Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Принципы физикального исследования живота
81Глава 5
Касаясь системных заболеваний, а также патологических состояний, вызывающих боль в животе, представляется возможным
выделить основные из них (табл. 5.4).
Таблица 5.4
Системные заболеваний и патологические состояния
с псевдоабдоминальным болевым синдромом
Причины Заболевания и состояния
Инфекционный Туберкулез (за исключением туберкулеза
кишечника, при осложнениях которого
развивается истинный абдоминальный
болевой синдром).
Столбняк
Токсические Отравления солями тяжелых металлов.
Реакции на укусы насекомых и т.п.
Лекарственная болезнь
Метаболические Диабетический кетоацидоз.
Уремия.
Острая порфирия.
Аддисонический криз
Гематологические Лейкоз.
Серповидноклеточная анемия
Следует всегда помнить, что заболевания органов брюшной
полости, сопровождающиеся абдоминальным болевым синдромом, довольно многочисленны и далеко не всегда требуют хирургического лечения. Кроме острой патологии брюшной полости
и забрюшинного пространства, когда пациент нуждается в срочном
оперативном лечении, насчитывается свыше восьми десятков заболеваний, которые могут симулировать картину «острого живота»,
совершенно не требующих операции.
Важным аспектом является необходимость при осмотре и исследовании живота всегда обращать внимание на места типичного
расположения грыж брюшной стенки и проводить пальцевое исследование прямой кишки. Это должно быть незыблемым правилом
при проведении первичного осмотра пациента с болью в животе.
Клинический опыт показывает, что соблюдение этого правила
позволяет избежать опасных диагностических ошибок.
82 2024
Аппендицит. Известное и новое
С целью облегчения понимания, причин возникновения острой
боли в животе, в зависимости от установления при пальпации ее локализации, а также для ускорения и выбора правильного направления диагностического поиска, считаем целесообразным указать эти
причины с позиции разделения живота на области, применяя так
называемую «карту боли» (рис. 24).
Рис. 24. «Карта» абдоминальной боли – схема
Заболевания и состояния, сопровождающиеся острой болью
в животе с указанием локализации боли представлены в табл. 5.5.
Таблица 5.5
Причины (заболевания и состояния) острой боли
в животе различной локализации
Локализация боли Заболевания и состояния
Правый верхний
квадрант – правая
подреберная область –
подреберье
Органы грудной клетки:
Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Правосторонний плеврит.
Перелом нижних ребер IX–XII ребер
справа.
Принципы физикального исследования живота
Продолжение табл. 5.5
Локализация боли Заболевания и состояния
Тромбоэмболия легочной артерии
и/или ее ветвей.
Инфаркт правого легкого.
Печень:
Абсцесс печени
Травма печени.
Острый гепатит.
Гепатомегалия.
Секвестрация крови в печени.
Желчный пузырь и желчевыводящие пути:
Острый холецистит.
Желчная колика.
Холедохолитиаз.
Стеноз терминального отдела холедоха.
Дискинезия желчевыводящих путей.
Желудок:
Гастрит.
Гастростаз – острое расширение желудка.
Обострение язвенной болезни желудка.
Прободение язвы желудка.
Двенадцатиперстная кишка:
Дуоденит.
Обострение язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки.
Прободение язвы желудка.
Пенетрация язвы двенадцатиперстной
кишки.
Кишечник:
Острый ретроцекальный аппендицит.
Острый подпеченочный аппендицит.
Почки:
Почечная колика.
Острый пиелонефрит.
Инфаркт почки.
Другие причины:
Поддиафрагмальный абсцесс.
Опоясывающий лишай
83Глава 5
84 2024
Аппендицит. Известное и новое
Продолжение табл. 5.5
Локализация боли Заболевания и состояния
Эпигастральная область
(эпигастрий) –
подложечная область
Сердце:
Острый инфаркт миокарда.
Перикардит.
Пищевод:
Эзофагит.
Перфорация пищевода.
Ахалазия кардии.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
и ее осложнения.
Желудок:
Гастрит.
Обострение язвенной болезни.
Прободная язва желудка.
Гастростаз – острое растяжение желудка.
Опухоль желудка.
Двенадцатиперстная кишка:
Дуоденит.
Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Прободение язвы желудка.
Пенетрация язвы двенадцатиперстной
кишки.
Поджелудочная железа:
Острый панкреатит.
Опухоли поджелудочной железы.
Киста поджелудочной железы.
Другие причины:
Перелом грудины.
Синдром Титце (реберный хондрит –
заболевание из группы хондропатий,
сопровождающееся асептическим
воспалением одного или нескольких
верхних реберных хрящей в области
их сочленения с грудиной)
Принципы физикального исследования живота
Продолжение табл. 5.5
Локализация боли Заболевания и состояния
Левый верхний
квадрант – левая
подреберная область –
подреберье
Околопупочная
(пупочная) область
(мезогастрий)
Органы грудной клетки:
Левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Левосторонний плеврит.
Перелом нижних ребер IX–XII ребер слева.
Селезенка:
Травма селезенки.
Абсцесс селезенки.
Инфаркт селезенки.
Спленомегалия.
Аневризма селезеночной артерии.
Желудок:
Гастростаз – острое растяжение желудка.
Прободная язва.
Гастрит.
Опухоль желудка.
Поджелудочная железа:
Острый панкреатит.
Опухоли поджелудочной железы.
Киста поджелудочной железы.
Почки:
Почечная колика.
Острый пиелонефрит.
Инфаркт почки.
Кишечник:
Рак селезеночного угла ободочной кишки.
Другие причины:
Поддиафрагмальный абсцесс.
Опоясывающий лишай
Поджелудочная железа:
Острый панкреатит.
Опухоли поджелудочной железы.
Киста поджелудочной железы.
Кишечник:
Механическая непроходимость.
Острый аппендицит (первая фаза симптома
Кохера – Волковича, висцеральная боль).
85Глава 5
86 2024
Аппендицит. Известное и новое
Продолжение табл. 5.5
Локализация боли Заболевания и состояния
Острое нарушение мезентериального
кровообращения.
Дивертикулит.
Гастроэнтерит.
Функциональное расстройство пищеварения.
Рак поперечно-ободочной кишки.
Другие причины:
Ущемленная грыжа.
Заворот большого сальника.
Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.
Уремия.
Отравление солями тяжелых металлов.
Лейкоз.
Болевой криз при серповидноклеточной
анемии.
Диабетический кетоацидоз
Правый нижний
квадрант – правая
подвздошно-паховая
область
Кишечник:
Острый аппендицит.
Острый мезаденит.
Болезнь Крона.
Тифлит.
Дивертикулит Меккеля.
Перфорация слепой кишки (прободение
в результате опухоли или инородного тела).
Рак слепой кишки.
Острый пельвиоректальный парапроктит.
Почки:
Почечная колика.
Острый пиелонефрит.
Гинекологические заболевания:
Внематочная беременность.
Апоплексия левого яичника.
Острый сальпингит.
Пиосальпинкс.
Пиовар.
Перекрут ножки кисты яичника.
Разрыв кисты яичника.
Принципы физикального исследования живота
Локализация боли Заболевания и состояния
Эндометриоз.
Другие причины:
Ущемленная паховая грыжа.
Псоас-абсцесс.
Гематома прямой мышцы живота
Надлобковая область
(гипогастрий)
Мочевой пузырь:
Острая задержка мочи.
Дивертикулы мочевого пузыря.
Острый цистит.
Рак мочевого пузыря.
87Глава 5
Окончание табл. 5.5
Левый нижний
квадрант – левая
подвздошно-паховая
область
Кишечник:
Дивертикулит сигмовидной кишки.
Заворот и некроз жирового подвеска.
Рак сигмовидной кишки.
Острый пельвиоректальный парапроктит.
Почки:
Почечная колика. Острый пиелонефрит.
Гинекологические заболевания:
Внематочная беременность.
Апоплексия левого яичника.
Острый сальпингит.
Пиосальпинкс. Пиовар.
Перекрут ножки кисты яичника.
Разрыв кисты яичника.
Эндометриоз.
Другие причины:
Ущемленная паховая грыжа.
Псоас-абсцесс.
Гематома прямой мышцы живота
88 2024
Аппендицит. Известное и новое
За пальпацией следует перкуссия и аускультация живота, они
дополняют информацию, полученную при ощупывании живота.
Перкутировать живот необходимо не спеша, как и при пальпации,
перкуссию начинают с зон, наиболее отдаленных от болезненного
очага. Выполняя перкуссию живота, врач должен ответить на четыре вопроса: имеется ли перкуторная болезненность (локализация
и выраженность), изменение перкуторного звука (притуплений,
высокий тимпанит), определить границы печени и селезенки. Перкуссию, вначале тишайшую (может быть резкая болезненность),
выполняют по белой линии живота, затем над прямыми мышцами
живота, кнаружи от них и, затем, перкутируют отлогие места.
При перкуссии определяют печеночную тупость или ее отсутствие
(перфорация полого органа), размеры печени, желчного пузыря,
если он увеличен, и селезенки. Укорочение перкуторного звука
отмечается при опухолях. Нужно также понимать, обнаружив опухоль в брюшной полости, что сходные изменения может дать скопление каловых масс, смещенная почка, переполненный мочой
мочевой пузырь. При подозрении на наличие свободной жидкости
в брюшной полости пациента поворачивают на бок и сравнивают
зоны притупления при положении пациента на боку и на спине.
Кроме этого, перкуссия позволяет выявить место наибольшей
болезненности, а значит и локализацию воспалительного очага.
После пальпации и перкуссии производят аускультацию живота, которая дает ценную информацию о функциональном состоянии желудочно-кишечного тракта. Подчеркнем, что аускультация
следует после пальпации и перкуссии, поскольку они стимулируют
перистальтику.
Движения желудка и кишечника – перистальтика – иногда бывают не только видны при осмотре, но и слышны на расстоянии.
При наличии воспалительных, рубцовых (спаечных), а тем более
опухолевых процессов перистальтика затрудняется. Это отчетливо
проявляется диффузным усилением кишечных шумов.
Стоит отметить тот факт, что редко кто из хирургов рутинно
аускультирует живот. Прибегают к данному этапу объективного исследования живота, как правило, лишь при выраженных симптомах
Принципы физикального исследования живота
89Глава 5
перитонита или острой кишечной непроходимости, да и то не всегда.
Вместе с тем выслушивание живота является ценным компонентом
исследования. Необходимо приучить себя к выполнению аускультации живота у здорового человека и у пациентов без патологии
органов брюшной полости, тем самым приобрести навык оценки изменений звуковых эффектов при различных патологических
процессах. Только тогда аускультация живота станет неотъемлемой частью полноценного исследования хирургического больного.
Важным шагом на пути постановки правильного диагноза является
определение характера кишечных шумов. Традиционно отсутствие
кишечных шумов в течение 5 минут принято считать патогномоничным признаком разлитого перитонита или паралитической
непроходимости, а громкие и звонкие перистальтические кишечные
шумы на фоне схваткообразной боли в животе принято связывать
с наличием механической кишечной непроходимости. Однако
необходимо помнить, что активная перистальтика иногда сохраняется при распространенном перитоните, а на поздних стадиях
кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать.
Специальным приемам исследования живота, направленным
на выявление аппендикулярных симптомов, посвящена следующая
глава. Здесь же хотелось бы остановиться на приемах пальцевого
исследования прямой кишки, как заключительном этапе исследования органов пищеварения. В 1948 г. В. М. Мыш в книге «Очерки
хирургической диагностики» посвятил этому актуальному вопросу
отдельную главу. В начале XXI века, несмотря на то что, практическая медицина располагает достаточно хорошо разработанными
способами эндоскопического исследования каудального отдела толстой кишки, пальцевое исследование прямой кишки не теряет своей
актуальности. Все тот же В. М. Мыш подчеркивал, что пренебрежительное отношение к пальцевому исследованию прямой кишки,
заслуживающему «бесконечно большего внимания и применения во врачебном обиходе», «при случае, весьма отрицательно,
а то и непоправимо, отражается на интересах больного».
Осмотр промежности и крестцово-копчиковой области
можно производить в положении пациента лежа на левом боку,
90 2024
Аппендицит. Известное и новое
с подтянутыми к животу коленями, или в коленно-локтевом положении с прогибом в пояснице. Крайне удобно обследовать указанную
зону и прямую кишку в положении пациента лежа на гинекологическом (проктологическом) кресле.
Для единообразного определения локализации патологического процесса, а также для стандартизации и упорядочения медицинской документации целесообразно применять схему «циферблат
часов» (рис. 25). При этом передняя спайка промежности соответствует 12, а задняя 6 часам условного циферблата. Перпендикулярные линии, пересекающиеся в области анального отверстия, делят
промежность на четыре квадранта: (левые передний и задний (I) –
от 12 до 6 часов и правые задний и передний (II) – от 6 до 12 часов).
Рис. 25. Схема «циферблат часов»
(Заремба А. А. Клиническая проктология. 1978)
Безусловно, приведенная схема «циферблат часов» весьма
удобна для описания локализации на промежности и вполне может
считаться классической.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана