Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Предоперационная тактика
231Глава 9
путей могут привести к гнойным послеоперационным осложнениям и даже к сепсису.
Коррекция основных показателей гомеостаза у пациентов
в предоперационном периоде проводится в зависимости от данных
биохимических анализов крови, показателей электролитов и свертывающей системы крови.
Нормальный уровень электролитов крови составляет:
- калий – 3,5–5,1 ммоль /л;
- натрий – 135–145 ммоль /л;
- кальций – 0,8–2,5 ммоль /л.
Нормальный уровень глюкозы крови колеблется в норме от 3,0
до 6,0 ммоль/л.
При подготовке пациента к операции следует помнить, что наличие у него полицитемии – уровня гемоглобина, превышающего
220 г/л, а гематокрита, превышающего 65 %, чревато развитием
тромбозов воротной вены, печени, сосудов сердца, легких, мозга.
В таких случаях необходимо проведение мероприятий по улучшению реологических свойств крови: проведение внутривенной инфузионной терапии, введение антиагрегантов.
Снижение уровня гемоглобина ниже 110–100 г/л, а гематокрита ниже 38–35 % говорит о наличии у пациента анемии. Снижение
количества тромбоцитов до уровня 120–100 × 109/л может привести к развитию интраоперационных и послеоперационных кровотечений.
За день до проведения плановой операции пациенту назначается консультация анестезиолога. При необходимости вечером перед
операцией и утром в день операции делают очистительные клизмы.
На ночь накануне операции пациенту назначают седативные средства или снотворные (фенобарбитал, экстракт валерианы, сибазон
и т. п.). Вечером перед операцией пациенту дают необильный ужин.
Утром перед операцией пациента не кормят и не разрешают пить.
При волосяном покрове на месте предполагаемой операции проводят сбривание волос, стоит оговориться, что бритье проводится
без использования кремов, пены или геля для бритья, так называемое бритье «на сухую».
232 2024
Аппендицит. Известное и новое
Перед премедикацией пациенту необходимо сходить в туалет
с цель опорожнения мочевого пузыря. Зачастую полный мочевой
пузырь становится серьезной помехой к проведению операции
на брюшной полости. После проведения премедикации с целью
профилактики падения и травматизации, больному самостоятельно
передвигаться по отделению запрещается.
Дальнейшая последовательность действий полностью повторяет те, которые используются при подготовке пациента к экстренному оперативному вмешательству.
Следует помнить, что при планировании операции под местной
анестезией надо быть готовым к переходу к общему обезболиванию
в любой момент. Могут возникнуть такие осложнения, как кровотечения, болевой шок. Крик и моторное возбуждение пациента иногда
сильно мешают выполнению оперативного вмешательства. Поэтому подготовка к операции под местной анестезией также требует,
чтобы пациент перед операцией был голодным, хорошо обследован
и обязательно консультирован анестезиологом. В операционной все
должно быть готово к проведению экстренного наркоза.
Неотъемлемая часть предоперационной подготовки – антибиотикопрофилактика, она проводится за 30 минут до кожного разреза,
перечень оптимальных препаратов при аппендэктомии приведен
в табл. 9.3.
Таблица 9.3
Оптимальные препараты при аппендэктомии
Аппендэктомия
Вероятный
возбудитель
Грамотрицательная флора,
анаэробы,
энтерококки
Препарат
(один из указанных)
Цефазолин 1–2, в/в
Амоксициллин/
клавуланат
Ампициллин/
сульбактам
Цефазолин +
метронидазол
Дозировка, г
и путь введения
1,2, в/в
1,5, в/в
2 + 0,5, в/в
Главная цель антибиотикопрофилактики – снизить микробную обсемененность тканей в момент оперативного вмешательства
Предоперационная тактика
233Глава 9
до уровня, при котором защитные силы макроорганизма не позволят развиться клинически выраженному инфекционному процессу.
Фармакокинетическая суть антибиотикопрофилактики сводится
к достижению эффективной концентрации антибиотика в тканях
до момента их возможной контаминации и поддержание терапевтического уровня активности в тканях в течение всей операции
и в первые 3–4 часа послеоперационного периода, поскольку именно этот временной период является решающим для размножения
и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микроорганизмов,
что служит пусковым механизмом развития раневой инфекции.
Предоперационная подготовка в обязательном порядке должна предусматривать компенсацию водного баланса и достижение
оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита. Оптимальным для начала операции является гематокрит в пределах 27–29 %, который значимо снижает вероятность тромбоэмболических осложнений.
Одной из наиболее удобных и получивших распространение
в клинической практике является шкала балльной оценки риска
венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 9.4).
Таблица 9.4
Шкала балльной оценки риска
венозных тромбоэмболических осложнений по Caprini
Факторы риска Баллы
1 2 3
Возраст 41–60 лет.
Отек нижних конечностей.
Варикозные вены.
Индекс массы тела более 25 кг/м2.
Малое хирургическое вмешательство.
Сепсис (давностью до 1 мес.).
Серьезное заболевание легких (в том числе
пневмония давностью до 1 мес.).
Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия.
Беременность и послеродовый период (до 1 мес.).
1 балл Низкий
Степень
риска
(1–2 балла)
234 2024
Аппендицит. Известное и новое
Продолжение табл. 9.4
1 2 3
В анамнезе: необъяснимые мертворождения,
выкидыши (≥ 3), преждевременные роды
с токсикозом или задержка внутриутробного
развития.
Острый инфаркт миокарда.
Хроническая сердечная недостаточность
(давностью до 1 мес.).
Постельный режим у нехирургического пациента.
Воспалительные заболевания толстой кишки
в анамнезе.
Большое хирургическое вмешательство
давностью до 1 мес. в анамнезе.
Хроническая обструктивная болезнь легких
Возраст 61–74 года.
Артроскопическая хирургия.
Злокачественное новообразование.
Лапароскопическое вмешательство
(длительностью более 45 мин.).
Постельный режим более 72 часов.
Иммобилизация конечности (давностью
до 1 мес.).
Катетеризация центральных вен.
Большая хирургия (длительностью более 45 мин)
Возраст старше 75 лет.
Личный анамнез ВТЭО.
Семейный анамнез ВТЭО.
Мутация типа Лейден.
Мутация протромбина 20210А.
Гипергомоцистеинемия.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
Повышенный уровень антител к кардиолипину.
Волчаночный антикоагулянт
Инсульт (давностью до 1 мес.).
Множественная травма (давностью до 1 мес.).
Эндопротезирование крупных суставов.
2 балла Умеренный
(3–4 балла)
3 балла Высокий
(5 и более
баллов)
5 баллов
Предоперационная тактика
235Глава 9
Окончание табл. 9.4
1 2 3
Перелом костей бедра и голени (давностью
до 1 мес.).
Травма спинного мозга/паралич (давностью
до 1 мес.)
Алгоритм профилактики венозных тромбоэмболических осложнений базируется на определении степени риска таких осложнений (табл. 9.5).
Таблица 9.5
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
по степени риска
Степень риска Способ профилактики Примечание
Низкий Эластическая компрессия нижних
конечностей, ранняя вертикализация и активизация пациента
Умеренный Низкомолекулярный гепарин –
фраксипарин (надропарин кальций
0,3–0,6), или эноксипарин (клексан
20 мг), или бемипарин (цибор 2500
ед) х 1 раз в сутки п/к, или нефракционированный гепарин 5000 ед х
2–3 раза в сутки п/к, или длительная прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей как метод
ускорения венозного кровотока
Высокий Низкомолекулярный гепарин –
фраксипарин (надропарин кальций
0,6–0,9), или эноксипарин (клексан 40 мг), или бемипарин (цибор
3500 ед) х 1 раз в сутки п/к, или
нефракционированный гепарин
5000–7500 ед. х 3–4 раза в сутки
п/к, а также длительная прерывистая пневмокомпрессия нижних
конечностей
Как базовые принципы профилактики
тромбоэмболических осложнений
эластическая компрессия нижних
конечностей, ранняя вертикализация
и активизация пациента проводятся
всем без исключения пациентам, подлежащим оперативному лечению
при любой степени
риска. При умеренном риске фармакологическая тромбопрофилактика
проводится
не менее 7 суток
236 2024
Аппендицит. Известное и новое
Хирургу четко следует понимать классификацию операций
в зависимости от времени их исполнения, что должно находить
отражение в предоперационном эпикризе. По срокам выполнения
принято различать экстренные, срочные, отсроченные и плановые
операции (табл. 9.6).
Таблица 9.6
Классификация операций по срокам выполнения
Время
Характе-
Операция
1 2 3 4
Экстренная
(неотложная)
ристика
вмешательства
Выполняется
сразу после
поступления
пациента
в стационар
или в первые
часы после
госпитализации
Срочная Выполняется
в течение ближайших суток
после госпитализации
пациента
Отсроченная
(отложенная)
Выполняется
в тех случаях,
когда патологический
допустимого
наблюдения
и/или предопе-
рационной
подготовки
От 2
до 4 часов
От 24
до 48 часов
От 7
до 10 суток
Примечание
Подобные операции производят при продолжающемся кровотечении,
травмах брюшной полости, перитоните, острых
септических заболеваниях в гнойно-некротическую стадию.
При деструктивных формах острого аппендицита и его осложнениях
Эти операции выполняются при остром холецистите, остром панкреатите, когда консервативная
терапия оказывается
неэффективной.
Большинство аппендэктомий выполняется
в срочном порядке
В случае с острым аппендицитом, как правило, отсроченные операции не выполняются,
Предоперационная тактика
1 2 3 4
процесс эффективно купируется консервативной
терапией и
поэтому есть
возможность
подготовить
пациента к
предстоящей
операции
Плановая Выполняется
при заболеваниях, которые
на данный
момент не
угрожают непосредственно жизни
пациента
Относительно
не ограниче-
но, для ап-
пендэктомии
после регресса периаппен-
дикулярного
инфильтрата
от 4 до 12 ме-
сяцев
237Глава 9
Окончание табл. 9.6
при наличии аппендикулярного инфильтрата, который переходит в стадию
абсцедирования принято
говорить о выполнении
операции в срочном порядке, а при прорыве
гнойника в свободную
брюшную полость –
в экстренном порядке
по жизненным (абсолютным) показаниям
В плановом порядке
выполняется аппендэктомия при хроническом
аппендиците, других
заболеваниях червеобразного отростка.
В тех случаях, когда
периаппендикулярный
инфильтрат удалось купировать консервативно,
используя антибиотикотерапию производится
так называемая интервальная аппендэктомия
Рассматривая вопрос градации оперативным вмешательств
по времени выполнения, стоит подчеркнуть, что на текущий момент
времени стоит придерживаться положений в соответствие с 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в котором указаны
три вида помощи: экстренная, неотложная, плановая. Точно также
следует классифицировать и операции.
Все оперативные вмешательства можно по степени «чистоты»
разделить на четыре вида: «чистые», «условно-чистые», «условногрязные» (контаминированные) и «грязные» (табл. 9.7).
238 2024
Аппендицит. Известное и новое
Таблица 9.7
Классификация хирургических вмешательств
Вид операции Критерии и примеры
«Чистые» Плановые операции при отсутствии признаков воспаления,
которые не затрагивают носоротоглотку, дыхательные пути,
желудочно-кишечный тракт или мочевую систему
(мастэктомия, грыжесечение, сосудистая и кардиохирургия,
протезирование суставов и т. п.)
«Условночистые»
«Условногрязные»
(контаминированные)
«Грязные» Операции на заведомо инфицированных органах,
Операции с риском инфекционных осложнений,
вмешательства, затрагивающие носоротоглотку,
дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт
или мочевую систему (ларинготомия, аппендэктомия,
холецитэктомия, трасуретральная резекция в отсутствие
инфекции), экстренные «чистые» операции
Операции на желчных и мочеполовых путях при наличии
инфекции, вмешательства на органах со значительной бактериальной обсемененностью (носо-, ротоглотка и т. п.),
на кишечнике с излитием содержимого, а также операции,
связанные со сложной хирургической техникой
при наличии сопутствующей или предшествующей
инфекции, проникающих ранениях
С патофизиологической точки зрения, операция – это запланированный многокомпонентный, иногда чрезвычайный стресс.
Операционная агрессия (стресс) – это не только сама операционная травма (механическое повреждение), но и целый ряд неблагоприятных факторов, активация каскада тканевых дезорганизующих
функций тканей, органов и систем. Компонентами операционного
стресса являются:
- эмоциональное напряжение (психологическая травма);
- вынужденное положение пациента на операционном столе;
- механическое повреждение тканей;
- анестезия;
- кровопотеря;
- инфузионная терапия.
Предоперационная тактика
239Глава 9
Для подавляющего большинства пациентов информация о необходимости подвергнуться хирургическому вмешательству является
серьезной психологической травмой, что сопровождается эмоциональным напряжением. Оно настолько велико в предоперационном
периоде, что всегда сопровождается выраженными изменениями гомеостаза (повышение уровня глюкозы крови на фоне повышения катехоламинов, кортикостероидов, также повышается уровень некоторых
гормонов и метаболитов стресс-реагирующих систем). Именно с этих
позиций крайне необходимо проводить адекватную премедикацию
с использованием седативных средств и нейролептиков. Не следует
игнорировать и такие способы снижения дооперационной психологической стресс-реакции, как элементарная психологическая подготовка
пациента путем собеседования, внушения, психотерапией.
С учетом вынужденного положения пациента на операционном столе стоит отметить, что хирургическое вмешательство должно быть выполнено максимально быстро, но без излишней спешки.
В зависимости от тяжести и продолжительности операции все вмешательства О. Б. Милонов и соавт., предлагают условно разделять
на три группы (табл. 9.8).
Таблица 9.8
Классификация операций
по тяжести и продолжительности вмешательства
Операции Характеристика Примеры вмешательств
1 2 3
I группа Операции малого объ-
ема и травматичности,
продолжительностью
в пределах 1 часа, вероятность операционных осложнений составляет от 0,5 до 1 %
II группа Операции среднего
объема и травматичности, продолжительностью 2–3 часа,
Неосложненная аппендэктомия,
грыжесечение, флебэктомия, геморроидэктомия, удаление доброкачественных опухолей мягких тканей,
вскрытие внеполостных абсцессов,
флегмон и другие аналогичные
вмешательства
Холецистэктомия, резекция желудка
или кишки, спленэктомия, герниопластика послеоперационных грыж,
вскрытие полостных абсцессов
240 2024
Аппендицит. Известное и новое
Окончание табл. 9.8
1 2 3
количество операционных осложнений составляет от 5 до 25 %
(местного перитонита) – аппендикулярный абсцесс, операции по поводу диффузного перитонита (распространяется на 2–5 анатомические
области брюшной полости)
и прочие подобные вмешательства
III группа Операции большого
объема и травматичности, продолжительностью более 3 часов,
количество операционных осложнений составляет от 28 до 60 %
Радикальные операции по поводу рака,
панкреатодуоденальная резекция,
обширные резекции тонкой и толстой
кишок, реконструктивные операции
на желудке, желчных путях, толстой
кишке, операции на печени, по поводу общего (распространенного, «разлитого») перитонита (распространяющегося более чем на 5 анатомических
областей брюшной полости) и другие
аналогичные вмешательства
Существенное значение в устойчивости организма к операции имеет исходное состояние гомеостаза – общий статус пациента.
В предоперационном периоде хирургу необходимо определить степень операционного риска, который И. Я. Макшановым и соавт. был
подразделен на 10 степеней, и в зависимости от выявленной степени
риска просчитана послеоперационная летальность (табл. 9.9).
Таблица 9.9
Классификация степени операционного риска
Степень
риска
1 2 3
Характеристика
I А Соматически здоровые пациенты, подверга-
ющиеся операциям малого объема и травматичности
I Б Соматически здоровые пациенты, подверга-
ющиеся операциям среднего объема и травматичности
Прогнозируемая
послеоперационная
летальность, %
0
0–0,01
(случайная)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана