
анестезию или проведение спинномозговой или эпидуральной анестезии с потенцированием, однако, при отсутствии технической
возможности их выполнения, аппендэктомия (лапаротомная) может
быть выполнена под местной анестезией с седацией пациента.
В повседневной хирургической практике, как правило, для выполнения доступны следующие оперативные пособия при остром
аппендиците:
• традиционная (открытая, лапаротомная) аппендэктомия:
антеградная и ретроградная;
• лапароскопическая аппендэктомия;
• видеоассистированная аппендэктомия.
В качестве относительных противопоказаний для выполнения
малоинвазивных аппендэктомий (лапароскопической, видеоассистированной) следует отнести такие осложнения острого аппендицита, как инфильтрат, абсцесс, распространенный перитонит.
Указанные осложнения не имеют абсолютных противопоказаний,
выбор оперативного вмешательства напрямую зависит от профессиональных навыков оперирующего хирурга, материально-технического оснащения конкретной операционной и тактических
установок клиники. В том случае, когда при диагностической лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат,
384 2024
Аппендицит. Известное и новое
операция заканчивается дренированием брюшной полости (правой
подвздошной ямки), в послеоперационном периоде проводится соответствующая консервативная терапия.
Зачастую осложненные формы острого аппендицита принято
оперировать лапаротомным доступом. При обнаружении плотного
аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной лапаротомии
аппендэктомия недопустима, операцию также завершает дренирование брюшной полости через контрапертуру в правой подвздошной области.
Крайне важно диагностировать наличие аппендикулярного инфильтрата до операции и избежать ее. С этой целью в диагностическом алгоритме показано использование визуализационных диагностических методик, таких как, УЗИ, МРТ, КТ с контрастированием,
причем указанные исследования должны проводиться в динамике
с целью исключения абсцедирования инфильтрата. Лечение аппендикулярного инфильтрата сугубо консервативное, а после его разрешения пациент должен быть оперирован в плановом порядке.
В рутинной отечественной хирургической практике в настоящее время принято использовать единую классификацию острого
аппендицита.
Формы острого аппендицита:
- катаральный (поверхностный, простой);
- флегмонозный;
- эмпиема аппендикса;
- гангренозный.
Осложнения острого аппендицита:
- перфорация аппендикса;
- аппендикулярный инфильтрат;
- периаппендикулярный абсцесс;
- перитонит;
- забрюшинная флегмона;
- пелифлебит.
Заключение
385
Для подтверждения диагноза заболевания и определения хирургической тактики важным является определение формы патологоанатомических (морфологических) изменений в червеобразном
отростке слепой кишки и окружающих аппендикс органов. Оценку морфологических изменений в червеобразном отростке слепой
кишки при остром аппендиците проводят в 4 этапа (табл.).
Определение морфологических изменений
в аппендиксе при остром аппендиците
Этапы
определения
Первый Физикальное и лабораторно-
Второй Интраоперационный осмотр аппендикса
Третий Осмотр удаленного отростка
Четвертый Гистологическое изучение участка
Характеристика и содержание этапа Исполнитель
Осматривающий
инструментальное обследование
и окружающих его органов и тканей
(макропрепарата) после операции
посредством рассечения его по длине
стенки (микропрепарата) удаленного
аппендикса
хирург
Оперирующий
хирург
Оперирующий
хирург
Патологоанатом
При интраоперационном обнаружении катарального аппендицита показана тщательная ревизия органов брюшной полости и малого
таза для выявления возможного первичного очага воспаления. Обязательной ревизии подлежит подвздошная кишка на расстоянии 100 см,
стартовать осмотр должен от илеоцекального угла, кроме того, осматривается и корень брыжейки. Показания к удалению катарально измененного червеобразного отростка слепой кишки решаются индивидуально, в зависимости от степени выраженности воспалительных
изменений и степени интраоперационного травмирования аппендикса.
В тех случаях, когда операционная находка (острый катаральный аппендицит) не соответствует клинической картине и полученным до операции лабораторным данным, крайне важно продолжить
настойчивое выяснение причины ургентного состояния и в послеоперационном периоде.
386 2024
Аппендицит. Известное и новое
Профилактических мер, предотвращающих развитие острого
аппендицита, в настоящее время нет. Все пациенты с острым аппендицитом и подозрением на наличие этого заболевания подлежат
немедленному направлению (экстренной госпитализации) в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющих соответствующую лицензию
на оказание неотложной хирургической помощи. Как было отмечено выше, пациенты с острым аппендицитом подлежат хирургическому лечению не позднее двух часов от момента установки диагноза. В тех случаях, когда невозможно исключить острый аппендицит
при осуществлении динамического наблюдения в течение 6 часов
с момента поступления, допустимо продолжать динамическое наблюдение максимум до 12 часов. Наблюдение пациента сверх указанного времени недопустимо, сохранение сомнений в наличии
острого аппендицита является прямым основанием для применения
хирургических методов уточнения диагноза – переход к диагностической лапароскопии или лапаротомии. В случае если невозможно
полностью осмотреть червеобразный отросток слепой кишки
при лапароскопии, предпринятой в связи с подозрением на острый
аппендицит, абсолютно показано переходить к конверсии, заканчивая диагностический этап лапаротомией, которая при наличии
показаний является оперативным доступом для аппендэктомии.
На наш взгляд, представленная книга смогла объединить
в себе актуальные представления о причинах и механизмах патологических процессов при остром аппендиците, особенности клинического течения этого заболевания, описание современных подходов к его диагностике, лечению и реабилитации. Все это призвано
помочь практикующему врачу, «не изобретая велосипед», «не набивая собственных шишек», усовершенствовать процесс выработки решений, поддержать его при выборе рационального подхода
к определению тактики лечения, что позволит обрести уверенность
в своих действиях и избежать многих ошибок.
Аспекты казуистики в хирургической практике требуют заострить внимание коллег на том, чтобы они непременно стремились описывать и публиковать те необычные клинические случаи,
Заключение
387
с которыми им пришлось столкнуться. Такая позиция базируется
на том, что казуистика подразумевает относительную редкость
встречаемости и подчас ставит в тупик хирурга, с ней встретившегося, и требует от него принятия порой нестандартного решения.
Все это ложится в основу не только чрезвычайно продуманного подхода, но и постоянного углубленного изучения, накопления и обобщения именно коллективного хирургического опыта.
Исторически сложилось, что в отечественной системе здравоохранения определяющее значение всегда имел уровень теоретической и практической подготовки конкретного врача. Поскольку доступный объем технических методов диагностики зачастую
существенно отличается в пределах конкретной хирургической
клиники и не всегда есть возможность непосредственного коллегиального обсуждения пациента, специалист нередко вынужден
самостоятельно принимать важнейшее тактическое решение, основываясь, в первую очередь, на клинической картине заболевания
и собственном уровне теоретической подготовки.
Нет ни одного раздела хирургии, который был бы более важен, более ответственен и более необходим в практическом плане,
чем раздел, касающийся острых заболеваний брюшной полости,
в котором неизменно свое место занимал и будет занимать острый
аппендицит.
Прошло много лет с тех пор, как были опубликованы первые работы об аппендиците. С того времени накопился огромный мировой
и отечественный опыт в деле борьбы с этим заболеванием, этот опыт
отражен в весьма обширной литературе. Но и теперь еще сплошь
и рядом наблюдается недостаточное знакомство широких кругов врачей с пониманием вопросов, касающихся острого аппендицита. Речь
идет не о хирургах. Отличаясь крайним разнообразием клинических
проявлений, острый аппендицит, бесспорно, является неким лидером
среди других острых брюшных заболеваний не только по частоте,
но и по коварству своего течения. Все это обязывает в каждом случае внезапно появившегося «абдоминального дискомфорта» и боли
в животе, прежде всего, подумать о возможности развития острого
аппендицита и либо исключить его, либо подтвердить.
388 2024
Аппендицит. Известное и новое
Мы понимаем, что книга, которую вы прочли, будет иметь как
сторонников, так и скептиков. Первые смогут почерпнуть из нашей
работы что-то новое, другие с уверенностью скажут, что, по большому счету, ничего нового в этой проблеме нет, конечно же, и что
книга одна из многих…
И первым, и вторым мы хотим сказать, что основная цель книги – в очередной раз обратить внимание на сохраняющуюся актуальность острого аппендицита, а также поделиться своим опытом
и мнением по рассматриваемым вопросам указанной хирургической патологии.
В целом же, при острой хирургической патологии, залог успеха
каждого конкретного хирурга, как начинающего, так и умудренного
опытом, лежит в рамках четкого скрупулезного и беспрекословного
выполнения национальных клинических рекомендаций, стандартов и протоколов ведения хирургических пациентов. Поэтому неслучайно лейтмотивом настоящей книги выбраны слова Б. Брехта:
«Предметом медицины нужно считать не расширение пределов бесконечной мудрости, а ограничение бесконечных ошибок».
Мы желаем профессиональной удачи, успехов, терпения и благополучия коллегам врачам-специалистам, физического и душевного здоровья нашим пациентам.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алгоритмы диагностики и лечения в хирургии / Р. Б. МакИнтайр, Г. В. Стигманн, Б. Айсман ; пер. с англ. ; под ред. В. Д. Федорова, В. А. Кубышкина. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 744 с.:
ил. – Текст : непосредственный.
2. Аппендэктомия как предиктор профессионализации начинающего хирурга в условиях экстренной хирургии / А. В. Быков,
Р. В. Мяконький, А. В. Петров, А. И. Панкратов. – Текст : непосредственный // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. –
2017. – № 3. – С. 132–136.
3. Буланов, Г. А. Основы топографической анатомии живота
и абдоминальной хирургии / Г. А. Буланов, В. Я. Овсяников. – Нижний Новгород : Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. – 212 с.: ил. – Текст : непосредственный.
4. Быков, А. В. Начинающие хирурги и их наставники: существу-
ющие проблемы и возможные пути решения / А. В. Быков, Р. В. Мяконький, Н. Н. Седова. – Текст : непосредственный // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2020. – № 1. – С. 443–446.
5. Валидация новых пальпаторных аппендикуляпных диагностических техник при абдоминальном синдроме у взрослых / Р. В. Мяконький, С. И. Краюшкин, А. В. Быков, А. А. Полянцев. – Текст : непосредственный // Российский журнал боли. – 2020. – Т. 18. – С. 89–90.
6. Валидация пальпаторных техник диагностики острого аппендицита у взрослых на догоспитальном этапе / С. И. Краюшкин,
Р. В. Мяконький, С. С. Краюшкин [и др.]. – Текст : непосредственный // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. –
2020. – № 1. – С. 812–814.
7. Вариант применения альтернативной мануальной техники
в физикальной старт-диагностике острого аппендицита у взрослых
с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, осложненной двухсторонним пневмонитом, требующим респираторной поддержки
390 2024
Аппендицит. Известное и новое
и позиционной терапии / С. И. Краюшкин, Р. В. Мяконький,
К. О. Каплунов, С. В. Иванченко. – Текст : непосредственный // Московский хирургический журнал. Спецвыпуск. – 2021. – С. 13–14.
8. Госпитальная хирургия : учебник для медицинских вузов.
В 2 т. Т. 2 / под ред. проф. Б. Н. Котива и проф. Л. Н. Бисенкова. –
2-е изд., перераб. и доп. – Санкт-Петербург : СпецЛит, 2019. – 607 с.
9. Гостищев, В. К. Общая хирургия : учебник / В. К. Гостищев. –
5-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. –
728 с. – Текст : электронный. – URL : https://www.studentlibrary.ru/book/
ISBN9785970456125.html (дата обращения: 30.05.2024). Режим доступа : по подписке.
10. Диагностика «острого живота»: Руководство для врачей
и студентов / под. ред. Н. Н. Самарина. – 2-е изд. – Ленинград : Медгиз, 1952. – 446 с. – Текст : непосредственный.
11. Древаль, А. В. Как поставить точный диагноз / А. В. Дре-
валь. – Москва : Эксмо, 2010. – 304 с. – (Медицинская практика). –
Текст : непосредственный.
12. Егиев, В. Н. Лапаротомия / В. Н. Егиев, П. К. Воскресенский. – Москва : ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2020. – 112 с. – Текст :
непосредственный.
13. Заремба, А. А. Клиническая проктология / А. А. Заремба. –
Рига : «Звайгзне», 1978. – 300 с. – Текст : непосредственный.
14. Ивашкин, В. Т. Боли в животе / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин. – Москва : МЕДпресс-информ, 2012. – 112 с.: ил. – Текст :
непосредственный.
15. Каплунов, К. О. Основы инфекционных болезней у детей
(с эпидемиологией) : учебник / К. О. Каплунов. – Москва : ООО «Издательство «КноРус», 2022. – 170 с. – (Специалитет). – ISBN 978-5406-09202-6. – Текст : непосредственный.
16. Климович, И. Н. Осложнения острого аппендицита : учебное пособие / И. Н. Климович, С. С. Маскин, В. В. Матюхин. – Волгоград : Изд-во ВолгГМУ, 2018. – 156 с. – Текст : непосредственный.
17. Ковалев, А. И. Общая хирургия: курс лекций : учебное посо-
бие / А. И. Ковалев. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва : ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2013. –
760 с.: ил. – Текст : непосредственный.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана