Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Классификация аппендицита
2B81.Y – Другое уточненное злокачественное новообразова-
ние аппендикса.
2B81.Z – Злокачественные новообразования аппендикса,
неуточненные.
DB1Y – Другие уточненные болезни червеобразного отростка.
DB1Z – Болезни червеобразного отростка, неуточненные.
221Глава 8
ГЛАВА 9
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА
Для абдоминального хирурга обычное
дело – сидеть вымытым и переодетым
к операции в углу тихой операционной
под часами, показывающими полночь...
Через несколько минут привезут пациента и начнется еще одна экстренная
лапаротомия.
Это кульминация процесса, который
начался несколько часов назад со встречи хирурга и больного, обследования,
установления диагноза и выработки плана действий.
П. Ф. Джонс
Острый аппендицит является наиболее часто встречающимся
острым заболеванием органов брюшной полости, которое требует
немедленного хирургического вмешательства.
Цели современной предоперационной подготовки заключаются в трех основных позициях:
- обеспечить переносимость пациентом предстоящей операции;
- снизить вероятность интра- и послеоперационных осложнений;
- создать (заложить) условия для скорейшего выздоровления
и реабилитации пациента.
В предоперационном периоде лечащему врачу предстоит:
- установить (подтвердить или уточнить) диагноз хирургиче-
ского заболевания, требующего оперативного лечения;
- выяснить наличие сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить или осложнить ход операции или послеоперационный
период;
Предоперационная тактика
223Глава 9
- установить показания к оперативному лечению в конкретном
случае и наличие противопоказаний;
- выбрать вид операции, оперативный доступ;
- выбрать вид обезболивания данной операции у конкретного
пациента;
- провести беседу с пациентом о степени необходимости данной операции и, если без нее обойтись нельзя, убедить больного
дать согласие на операцию;
- получить согласие пациента (или его опекуна) на проведение
операции (анестезии, гемотрансфузии).
Непреложным условием проведения хирургической операции
должно быть обязательное добровольное информированное письменное согласие пациента на проведение хирургической операции.
Врач всегда должен помнить: правовая доктрина и юриспруденция
считают, что каждое медицинское вмешательство соответствует
характеристике телесного повреждения, то есть преступлению.
С точки зрения современного права, врачебные вмешательства
тождественны телесному повреждению. Телесное повреждение
противоречит правопорядку. С правовой точки зрения, при нанесении телесного повреждения совершенно не важен факт того,
что оно предпринято в интересах пациента с целью его излечения
или спасения жизни. На первый взгляд, создается порочный круг,
но выход из него очевиден и прост. Условием ненаказуемости врача
за производство «телесных повреждений» является обязательное добровольное согласие больного на такое «повреждение», например,
хирургическое вмешательство. Только подписанное добровольное
информированное согласие пациента на вмешательство, а в случае
недееспособности – его законным представителем (опекуном), у детей – родителем, в иных случаях – врачебным консилиумом, разрывает связь между телесным повреждением и преступлением.
Перед тем как получить письменное (в истории болезни)
согласие пациента на операцию, лечащий врач должен провести
с пациентом беседу, в которой он объяснит, с какой целью проводится данное вмешательство, кратко ознакомит больного с сутью
операции, расскажет о методике обезболивания при данной операции и об этапах послеоперационного периода.
224 2024
Аппендицит. Известное и новое
Если хирургическую операцию предстоит выполнить ребенку
в возрасте до 16 лет, как уже отмечалось выше, необходимо согласие
на операцию от родителей или опекуна ребенка.
В случае если экстренная хирургическая операция по жизненным
показаниям необходима недееспособному человеку (психическому
больному, человеку в бессознательном состоянии), то необходимо также согласие на операцию родителей или опекунов данного пациента.
При отсутствии родственников, когда операция необходима
пациенту по жизненным показаниям, а сам он находится в бессознательном состоянии, или пациент ребенок до 16 лет, следует подтвердить необходимость операции консилиумом в составе не менее чем
трех врачей. В течение суток о таком случае необходимо сообщить
в областной отдел (комитет, министерство) здравоохранения.
После того как хирургом выставлен предварительный диагноз
острого аппендицита, принимается решение о выполнении хирургического лечения. Следует четко понимать, что успех лечения
зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикального
оперативного вмешательства. Равное значение имеют все три этапа
хирургического лечения: предоперационный, интраоперационный
и послеоперационный.
Предоперационная тактика предполагает следующие действия:
оценка операционного риска, предоперационная подготовка пациента, антибиотико- и тромбопрофилактика.
Операционный риск – совокупность факторов, влияющих
на исход хирургического вмешательства. К общим факторам операционного риска относят:
- общее состояние пациента;
- течение заболевания, определяющего показания к оператив-
ному вмешательству;
- наличие декомпенсации и осложнений сопутствующих заболеваний, а также возможное изменение состояния пациента вследствие операции.
Целенаправленный и подробно собранный анамнез позволяет выявить факторы операционного риска. Наиболее практичным
представляется определение операционного риска в зависимости
от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства, предложенного В. А. Гологорским (табл. 9.1).
Предоперационная тактика
225Глава 9
Таблица 9.1
Зависимости операционного риска
от физического состояния больного
и тяжести оперативного вмешательства
(В. А. Гологорский)
Физическое состояние пациента
1 Больные без органических заболеваний или с локализованным
заболеванием без системных расстройств
2 Больные с легкими или умеренными системными расстройствами,
которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями
и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее
физическое равновесие
3 Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны
или не связаны с хирургическими заболеваниями и в значительной
степени нарушают нормальную жизнедеятельность
4 Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые
связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и резко
нарушают жизнедеятельность, становясь опасными для жизни
5 Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело,
что можно ожидать их смерти в течение 24 часов даже
без дополнительного воздействия операции
Тяжесть оперативного вмешательства
А Малые операции на поверхности тела и полостных органах: удаление
поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных
и злокачественных опухолей; вскрытие небольших гнойников;
ампутация пальцев кистей и стоп; неосложненные аппендэктомия
и грыжесечение; перевязка и удаление геморроидальных узлов
Б Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных
органах: удаление поверхностно расположенных злокачественных
опухолей, требующих расширенного вмешательства (например,
на молочной железе); вскрытие гнойников, расположенных
в полостях (эмпиемы плевры, межкишечные и аппендикулярные
абсцессы и др.); ампутации сегментов верхних и нижних
конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные
аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного
вмешательства; пробные лапаротомия и торакотомии
226 2024
Аппендицит. Известное и новое
Окончание табл. 9.1
В Обширные хирургические вмешательства: радикальные операции
на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше);
радикальные операции на органах грудной клетки; расширенные
ампутации конечностей (чрезподвздошно-крестцовая ампутация
нижней конечности)
Г Операции на сердце и крупных сосудах
Д Экстренные оперативные вмешательства
Уже на этапе предоперационной подготовки и планирования
хирургического вмешательства стоит задуматься об учете факторов
риска послеоперационной хирургической инфекции и предпринять
меры по их профилактике, поскольку указанная инфекция никогда
не возникает случайно.
В группу факторов риска развития раневой инфекции, связанных с пациентом (макроорганизмом), принято выделять следующие:
- пожилой возраст (> 60 лет);
- нарушение (нутритивный дисбаланс) питания (ожирение,
кахексия);
- курение (вызывает вазоконстрикцию и замедляет заживле-
ние раны);
- злоупотребление алкогольными напитками;
- наличие сопутствующих заболеваний и т.п.
К важным факторам риска относятся сахарный диабет (до-
и периоперационная гипергликемия с уровнем глюкозы в крови
более 200 мг/дл (или 10,1 ммоль/л) в течение 48-часового периода
после операции), низкий уровень сывороточного альбумина, антибиотикотерапия в дооперационном периоде, длительная предшествующая госпитализация, наличие отдаленного очага инфекции
на момент операции и колонизация кожи и слизистых оболочек
золотистым стафилококком.
Необходимо помнить, что крайне важно не допускать периоперационной гипотермии и гипоксии тканей. Указанные состояния
могут развиться в результате нарушения терморегуляции под воздействием анестетиков, запускающих вазоконстрикцию, что приводит
Предоперационная тактика
227Глава 9
к низкому напряжению кислорода в тканях, что становится фактором
риска развития инфекции зоны операции, поскольку неблагоприятно
действует на нейтрофилы, уменьшая хемотаксис, снижает продукцию супероксида и т. п.
В экстренных случаях на подготовку больного к операции дано
несколько часов, а то и минут. За это время необходимо успеть провести минимально необходимое для проведения операции обследование. Данное исследование должно помочь установить и подтвердить основной диагноз, сопутствующие заболевания и осложнения.
Так, при поступлении пациента с острым аппендицитом
необходимо выполнить: ОАК, ОАМ, консультацию терапевта
(у детей – педиатра), у женщин – консультацию гинеколога, осмотр
анестезиологом.
При выявлении у пациента при первичном осмотре врача патологии со стороны органов дыхания, или кровообращения, выполняются рентгенография грудной клетки и электрокардиография.
После их проведения назначается повторно консультация терапевта
и анестезиолога.
Если в зоне предполагаемого оперативного доступа имеется
волосяной покров, его обязательно сбривают. Стоит оговориться,
что использование бритвы для удаления волос вызывает микроабразии, что также является фактором риска развития раневой инфекции
зоны операции.
Пациент на операционный стол должен быть взят с пустым
желудком. Нельзя проводить наркоз, если пациент принимал пищу
или жидкость менее 4 часов назад, так как возможно развитие регургитации и аспирации рвотных масс – смертельно опасное осложнение. Если экстренная операция требуется пациенту с наполненным
желудком, следует с помощью назогастрального зонда промыть желудок до чистых промывных вод. За 20–50 минут до операции, если
пациент самостоятельно не может помочиться, ему следует опорожнить мочевой пузырь через постановку уретрального катетера.
За 15–45 минут до операции пациенту проводят премедикацию.
С этой целью для снижения саливации и уменьшения бронхиальной секреции подкожно вводят 0,1%-й раствор атропина сульфата
228 2024
Аппендицит. Известное и новое
от 0,5 до 1,0 мл, для обеспечения базисного наркоза пациенту внутримышечно вводят наркотический анальгетик (чаще всего 2%-й
раствор промедола) в дозе 1,0 мл. Также принято во время премедикации вводить подкожно 1%-й раствор димедрола 1,0 мл.
Сразу после проведения премедикации, с целью предупреждения травм, пациенту не разрешается самостоятельная ходьба. В операционную пациент доставляется лежа на каталке в сопровождении
не менее чем двух человек медперсонала.
Непосредственно в операционной либо во время предварительной подготовки к операции проводятся пункция или катетеризация
периферической вены, и/или катетеризация центральной вены. Это
так называемое «освоение вены» необходимо для проведения внутривенной инфузионной терапии и общего обезболивания, периферическую венепункцию и катетеризацию выполняет медицинская сестраанестезистка, центральную вену осваивает только анестезиолог.
Пункция периферической вены проводится обычной инъекционной иглой либо иглой типа «бабочка». Недостатком такого венозного
доступа является его кратковременность, поскольку длительное нахождение иглы в вене неизбежно приведет к ее травматизации или к тромбированию просвета иглы. Чаще всего для венепункции используют
срединную локтевую вену, локализующуюся в области локтевого сгиба.
В исключительных случаях приходится прибегать к венесекции –
операции, при которой периферическая вена обнажается через разрез
кожи, затем вена вскрывается и в ее просвет вводится внутривенный
пластиковый катетер, эта операция выполняется хирургом. Венесекции чаще всего выполняются либо в области внутренней поверхности
голеностопного сустава либо области локтевого сгиба.
Недостатками венесекции являются непродолжительность нахождения катетера в вене и прекращение функционирования вены
после такой операции. К тому же после венесекции на коже остается достаточно заметный рубец. Поэтому венесекция в настоящее время проводится нечасто. В основном для «освоения вены»
используют иглу с интравенозной канюлей.
Для обеспечения внутривенного введения различных медикаментов, для проведения инфузионной терапии и наркоза через катетеризацию центральной вены, чаще всего проводят катетеризацию
Предоперационная тактика
229Глава 9
подключичной, или яремной вены, реже используют катетеризацию
бедренной вены.
Катетеризация подключичной и яремной вены выполняется
по методике Сельдингера:
- под местной или общей анестезией полой иглой пунктируют
подключичную (яремную) вену;
- через просвет иглы в вену проводится леска-проводник;
- игла удаляется, над кожей остается леска-проводник, часть
которой введена в вену;
- по леске-проводнику в вену вводится катетер для внутривен-
ной инфузионной терапии;
- из катетера удаляется леска-проводник;
- канюля катетера закрывается специальным резиновым
колпачком;
- катетер крепится к коже полосками пластыря.
В проведении предоперационной подготовки, общего обезболивания и самой хирургической операции особое место занимают инфузионная терапия, позволяющая быстро вводить в кровеносное русло
пациента различные сильнодействующие средства в точных дозировках. Как указано выше, в подавляющем большинстве случаев для внутрисосудистого введения медикаментов используется венозный путь.
Для планирования объема и скорости предполагаемой инфузии
необходимо знать градацию игл и венозных катетеров (табл. 9.2).
Таблица 9.2
Характеристика игл и венозных катетеров
Размер
14G Оранжевый 2,1 45 300
16G Серый 1,8 5 200
17G Белый 1,5 5 140
18G Зеленый 1,3 45 90
20G Розовый 1,1 33 61
22G Голубой 0,9 25 36
24G Желтый 0,7 19 15
Соответствующий
цвет канюли
Наружный
диаметр, мм
Длина, мм
Скорость
потока, мл/мин
230 2024
Аппендицит. Известное и новое
Подготовка пациента к плановой операции при хроническом
аппендиците. При плановых хирургических операциях у лечащего
врача и анестезиолога имеется достаточное для обследования время
(дни, недели и даже месяцы перед операцией). При проведении плановой операции не должно возникнуть никаких угрожающих жизни
и здоровью больного осложнений, по этой же причине должен быть
достаточно хорошо обследован.
В списке необходимых исследований перед плановой операцией должны быть обязательно включены: ОАК, ОАМ, коагулограмма, биохимический анализ крови, анализы крови на маркеры сифилиса, вирусных гепатитов В и С, ВИЧ, анализ кала на гельминты,
электрокардиограмма и рентгенография органов грудной клетки,
а также консультации смежных специалистов. При выявлении признаков патологии со стороны жизненно важных органов и систем
проводится их детальное исследование. Могут выполняться рентгенологические исследования, компьютерная томография, ангиографические исследования, биохимические анализы и т. д. Зачастую
данные исследования могут повлиять на тактику лечения пациента
и сроки выполнения операции.
Так же, как при экстренной операции, пациенту должны объяснить суть предполагающейся операции, метода обезболивания,
детали послеоперационного периода и послеоперационного восстановления.
Особое значение в подготовке пациентов к плановой хирургической операции имеет их психологическая подготовка. При разговоре
с пациентом необходимо проявлять спокойствие, уверенность в себе,
в правильности постановки диагноза, в правильности выбранного
лечения. Объяснять суть заболевания и методику выбранного лечения надо простым, но достаточно понятным языком. Необходимо
прислушиваться к просьбам и пожеланиям пациента, которые в ряде
случаев существенно могут повлиять на процесс лечения.
В процессе подготовки к плановой хирургической операции
должна обязательно проводиться санация выявленных у пациента очагов хронической инфекции. Такие заболевания, как кариес,
хронический тонзиллит, гайморит, инфекции мочевыводящих
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана