Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Исторические вехи
21Глава 1
Клиническая диагностика и лечение пациентов с острой
болью в животе, безусловно, остается одной из актуальных и трудных бастионов классического врачебного искусства. В свою очередь, аппендицит следует относить к весьма серьезным заболеваниям, требующим мобилизации интеллектуальных ресурсов ученых
и практических врачей для борьбы с ним. По сводным статистическим данным ежегодно в мире от острого аппендицита и его осложнений погибает от 50 000 до 70 000 человек, что дает возможность
посмотреть на данное заболевание с медико-социальных позиций.
В настоящее время аппендэктомия может быть выполнена как
открытым, традиционным лапаротомным доступом, так и лапароскопически, отдельным направлением стоит видеоассистированная
аппендэктомия.
ГЛАВА 2
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Мне часто приходится водить рукой
хирургов, мало изощренных в анатомии,
и тем спасти их от публичного позора.
К. Гален
(129–216)
Главным неоспоримым правилом при остром аппендиците
является обязательное и как можно более раннее хирургическое
вмешательство. Вполне понятно, что для его правильного исполнения хирург достаточно четко должен представлять и в совершенстве
знать топографическую анатомию как аппендикса и слепой кишки,
так и передней брюшной стенки, то есть всех тех образований, которые встречаются на его пути при выполнении операции. При этом
особое внимание должно быть уделено нервам и сосудам, которые
могут быть пересечены в результате выполнения оперативного доступа. К сожалению, на основании практического опыта следует
признать, что далеко не все хирурги, особенно начинающие, достаточно ориентированы в этих вопросах.
Переднебоковую стенку живота анатомически разделяют
на девять слоев:
- кожа;
- подкожно-жировая клетчатка;
- поверхностная фасция;
- мышечно-апоневротический (наружная косая мышца живота,
внутренняя косая мышца, живота) – медиально мышечно-апоневротический слой представлен параллельно расположенными прямыми мышцами живота;
- поперечная фасция;
- предбрюшинная клетчатка;
- брюшина.
Анатомия и физиология брюшной стенки
23Глава 2
Указанные слои имеют свои характеристики. Так, кожа тонкая,
подвижная, берется в складку. Подкодно-жировая клетчатка представляет собой более или менее выраженный жировой слой с тонкой фасцией. Фасция выражена относительно незначительно, что
способствует свободному дыханию. Благодаря подвижности брюшной стенки возможно расширение и увеличение пищеварительного
тракта, повышение внутрибрюшного давления.
Мышечно-апоневротический слой представлен несколькими
слоями соединительной и мышечной ткани, покрывающей друг
друга. Данный слой подобно эластическому фартуку охватывает
содержимое брюшной полости, именно он играет определяющую
роль в регуляции внутрибрюшного давления. Именно мышечноапоневротический слой обеспечивает при необходимости повышение внутрибрюшного давления, это происходит при кашле, чихании, рвоте, дефекации и во время родов. Не меньшую роль играет этот слой в механике дыхания и кровообращения. Ритмичное,
взаимосвязанное с движением диафрагмы колебания обеспечивает
ее движение, а также обратный ток венозной крови по направлению к сердцу.
Мышцы брюшной стенки исходят из нижних абдоминальных
и верхних люмбальных мышечных сегментов, и состоят, с одной
стороны, из трех латеральных плоских мышечных пар, а с другой
стороны – из двух прямых мышц живота, идущих параллельно
средней линии.
Наружная косая мышца живота прикрепляется к восьми нижним ребрам (V–XII ребро), переплетается здесь с передней зубчатой
мышцей и широкой мышцей спины и покрывает нижнюю и боковую части грудной стенки, реберную дугу и всю боковую и переднюю поверхность брюшной стенки. Ее волокна тянутся в косом направлении сверху сзади вниз и кпереди, примерно в направлении
руки человека, засунутой в боковой карман его куртки. Наверху
и латерально мышечная часть более выражена, кпереди больше апоневратических элементов. Границы этих отрезков образуют как бы
тупой угол, одна сторона которого вертикально опускается от конца
IX ребра, а другая сторона его от латеральной трети передней
24 2024
Аппендицит. Известное и новое
верхней ости подвздошной кости протянута по прямой линии,
идущей к пупку. Апоневротическая часть наружной косой мышцы
берет начало от передней части разделения прямой мышцы живота
и оканчивается внизу, прикрепляясь к паховой (пупартовой) связке.
При этом в паховой связке различают поверхностную и глубокую часть.
Внутренняя косая мышца живота проходит от латеральной
половины паховой связки, от передней половины средней части гребня подвздошной кости и сзади – от поверхности тораколюмбальной
фасции. На большей части своего протяжения эта мышца проходит
снизу и сзади, и кпереди и, таким образом, наклонно к наружной
косой мышце живота. Верхние волокна внутренней косой мышцы
живота прикрепляются к нижнему краю реберной дуги. Дальше
книзу эта мышца переходит в свою апоневротическую часть, разделяющуюся надвое: одна часть принимает участие в образовании
передней, другая – задней части влагалища прямой мышцы живота.
Нижние волокна тянутся веерообразно вниз и принимают участие
в образовании пахового серпа. Внутренняя косая мышца живота
не простирается до грудной клетки и покрывает только брюшную
стенку. Как бы продолжением этой мышцы на грудной клетке являются внутренние межреберные мышцы.
Наружная и внутренняя косые мышцы живота располагаются
одна под другой и проходят перпендикулярно одна к другой (рис. 1).
Поперечная мышца живота начинается от передней поверхности нижних шести ребер, и ее волокна переплетаются сзади
с волокнами диафрагмы. В глубине обе мышцы располагаются одна
под другой, при этом диафрагма идет поверх поперечной мышцы
живота. Дальше книзу мышца образует идущее кпереди мышечное
продолжение тораколюмбальной фасции и проходит дальше к поясничным позвонкам. Нижняя часть начинается от внутреннего края
гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки.
Поперечная мышца живота образует вверху широкую мышечную
часть, которая в подреберье и позади прямой мышцы живота почти
достигает средней линии живота (рис. 2).
Анатомия и физиология брюшной стенки
Рис. 1. Расположение наружной и внутренней косых мышц живота –
схема (Литтманн И. Брюшная хирургия. 1970)
25Глава 2
Рис. 2. Расположение поперечной и прямой мышц живота – схема
(Литтманн И. Брюшная хирургия. 1970)
Ее передняя апоневротическая часть принимает участие в об-
разовании задней пластинки влагалища прямой мышцы живота,
26 2024
Аппендицит. Известное и новое
тогда как кзади нижние волокна, растянутые паховой связкой,
не простираются далеко кпереди и вместе с внутренней косой мышцей живота образуют паховый серп. Волокна этой мышцы в значительной части повторяют ход внутренней косой мышцы живота.
Обе прямые мышцы живота в виде длинных полос начинаются от наружной поверхности V–VII ребер и мечевидного отростка, т. е. от передней части грудной клетки, и простираются книзу,
прикрепляясь к лонному сочленению и окружающим его тканям.
На уровне мечевидного отростка, затем между отростком и пупком
мышца пересекается апоневротическими включениями мышечного
сухожилия, что имеет свои истоки от периода сегментации прямой
мышцы. Эти участки плотно сращены с сухожильным влагалищем мышцы.
Передний листок влагалища прямой мышцы живота представляет собой белый плотный апоневротический футляр с разной
толщиной в различных отделах передней брюшной стенки. Книзу
от реберной дуги до срединной линии между пупком и лобковым
симфизом он образует переднюю часть апоневроза внутренней
косой мышцы живота и покрывающим ее вентрально апоневрозом
наружной косой мышцы живота, тогда как на переднюю поверхность грудной клетки простирается только апоневроз наружной
косой мышцы живота. Книзу апоневрозы трех плоских мышц живота (наружной и внутренней косых и поперечной мышцы) проходят
к упомянутой линии, располагающейся между пупком и симфизом,
и, соединяясь, переходят на переднюю поверхность влагалища прямой мышцы живота (рис. 3). Таким образом, передний листок влагалища мышцы в этой части наиболее плотный.
Задний листок влагалища прямой мышцы живота имеет довольно сложное строение. Приблизительно на 6,0 см выше и ниже
пупка составной частью заднего листка влагалища прямой мышцы
живота является апоневроз внутренней косой мышцы живота и сзади апоневроз поперечной мышцы живота. Нижняя граница образует изогнутую кверху линию – огибающую линию Дугласа. Книзу
от этой линии апоневроз трех плоских мышц живота (наружной
и внутренней косых и поперечной) переходит кпереди в передний
Анатомия и физиология брюшной стенки
27Глава 2
листок влагалища прямой мышцы живота. Таким образом, здесь
уже нет заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Под реберной дугой на несколько сантиметров, не доходя до нее, внутренняя косая мышца живота отсутствует, в этом месте мышечная часть
поперечной мышцы живота образует задний листок влагалища прямой мышцы живота. Еще выше, на грудном отрезке мышцы, она
уже не сопровождается задним листком своего влагалища, и прямая
мышца живота прилегает непосредственно к поверхности реберной
дуги (рис. 4).
Рис. 3. Строение заднего листка прямой мышцы живота – схема
(Литтманн И. Брюшная хирургия. 1970)
Обращенные друг к другу правая и левая полулунные линии,
формирующие наружную часть прямых мышц живота, где апоневроз косых мышц живота переходит в передний и задний листок
влагалища, называется полулунной линией – спигелиевой линией. Это наиболее податливый и слабый участок передней брюшной стенки.
28 2024
Рис. 4. Сегментарный поперечный срез передней брюшной стенки –
схема (Литтманн И. Брюшная хирургия. 1970)
Аппендицит. Известное и новое
Между двумя внутренними краями прямых мышц живота,
от мечевидного отростка и до лобкового симфиза располагается
белая линия живота. Ниже пупка она довольно тонкая, ее ширина
в этом месте достигает нескольких миллиметров, в то время как
выше пупка она представлена широкой сухожильной пластинкой
шириной 1,0–2,0 см. В проекции белой линии живота происходит
перекрещивание волокон сухожилия, идущего с обеих сторон в разных направлениях и образующего сетчатое переплетение. В белой
линии живота иногда имеются щелевидные отверстия, что также
рассматривается как слабые места.
Внутренним листком, покрывающим мышечно-апоневротическую часть передней стенки живота, является поперечная фасция,
которая выстилает всю переднюю стенку живота от диафрагмы
Анатомия и физиология брюшной стенки
29Глава 2
до таза. Этот частично рыхлый и довольно тонкий слой переходит
без перерыва в фасцию, покрывающую нижнюю поверхность
диафрагмы и охватывающую мышцы и сосуды задней поверхности
стенки живота.
Мышечно-апоневротический слой стенки живота можно рассматривать и как комплекс трех широких плоских мышц (наружной
и внутренней косых и поперечной), общим сухожилием которых
является белая линия живота.
За исключением области пупка брюшина и предбрюшинная
клетчатка соединяются с мышечно-апоневротическим слоем рыхло,
они могут быть тупо и без кровотечения отпрепарированы.
Хирургу при выборе того или иного оперативного доступа
следует учитывать иннервацию передней брюшной стенки. Всегда
следует стремиться щадить нервные волокна мышц и стараться
не пересекать их, поскольку выключение из иннервации участка
мышцы приводит к его атрофии и превращает в функционально
«бесполезную» ткань. Подобные участки живота теряют тонус, становятся податливыми и создают предпосылки к образованию послеоперационных грыж.
Мышцы передней брюшной стенки, описываемые выше, иннервируются шестью межреберными нервами (спинномозговые
нервы ThVII – ThXII) и вентральной ветвью первого поясничнокрестцового нерва (LI). Эти нервы проходят в грудной стенке под
внутригрудной фасцией по внутренней поверхности межреберных
мышц, вблизи от нижнего края соответствующего ребра. В этом
слое они направляются косо кпереди и вниз, достигая реберной
части диафрагмы. Здесь они проходят между сухожильным растяжением диафрагмы и поперечной мышцей живота по направлению
к стенке живота, между поперечной и внутренней косой мышцами
до полулунной линии, где они прободают задний листок уже разделенного апоневроза внутренней косой мышцы живота и подходят
между задним листком прямой мышцы живота и прямой мышцей
живота. В прямую мышцу живота они проникают с задней ее поверхности, проходя почти до середины ее толщины (рис. 5).
30 2024
Аппендицит. Известное и новое
а б
в
Рис. 5. Топография нервов, иннервирующих мышцы передней стенки
живота – схема. Межреберные нервы (а, б) залегают глубже,
пясничные нервы (в) располагаются ближе к поверхности тела
(Литтманн И. Брюшная хирургия. 1970)
Передняя ветвь первого поясничного нерва (LI) делится
на идущий вверх подвздошно-надчревный и вниз подвздошнопаховый нервы. Кзади эти два нерва проходят между поперечной
и внутренней косой мышцей живота на 2,0–3,0 см медиальнее
от передней верхней ости подвздошной кости, прободают внутреннюю косую мышцу живота и, таким образом, проходят здесь между
внутренней и наружной косыми мышцами живота. Оба этих нерва
обеспечивают моторную функцию мышцы, натягивающей паховый
серп, что играет важную роль в процессе возникновения паховых
грыж. Пересечение указанных нервов в этом месте или центральнее
приводит к ослаблению задней стеки (поперечной фасции) пахового канала.
Повздошно-надчревный нерв выходит через апоневроз наружной косой мышцы живота на 2,0 см выше наружного пахового кольца
и представлен в этом месте только тонкими веточками, идущими
к коже паховой области и гениталиям. Подвздошно-паховый нерв
проходит по наружному краю семенного канатика через паховый
канал и, достигая наружного пахового кольца, переходит в поверхностные слои кожи, отдавая кожные веточки. Так же, как и наружная
и внутренняя косые мышцы живота, прямая мышца имеет сегментарную иннервацию. Она иннервируется вентральными ветвями
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана