Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Оперативные приемы при аппендэктомии
281Глава 12
Рис. 44. Лапароскопическая инструменальна обработка брыжейки
аппендикса – схема
(Пугаев А. В. Острый аппендицит. 2011)
Рис. 45. Лапароскопическое лигирование аппендикса – схема
(Пугаев А. В. Острый аппендицит. 2011)
282 2024
Аппендицит. Известное и новое
Рис. 46. Лапароскопическая обработка аппендикса – схема.
(Пугаев А. В. Острый аппендицит. 2011)
Пятый этап – удаление аппендикса из брюшной полости. Удалив
отросток, его помещают в полиэтиленовый контейнер или презерватив («российская» разработка) и извлекают из брюшной полости
через 12-миллиметровый порт. Выполнив санацию зоны операции
и проверку тщательности гемостаза, удаляют газ из брюшной полости и извлекают троакары. При наличии соответствующих показаний брюшная полость может быть дренирована через имеющиеся
троакарные отверстия. При диагностированном аппендикулярном
перитоните один из 10-миллиметровых портов можно оставить для
выполнения через него в течение первых суток динамической лапароскопии с целью оценки состояния брюшной полости и проведения необходимых санирующих мероприятий.
ГЛАВА 13
ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ
В хирургии есть только две вещи:
разрезай и шей.
С ножом, ножницами, несколькими зажимами, несколькими пальцами
и нитями ты можешь сделать все, что
угодно.
М. Равич (Mark M. Ravitch,
12.09.1910–01.03.1989)
Заключительным этапом хирургического вмешательства является так называемый выход из операции, в случае аппендэктомии –
это ушивание операционной раны. Восстановление рассеченных
во время формирования оперативного доступа тканей осуществляется посредством наложения швов. Перед ушиванием раны крайне
важным является осуществление финального подсчета инструментов, тампонов и игл, использованных во время операции.
Шовный материал – общее название материалов, применяемых
для соединения краев раны или перевязки сосудов. Выбор шовного
материала зависит от вида и объема хирургического вмешательства,
поскольку именно он зачастую является единственным инородным
телом, остающимся в тканях.
Основными требованиями, предъявляемыми к шовному материалу, являются следующие:
- биосовместимость – отсутствие токсического, аллергического, канцерогенного и тератогенного эффектов шовной нити на ткани
организма;
- биодеградация (резорбтивность, рассасывание) – способность материала распадаться и выводиться из организма, при этом
шовный материал должен удерживать ткани до образования состоятельного рубца, а затем он становится ненужным.
284 2024
Аппендицит. Известное и новое
В качестве дополнительных требований, которые предъявля-
ются к шовному материалу, также можно выделить:
- прочность нити и сохранение ее свойств до образования рубца – чем тоньше нить, тем меньшая масса инородного шовного материала остается в тканях, следовательно, имеет место меньшая реактивность, причем важным моментом является не сама прочность
нити, а прочность в узле, поскольку для большинства нитей потеря
прочности в узле составляет от 20 до 50 %;
- атравматичность – включает несколько манипуляционных
свойств: эластичность, гибкость и поверхностные свойства нити.
Говоря о поверхностных свойствах нити и выбирая тот или иной
шовный материал, стоит учитывать, что крученые и плетеные нити
имеют шероховатую поверхность и при прохождении через сшиваемые ткани создают пилящий эффект, в то время как монофиламентные или полифиламентные нити с покрытием такого эффекта
не имеют. При этом монофиламентные и покрытые нити менее надежны в узле и требуют формирования либо дополнительных узлов,
либо узлов сложной конфигурации.
Для идентификации шовного материала применяют систему
USP (United States Pharmacopeia), в которой диаметр нити (в мм)
обозначают различным количеством нулей (11/0 – одиннадцать нулей, 10/0, 9/0 и т.д.), чем больше нулей, тем тоньше нить, например,
нить 3/0 – условный размер 0,20–0,29, что соответствует 2,0 мм,
а нить 8/0 – условный размер 0,040–0,049 – 0,4 мм (табл. 13.1).
Таблица 13.1
Система United States Pharmacopeia
Условный номер
нерассасывающих-
ся и рассасываю-
щихся
синтетических
нитей, USP
1 2 3 4
6/0 7/0 0,7 0,070–0,099
5/0 6/0 1 0,100–0,149
4/0 5/0 1,5 0,150–0,199
Условный номер
рассасывающих-
ся коллагеновых
нитей (кетгут),
USP
Метрический размер
(величина нижней
границы диапазона диа-
метром данного
условного номера,
умноженного на 10), ЕР
Диаметр,
мм
Завершение операции
285Глава 13
Окончание табл. 13.1
1 2 3 4
3/0 4/0 2 0,200–0,249
2/0 3/0 3 0,300–0,339
0 2/0 3,5 0,350–0,399
1 0 4 0,400–0,499
2 1 5 0,500–0,599
3 и 4 2 6 0,600–0,699
5 3 7 0,700–0,799
6 4 8 0,800–0,899
7 5 9 0,900–0,999
8 6 10 1,000–1,099
Принципиально все виды швов можно разделить на две группы:
- швы через все слои (ad mass) – с захватом брюшины, мышц,
апоневроза и подкожно-жировой клетчатки;
- послойные швы – последовательное ушивание отдельными сло-
ями: брюшины, мышц, апоневроза и подкожно-жировой клетчатки.
Варианты наложения швов, во всем их многообразии также воз-
можно отнести к двум группам: отдельные узловые и непрерывные.
Непрерывный шов имеет преимущества в плане простоты технического исполнения и быстроты применения. В целом при сравнении
непрерывного и узлового швов достоверных различий не получено.
Фундаментальными задачами завершающего этапа оперативного вмешательства является профилактика основных ранних
и поздних послеоперационных осложнений:
- развития инфекции зоны операции (инфильтрата, нагноения);
- формирования эвентрации и грыжи.
Приступая к ушиванию послеоперационной раны, хирург решает ряд вопросов: нужно ли ушивать брюшину, шить мышцы, как
ушивать апоневроз, подкожно-жировую клетчатку и кожу?
Для внесения объективности в ответы на все эти вопросы
в настоящее время принято обращаться к принципам доказательной
медицины. Анализ рандомизированных исследований и данные метаанализов позволяют заключить ровным счетом следующее:
286 2024
Аппендицит. Известное и новое
- нет убедительных доказательств ушивания брюшины, шов
брюшины – во многих случаях есть дань традиции, которая не имеет
под собой реальных преимуществ (со своей стороны, и наше мнение
разделяется подавляющим больнинством российских хирургов, ушивать брюшину необходимо, как минимум для предотвращения образования висцеро-париетальных спаек в зоне послеоперационной раны);
- следует ушивать исключительно пересеченные мышцы, при их
разведении вдоль волокон (разволокнение) шов мышц не требуется;
- наиболее оправданным при ушивании лапаротомной раны
следует считать применение шва с расстоянием от края апоневроза
5–8 мм и шагом (технология малых байтов) 5 мм;
- подкожно-жировая клетчатка требует ушивания, если ее толщина превышает 4,0 см;
- кожу следует восстанавливать, отдавая предпочтение наложению швов (в сравнении с использованием клея или стрипов), поскольку именно швы более надежны в плане частоты расхождения
краев ран, также возможно использование скоб.
Если опираться на данные метаанализов, можно заключить, что
максимально надежное ушивание апоневроза достигается при использовании нити из полидиоксазона (PDS) размером 2/0 с использованием техники малых отступов (шагов, байтов) 5–7 мм, именно
такое сочетание дает наилучшие результаты в плане ближайших
и отдаленных послеоперационных результатов. Стоит отметить, что
при ушивании апоневроза в целом имеют преимущество монофиламентные нити и непрерывный шов, поскольку они снижают риск
хронической инфекции.
В связи с тем, что до оперативного вмешательства достаточно трудно оценить риск послеоперационного формирования грыжи,
при ушивании апоневроза следует избегать использования быстрорассасывающихся нитей, в то время как применение медленнорассасывающиеся нитей не приводит к развитию эвентраций или послеоперационных грыж. Подчеркнем, что эвентрация и послеоперационная грыжа
должны рассматриваться как нарушение процесса заживления послеоперационной раны. Для их профилактики в послеоперационном периоде пациент должен быть полностью обезболен, что в значительной
Завершение операции
287Глава 13
степени позволяет предупредить развитие пареза кишечника, а вместе
с этим и повышения внутрибрюшного давления. Важным аспектом является ограничение применения любых нерассасывающихся материалов для шва апоневроза, как в плановой, так и экстренной хирургии.
При ушивании кожи с целью достижения максимального косметического эффекта предпочтение следует отдавать применению
скобок и непрерывного внутрикожного рассасывающегося косметического шва.
Среди осложнений, которые могут развиться после аппендэктомии, стоит отметить следующие:
- перитонит вследствие запущенного (осложненного) острого
аппендицита на догоспитальном этапе лечения пациента или возникший в результате несостоятельности швов культи аппендикса;
- абсцессы и гнойники брюшной полости, чаще вследствие
распространенного или диффузного перитонита;
- кишечный свищ;
- кровотечение, как в зоне операционной раны (подкожное,
межмышечное), так и в брюшную полость;
- острая послеоперационная кишечная непроходимость;
- осложнения со стороны послеоперационной раны: нагноение, эвентрация, серома, инфильтрат, лигатурный свищ.
Наиболее распространенными вариантами кожных швов
(рис. 47) являются следующие:
А – непрерывный горизонтальный матрацный шов;
Б – непрерывный петлевой шов Мультановского;
В – непрерывный обвивной шов;
Г – узловой шов;
Д – узловой горизонтальный матрацный шов.
Рис. 47. Варианты кожных швов (авторское)
288 2024
Аппендицит. Известное и новое
Шов подкожно-жировой клетчатки целесообразно выполнять,
сшивая лишь ее фасции, при этом желательно использовать непрерывный или узловой шов из рассасывающегося материала. Применяя
узловой шов, нужно захватывать одинаковые по толщине участки кожи
и подкожно-жировой клетчатки. Для меньшей травматизации тканей
возможно применение режущих игл. Вкол и выкол должны располагаться на одной линии и строго перпендикулярно ране. Стежки следует делать достаточно редкими, чтобы не создавать излишней ишемии.
Формирование узла происходит по краям раны, а не по ее центру.
Весьма важным является герметичность ушитой раны и отсутствие в ней остаточных полостей, препятствующих нормальному
заживлению (рис. 48).
Рис. 48. Правльное ушивание кожной раны – схема (авторское)
При неправильном ушивании раны, когда остаются полости,
в них, как правило, скапливается серозная жидкость, что может стать
причиной несостоятельности раны и/или ее нагноения (рис. 49).
Рис. 49. Неправльное ушивание кожной раны – схема (авторское)
Завершение операции
289Глава 13
Заслуживает внимания вопрос о том, какое же время считать
оптимальным для снятия швов. Однозначного ответа на этот вопрос нет, большинство хирургов склонны считать, что не может существовать стандартных сроков снятия швов, поскольку в каждом
конкретном случае могут существовать различные факторы, так
или иначе влияющие на процесс заживления раны. Тем не менее,
при неосложненном остром аппендиците, удаление кожных швов
возможно на 3–10-е сутки, чаще это 6–7-е сутки после операции.
Однако разберем некоторые моменты, касающиеся срока снятия
швов. При так называемых косметических внутрикожных швах,
которые, как правило, накладываются рассасывающейся нитью,
срок удаления швов не имеет особого значения. Начиная с третьих
суток после операции, при стандартном течении процесса заживления, прочность образованного рубца достигает 5–10 % нормальной
прочности тканей, что вполне позволяет удерживать края кожной
раны без участия швов, при условии отсутствия механического
воздействия на рубцовую ткань. Длительное пребывание шовного
материала в ране для удержания ее краев через две недели становится просто бессмысленным, поскольку в это время рубец уже достаточно плотный и прочный, чтобы существовать без швов. Таким
образом, правильная адаптация краев раны с наложением косметического шва с использованием нерассасывающейся нити позволяет
снять швы на третьи сутки, а накожные швы не позднее седьмых
суток, когда шовный материал фактически теряет значение как
удерживающая сила. Своевременное снятие кожных швов позволяет избежать формирования грубых кожных меток и уменьшает
частоту нагноения послеоперационной раны, что в целом ускоряет
заживление и период восстановления тканей.
ГЛАВА 14
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА
Опыт – это то, на что вы полагаетесь,
когда какое-то время ничего не читали.
Г. Беннетт
Хирургическое вмешательство является мощнейшим раздражителем для основных систем организма: центральной и периферической нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной и т.п., что приводит к нарушению их
нормального функционирования. Раневой процесс, болевая импульсация, в той или иной степени интоксикация – все это составные
части послеоперационного периода.
Долгое время ведение пациентов после операции основывалось на опыте каждого конкретного хирурга, на его индивидуальных профессиональных привычках, включая стандартные процедуры и часть «мифического». В настоящее время «исповедуется»
индивидуальный подход по выработке персонализированной тактики послеоперационного сопровождения пациента.
Высокая эффективность современных оперативных методов
и не менее широкие возможности реабилитации ложатся в основу
комплекса мероприятий, важной составляющей которого является
лечебная физкультура. При этом концепция ускоренного послеоперационного восстановления пациента требует кооперации усилий
и слаженного взаимодействия хирурга, анестезиолога-реаниматолога, реабилитолога, методистов и врачей лечебной физкультуры,
а также физиотерапевта и медицинских сестер.
Основная идея всего послеоперационного периода заключается в предотвращении возможных осложнений и их лечение в случае
возникновения, в максимально быстром восстановлении трудоспособности и социализации пациента, перенесшего операцию.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана