Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Предоперационная тактика
Окончание табл. 9.9
1 2 3
II А Пациенты с относительной компенсацией
органов и систем жизнеобеспечения,
подвергающиеся операциям малого объема
и травматичности
II Б Пациенты с относительной компенсацией
органов и систем жизнеобеспечения,
подвергающиеся операциям среднего
объема и травматичности
II В Пациенты с относительной компенсацией
органов и систем жизнеобеспечения,
подвергающиеся операциям большого
объема и травматичности
III А Пациенты с субкомпенсацией органов и сис-
тем жизнеобеспечения, подвергающиеся операциям малого объема и травматичности
III Б Пациенты с субкомпенсацией органов и сис-
тем жизнеобеспечения, подвергающиеся операциям среднего объема и травматичности
III В Пациенты с субкомпенсацией органов и сис-
тем жизнеобеспечения, подвергающиеся операциям большого объема и травматичности
IV А Пациенты с тяжелыми расстройствами
органов и систем жизнеобеспечения,
подвергающиеся операциям малого объема
и травматичности по жизненным
(экстренным) показаниям
IV Б Пациенты с тяжелыми расстройствами
органов и систем жизнеобеспечения,
подвергающиеся операциям среднего
объема и травматичности по экстренным
(жизненным) показаниям
241Глава 9
0–0,01
(случайная)
0,01–0,10
0,01–1,00
0,01–1,00
0,1–2,0
1–5
2–5
30–50
Предоперационная подготовка – это абсолютно обязательный
компонент любого оперативного вмешательства, который во многих
случаях решает исход лечения. Следует четко понимать, что если
242 2024
Аппендицит. Известное и новое
пациенту выполняется экстренное хирургическое вмешательство
и связи с этим он не проходит полноценного обследования, ему
не производится и адекватная предоперационная подготовка, то вероятность развития послеоперационных осложнений значительно
возрастает, а соответственно прогноз резко ухудшается.
В конце этой главы хочется акцентировать внимание на том, что
достижение цели оперативного вмешательства путем минимальной
травматизации органов и тканей есть положение, напрямую касающееся оперирующего хирурга. Однако операция выполняется операционной бригадой, участниками которой выступают ассистенты
(помощники), поэтому их выбор, то есть формирование операционной бригады должно отводиться оператору. Речь идет о здоровье
и жизни пациента, ответственность за которые во время хирургического вмешательства несет оперирующий хирург, а следовательно,
должен иметь полное право подбирать себе квалифицированных
и надежных ассистентов. Кроме того, операция – это не только существенная психоэмоциональная нагрузка для пациента, но и в некотором роде эмоционально-физическое напряжение для оперирующего хирурга. Именно в этом свете весьма важна психологическая
совместимость между всеми членами операционной бригады. Взаимопонимание и психологический микроклимат в операционной,
прежде всего, зависит от ведущего хирурга, как ключевой персоны.
Тем не менее, не следует сбрасывать со счетов пресловутый человеческий фактор, человеческую природу взаимоотношений и темперамент различных людей. Потому совершенно нельзя требовать
от оперирующего хирурга искусственной, актерской игры, поскольку невозможно совмещать лицемерную вежливость к ассистенту,
которого не уважаешь с предельной сосредоточенностью. Данное
обстоятельство диктует необходимость поддержания честных, уважительных и добропорядочных взаимоотношений в целом в хирургическом коллективе и в частности среди членов операционной
бригады. В этой связи обязанность (и естественно личный интерес)
начинающего хирурга – своим трудом, отношением к пациенту завоевать доверие и доброе расположение старших коллег. Отношение
между хирургами хирургического отделения должны базироваться
Предоперационная тактика
243Глава 9
на принципах равноправия. В свою очередь, оперирующий хирург,
находясь уже в операционной со сформированной бригадой, должен держать себя в определенных рамках, поскольку бестактное,
грубое, фамильярное и оскорбительное поведение ведущего хирурга во время операции способно привести к дезорганизации работы,
что, в свою очередь, может создать реальные условия для усугубления отрицательного влияния операционного стресса на пациента.
ГЛАВА 10
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Боюсь операционного стола и математики: хирургия – ужас для тела, математика – для головы.
М.М. Пришвин
(04.02.1873–16.01.1954)
Обязательным компонентом любого хирургического вмешательства является обезболивание. В каждой конкретной ситуации
все определяется опытом и склонностью хирурга, возможностями
анестезиологической службы, состоянием пациента, предполагаемым объемом оперативного вмешательства. При выполнении аппендэктомии, в зависимости от ее способа применим широкий спектр
методов обезболивания – местная инфильтрационная анестезия
по А.В. Вишневскому, спинномозговая или перидуральная анестезия, внутривенный и ингаляционный наркоз, а также различные
сочетания (комбинации) анестезии.
Классическая лапаротомная аппендэктомия может быть выполнена как с применением местной инфильтрационной анестезии,
так и под спинномозговой, перидуральной анестезией или под наркозом. В то время как лапароскопическая и видеоассистированная
аппендэктомия возможна исключительно при применении эндотрахеального наркоза с предварительной интубацией трахеи.
Отметим, что как право выбора операции и оперирующего хирурга,
так и право выбора обезболивания принадлежит пациенту, а также
обусловлено традициями и внутренними установками конкретной
хирургической клиники. Зачастую, в настоящее время большинство
аппендэктомий выполняется под спинномозговой анестезией с внутривенным потенцированием или без него, или под эндотрахеальным наркозом.
Обезболивание
245Глава 10
Несмотря на достижения современной медицины, в частности
анестезиологии, абсолютно каждому российскому хирургу необходимо иметь представление о методике местного обезболивании при
аппендэктомии. Это продиктовано следующими обстоятельствами,
во-первых, не всегда имеется возможность прибегнуть к помощи
анестезиолога, во-вторых, Россия – страна контрастов, поэтому
будет не лишним знать, как выполнить аппендэктомию под местной
анестезией. В обычной клинической практике хирург и анестезиолог должны или убедить пациента в необходимости предполагаемого ему вида обезболивания, или оперировать с тем обезболиванием,
которое избрано пациентом. Согласие пациента на операцию и избранный им вид обезболивания должны быть в обязательном порядке зафиксированы в медицинской документации.
К сожалению, современные российские хирурги, как правило,
не имеют представления о том, как выполнить открытую лапаротомную аппендэктомию под местным обезболиванием, именно
поэтому мы считаем архинеобходимым привести подробную методику данного вида анестезии.
Анестезию кожи обеспечивают путем образования кожного
желвака – «лимонной корочки» по линии предполагаемого (намеченного) разреза. Через кожу 10-миллилитровым шприцем с длинной иглой из нескольких вколов вводят 0,25–0,5%-й раствор новокаина в подлежащую клетчатку, инфильтрируя ее до апоневроза.
Зона обезболивания должна быть, разумеется, больше длины намеченного разреза. В зависимости от величины подкожного жирового
слоя вводят от 40 до 70–80 мл раствора новокаина, добиваясь тугой,
напряженной инфильтрации кожи и подкожной клетчатки. После
рассечения кожи и клетчатки обнажают наружную косую мышцу
живота и ее апоневроз. Под него и под мышцу вводят 30–40 мл
раствора новокаина той же концентрации. Вскрыв апоневроз, инфильтрируют новокаином внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, вводя от 30 до 40 мл раствора новокаина. После насечки апоневроза внутренней косой мышцы, тупым путем проникая
по ходу ее волокон, достигают сухожильной части поперечной
мышцы, захватывают ее в поперечную складку и вытягивают в виде
246 2024
Аппендицит. Известное и новое
конуса в рану. В вершину конуса вводят через тонкую иглу 30–40 мл
раствора новокаина, который инфильтрирует предбрюшинную клетчатку, обеспечивая безболезненность последующего вскрытия брюшины. Если при вскрытии брюшины пациентом чувствуется боль,
это подрывает его доверие, он начинает бояться этого ощущения,
с тревогой ожидая каждого укола и манипуляции хирурга, реагируя
на них неадекватно. Мы настоятельно рекомендуем введение раствора новокаина в предбрюшинную клетчатку по описанному выше
методу перед рассечением брюшины. Это обеспечивает обезболивание не только места ее разреза, но и далеко за его пределами, как
и последующее безболезненное разведение раны брюшной стенки
крючками. После рассечения сухожильной части поперечной мышцы отыскивают брюшину в предбрюшинном пространстве, которая
хорошо дифференцируется, если омывается раствором. Брюшину
вскрывают, в рану вводят тупые крючки, желательно проволочные
типа Гартмана, позволяющие хорошо анестезировать париетальную
брюшину между браншами, что следует осуществлять в четырех
направлениях. При отсутствии крючков Гартмана используют плоские крючки Фарабефа. Лишь только после тщательного обезболивания париетальной брюшины рану растягивают до необходимых
пределов. Ошибочно растягивание краев раны до обезболивания
париетальной брюшины, это крайне болезненно. Определив расположение слепой кишки визуально или пальпаторно, вводят много
раствора новокаина кнаружи от нее в париетальную брюшину.
Образованный в забрюшинной клетчатке кзади от слепой кишки новокаиновый инфильтрат обеспечивает безболезненность ее тракции
и манипуляций на ней (рис. 36).
Обнаружив аппендикс, его удаляют после анестезии сращений
и брыжейки. «Нежному» выделению червеобразного отростка слепой
кишки, замурованного в сращениях, способствует инфильтрация сращений новокаином – «гидравлическая препаровка». Еще А.В. Вишневский для достижения максимального эффекта анестезии при аппендэктомии, в тех случаях, когда предполагаются выраженные изменения
в червеобразном отростке слепой кишки (деструктивные формы),
перед началом операции рекомендовал производить правостороннюю
паранефральную новокаиновую блокаду.
Обезболивание
Рис. 36. Этапы местной инфильтрационной анестезии – схема
(Поздняков Б. В. Аппендэктомия и основы оперативной
хирургической техники. 2008)
247Глава 10
Основными показаниями для выполнения паранефральной
новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому определены следующие состояния: острая кишечная непроходимость (для дифференциальной диагностики механического и динамического илеуса),
аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического
или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок,
почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия.
Выполнение данного вида новокаиновой блокады предполагает
последовательность следующих действий (рис. 37). Пациента укладывают на здоровый (при аппендэктомии на левый) бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят
1,0–5,0 мл 0,25%-го раствора новокаина. Затем через образовавшийся
248 2024
ж
елвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхно-
сти кожи продвигают длинную (10–12 см) иглу, насаженную на шпр
Аппендицит. Известное и новое
иц
с раствором новокаина. Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10–20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Периодически следует снимать шприц
с иглы, чтобы убедиться в отсутствии повреждения внутреннего органа (почки, кишки) и правильном местонахождении иглы. Пройдя
сквозь слой мышц и задний листок (задний листок почечной фасции
создает при движении иглы некоторое сопротивление) почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство (на глубине 8–12 см), о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина
без каких-либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока
жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора
нет, вводят 60–120 мл 0,25%-го раствора новокаина. Раствор новокаина распространяется в область локализации почечного и солнечного
сплетений, достигая чревных нервов.
Рис. 37. Паранефральная новокаиновая блокада – схема
(описание в тексте)
(Поздняков Б. В. Аппендэктомия и основы оперативной
хирургической техники. 2008)
Обезболивание
249Глава 10
Необходимо оговориться, что выполнение паранефральной
блокады (при нарушении техники этой манипуляции) может быть
сопряжено со следующими осложнениями:
- прокол почки (в шприце появляется кровь) – если он замечен
сразу и игла вытянута кнаружи, то практически безопасен;
- прокол кишки (выделение через иглу газов и кишечного содержимого) – следует в шприц набрать 10–20 мл 0,25%-го раствора новокаина вместе с антибиотиками широкого спектра действия, затем,
медленно извлечь иглу, вводя одновременно раствор антибиотиков.
За больным должно проводиться динамическое наблюдение
в течение 4–6 суток, так как может развиться забрюшинная флегмона или паранефрит.
Среди противопоказаний для проведения аппендэктомии
под местной анестезий следует выделить следующие:
- дети до 15 лет;
- пациенты с психическими заболеваниями;
- эмоционально лабильные пациенты;
- осложнение острого аппендицита перитонитом;
- заранее предполагаемые технические трудности (выраженная
подкожная жировая клетчатка, спаечный процесс и т.п.);
- ошибка в диагнозе (показан переход к общему обезбо-
ливанию).
Подавляющее большинство как опытных, так и начинающих
хирургов, могут справедливо высказать мнение о том, что операция
аппендэктомии под местной анестезией имеет сугубо историческое
значение, и это во многом так. Однако в жизне хирурга, особенно российского, может случиться всякое, в том числе, необходимость оперировать под местной анестезий. Что в случае необходимости, с большой
долей вероятности молодые врачи не сумеют выполнить, если не будут
знать методику и этапность проведения обезболивание. В свою очередь, паранефральная новокаиновая блокада также во многом является
анахронизмом и практически вышла их практики в связи с «избалованностью» врачей современными технологиями.
ГЛАВА 11
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К АППЕНДИКСУ
Чем образованнее пациент, чем опытнее врач, чем раньше вмешательство, тем
меньше человеческих жизней унесет этот
коварный враг.
М. Торек
(10.03.1880–25.01.1960)
Хирургическая операция – это обнажение патологического
очага путем рассечения тканей в целях лечения или диагностики
заболевания.
Необходимым условием для успешного выполнения аппендэктомии является правильно выбранное положение пациента на операционном столе. Для традиционной лапаротомной аппендэктомии это
горизонтальное положение на спине, голова – на уровне туловища.
Правая верхняя конечность вытянута вдоль тела, запястье фиксировано к столу ремнем-браслетом или посредством подворачивания простыни, стоит отметить, что плечо правой верхней конечности используется для периодического мониторинга артериального давления,
с целью чего на него помещается манжета тонометра. Левая верхняя
конечность отведена в сторону на 90° и расположена на специальной
навесной панели ладонью вверх и фиксирована специальным ремнем-браслетом или широким бинтом, она используется для обеспечения периферического венозного доступа (для введения лекарств).
Нижние конечности расположены параллельно, стопы в разведенном
в стороны состоянии. При этом нижние конечности должны быть
зафиксированы широким поясом на уровне нижней трети бедер.
Ключевым моментом является и расположение членов хирургической бригады, существуют общие правила их расположения
при выполнении любой операции.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана