Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Принципы физикального исследования живота
71Глава 5
образом направляют мысли врача, помогают сформулировать
дополнительные вопросы.
В самом начале беседы нужно обратить внимание на жалобы
пациента и причину обращения за медицинской помощью. При первом знакомстве с больным, уточнив имеющиеся жалобы и переходя к сбору анамнеза заболевания, врач должен постоянно помнить,
что диалог с пациентом требует от специалиста высокой общей
и профессиональной культуры, тонкой наблюдательности, умения
владеть словом и терпеливо слушать, наконец, самообладания.
Обследование пациента есть своеобразный испытательный полигон, на котором выстраивается и проверяется диагностическая концепция, определяющая план дальнейшего обследования, вырабатывается тактика и стратегия лечения. Каждый жест врача, его мимика,
слово и даже интонация, с которой оно сказано, – все это не просто
значительно для пациента, но и многозначительно. Лишь видя, что
врач со вниманием, сочувствием и искренней заинтересованностью
воспринимает все детали повествования, пациент проникается к собеседнику расположением, более доверчиво открывается врачу, помогая тем самым и ему, и себе.
Отличное знание методики исследования органов пищеварения имеет особое значение, так как подавляющее большинство общих хирургов, как в плановой, так и в неотложной хирургии больше
всего сталкиваются с патологией этих органов. При этом особенно
коварны и опасны пробелы в освоении всех этапов исследования
хирургического пациентка.
Не стоит забывать о том, что к органам пищеварения относится
не только живот и находящиеся в нем органы, но также начало
и конец желудочно-кишечного тракта. Все органы пищеварения
находятся в тесной анатомической и функциональной взаимосвязи – патология одного органа неизбежно влечет функциональное,
а в последующем и морфологические изменения в других органах и нередко во всей системе пищеварения. Именно поэтому, как
в свое время точно отметил В.И. Русаков: «Не следует сразу «набрасываться» на пациента с пальпацией, исследование хирургического
пациента должно идти по строгой схеме: осмотр, оценка активных
72 2024
Аппендицит. Известное и новое
движений, перкуссия, поверхностная, а затем глубокая пальпация,
аускультация, выявление специальных симптомов и измерение
живота (при наличии патологии), пальцевое исследование прямой
кишки, а у женщин еще и вагинальное исследование».
Для того чтобы максимально точно описать выявляемые изменения, определить и зафиксировать в медицинской документации
локализацию этих обнаруженных изменений, врачу необходимо
четко знать топографию областей живота. Передняя брюшная стенка условно делится на девять областей, для этого ее мысленно разделяют четырьмя линиями, две из которых имеют вертикальное
и две – горизонтальное направление. Одна из горизонтальных линий проходит по самым нижним отделам X ребер, а вторая – между
верхними передними остями подвздошных костей. Две параллельные вертикальные линии проходят по наружным краям прямых
мышц живота (рис. 21).
Рис. 21. Области живота – схема
(здесь и далее рис. 22, 23 заимствованы из учебного пособия:
Основы диагностики. Под ред. В. Р. Вебера. 2008)
Принципы физикального исследования живота
73Глава 5
Как приведено на схеме, образуется девять областей: 1 – подложечная область, 2 – правая подреберная область (подреберье),
3 – левая подреберная область, 4 – пупочная область, 5 – правая
боковая область, 6 – левая боковая область, 7 – правая подвздошнопаховая область, 8 – левая подвздошно-паховая область, 9 – надлобковая область.
Кроме того, надо иметь ввиду, что живот делят еще на три
области (рис. 22): 1 – надчревную (эпигастрий) – выше первой горизонтальной линии, 2 – чревная (мезогастрий) – между горизонтальными линиями, 3 – подчревная (гипогастрий) – ниже второй
горизонтальной линии.
Рис. 22. Области живота – схема
Каждый из этапов объективного исследования живота предусматривает постановку и получение ответов на ряд вопросов.
Для полноценного исследования живота его необходимо полностью
обнажить, прикрыв наружные половые органы пациента простыней
или специальным полотенцем.
74 2024
Аппендицит. Известное и новое
При осмотре живота обращают внимание на цвет кожи, наличие сыпи или пигментных пятен, послеоперационных рубцов, расширение подкожных вен, симметричность (наличие выпячиваний
и их смещаемость при дыхании, уплотнения, избыточное отложение жировой ткани) живота, его участие в дыхании, наличие видимой перистальтики. В норме верхняя половина живота несколько
втянута, а нижняя – слегка выпячивается. Живот приобретает неопределенные, расплывчатые формы у пациентов с избыточным
весом, становясь «лягушачьим», при наличии асцита живот приобретает шарообразную форму. Внимательный осмотр живота дает
врачу много сведений для оценки состояния органов пищеварения,
состояния передней брюшной стенки и о перенесенных ранее травмах и операциях.
Закончив осмотр живота, переходят к проверке активных движений, для этого пациента просят покашлять, натужиться и поднять
голову и плечевой пояс без помощи рук. При этом необходимо получить ответы на следующие вопросы: возникает ли болезненность,
не появляются ли выпячивания на передней брюшной стенке,
изменяется ли конфигурация и выраженность выпячиваний брюшной стенки при их наличии. По ходу исследования живота, если
позволяет состояние, положение пациента следует менять, поворачивая его на левый и на правый бок, что помогает выявить важные
симптомы заболевания.
После осмотра приступают к ощупыванию живота, сначала
ориентировочному, поверхностному, для уяснения локализации болевых ощущений, степени ответных реакций брюшины и мышечного
напряжения. Отметим, что пальпация является одним из ценнейших методов исследования. Следует учесть, что обязательное условие пальпации – теплые руки врача и ощупывание всеми пальцами,
а не одним-двумя. Холодные руки и пальпация одним пальцем
нередко провоцируют напряжение брюшной стенки и без наличия
патологии в животе.
Пальпация живота делится на ориентировочную (поверхностную) и методическую глубокую (скользящую) по методу В. П. Образцова – Н. Д. Стражеско – В. Х. Василенко. Техника пальпации
Принципы физикального исследования живота
75Глава 5
живота достаточно сложна и требует тщательного соблюдения ряда
условий. Необходимо чтобы пациент занял правильное положение,
при котором он находится лежа на спине с низким изголовьем, с выпрямленными вдоль тела руками. При этом пациент должен глубоко дышать, по возможности в дыхании должны принимать участие
мышцы живота. Для выполнения пальпации живота врач садится
на стул рядом с пациентом справа от него и лицом к нему, при этом
сидение стула должно находиться на одном уровне с кроватью. Руки
врача должны быть теплыми, живот пациента обнажен, нижнее белье снято или приспущено. При пальпации живота определенные
трудности возникают при наличии у пациента ожирения, асцита,
метеоризма.
Прежде чем перейти к выявлению так называемых аппендикулярных симптомов, хирург обязан выполнить поверхностную
ориентировочную пальпацию по следующей методике. Врач кладет правую руку плашмя на живот пациента и производит легкий
нажим на переднюю брюшную стенку кончиками II, III, IV
и V пальцев, получая тактильное представление о степени напряжения мышц передней брюшной стенке (дефансе). Пальпацию
начинают с левой подвздошной области, затем переходят на правую
подвздошную область, производя легкие, осторожные надавливания, сравнивая степень напряжения мышц передней брюшной
стенки. После этого врач переносит руку несколько выше и проводит пальпацию в симметричных точках мезогастрия слева и справа.
Выполняя ориентировочную поверхностную пальпацию живота,
обращают внимание на болезненность, напряжение (локальное
или общее) мышц передней брюшной стенки, а также на значительное увеличение органов брюшной полости и поверхностно расположенные опухоли. Болезненность, выявляемая в проекции того
или иного органа брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них. Напряжение мышц передней брюшной стенки возникает при раздражении брюшины, когда
она вовлечена в воспалительный процесс. При остром аппендиците
зоной интереса, как правило, является правая подвздошная область
и правый фланг живота.
76 2024
Аппендицит. Известное и новое
Диагностическое значение также имеет кожная гиперчувствительность (гиперестезия). Кожная гиперестезия, выявляемая как
в зоне проекции пораженного органа, так и за ее пределами,
связана с близким анатомическим расположением афферентных
путей иннервации внутренних органов и кожи. Усиление афферентной импульсации с пораженного органа ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности
кожных ноцицептивных рецепторов.
В качестве главного симптома острого живота выделяют
защитное сокращение мышц передней брюшной стенки. Патофизиологическая подоплека данного физикального эффекта заключается
в том, что в ответ на наличие воспалительно-деструктивноного процесс происходит сокращение поперечнополосатой мускулатуры.
При поверхностной пальпации можно определить диастаз
(расхождение) прямых мышц живота, наличие грыжи белой линии живота и пупочного кольца. Для определения диастаза прямых мышц живота полусогнутые пальцы правой руки располагают
по белой линии живота ниже мечевидного отростка грудины и просят пациента приподнять голову и плечевой пояс без помощи рук.
В результате этого движения прямые мышцы живота напрягаются,
и если имеется их диастаз, рука врача как бы проваливается вглубь
живота. Затем хирургу следует оценить состояние пупочного кольца, наружных паховых и бедренных колец. Полученные после
поверхностной пальпации сведения дополняют данные предыдущих этапов объективного исследования живота, ориентируя на более рациональное выполнение глубокой пальпации (рис. 23).
Причины боли в животе чрезвычайно многообразны. Они
могут быть обусловлены:
- поражением органов брюшной полости;
- заболеванием органов, расположенных вне брюшной
полости;
- системными заболеваниями.
При дифференциальной диагностике болевого синдрома может быть использована таблица, предложенная Н. Н. Самариным,
с нашими дополнениями (табл. 5.1).
Принципы физикального исследования живота
Рис. 23. Последовательность направления движения кисти врача
при выпонении поверхностной пальпации живота – схема
Таблица 5.1
Дифференциальная диагностика абдоминального
и псевдоабдоминального болевого синдрома
Абдоминальный
синдром
Поражение органов
брюшной полости
Боль в животе, расстройство пищеварения, запор или понос.
Острое начало, часто
без лихорадки
Плевролегочный
синдром
Причина боли
Заболевание органов,
расположенных вне
брюшной полости
Заболевание органов,
расположенных в брюшной полости или вне нее
Жалобы и данные анамнеза
Озноб, возможность
заражения, простуда
(катаральные явления).
Острое начало, лихорадка почти всегда.
Усиление боли
при дыхании
Анамнез сердечного
больного. Часто жалобы на иррадиацию
боли в левую руку.
Редко внезапное, чаще
постепенное начало.
Рвота редко
Сердечный
синдром
77Глава 5
78 2024
Аппендицит. Известное и новое
Окончание табл. 5.1
Абдоминальный
синдром
Плевролегочный
синдром
Сердечный
синдром
Объективные данные
Лицо или нормальное,
или похоже на лицо
больного с перитонитом. Напряжение
мышц живота (дефанс)
резко выражено,
сохраняется при пальпации. Болезненность
при ощупывании усиливается от давления
в проекции очага
воспаления
Яркий румянец на щеках. Иногда движение
крыльев носа (работа
вспомогательной мускулатуры) при каждом
вдохе. Напряжение
мышц живота явно
выражено, но исчезает
при пальпации. Боль
усиливается при кашле и давлении на межреберные промежутки
Выражение страха
на лице. Цианоз губ.
Напряжение мышц
живота резко выражено, усиливается при
пальпации. От давления боль не изменяется
Основы диагностики абдоминальной боли заключаются в понимании механизма их возникновения и требуют детального рассмотрения типов боли в животе и ее аргументации с позиции анатомии нервной системы брюшной полости (табл. 5.2).
Таблица 5.2
Типы абдоминальной боли в соответствии
с нервной системой брюшной полости
Вид боли Характеристика
Висцеральная боль Органы брюшной полости в разной
степени покрыты висцеральной
брюшиной, которая имеет сеть
нервных окончаний (ноцицептивные и другие рецепторы), относящихся к системе чревных нервов.
Данные нервные окончания разветвляются и перекрывают друг друга,
поэтому висцеральная боль не имеет четкой локализации. Рецепторы,
воспринимающие висцеральную
боль, реагируют на растяжение
Принципы физикального исследования живота
Окончание табл. 5.2
Вид боли Характеристика
капсул паренхиматозных органов,
увеличение внутриполостного давления и ишемию, а не на прямое
раздражение, например, разрушение ткани или ожог. Растяжение
практически любого полого органа
вначале проявляется чувством
неясного дискомфорта в центре
живота, поэтому эту зону называют
«местом встречи болей». Примером висцеральной боли при остром
аппендиците служит первая фаза
симптома Кохера – Волковича
Париетальная боль С точной локализацией бывает ис-
ключительно соматическая боль,
которая возникает в структурах, иннервируемых быстрыми волокнами
спинальных нервов. Париетальная
брюшина снабжена соматическими
афферентными нервами, что позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний
воспалительный процесс. Например,
по мере того как при остром аппендиците развивается трансмуральное
воспаление и процесс переходит
на париетальную брюшину, возникает боль с четкой локализацией
в правой подвздошной области. Примером париетальной боли при остром аппендиците служит вторая фаза
симптома Кохера – Волковича.
Все многообразие описанных
аппендикулярных симптомов есть
ничто иное как, выявление париетальной боли различными пальпаторными методиками
79Глава 5
80 2024
Аппендицит. Известное и новое
Рассматривая боль, иррадиирущую в живот, при заболеваниях, локализуемых вне брюшной полости, которая не так уж и редка,
нужно отметить, что ее возникновение обусловлено вовлечением
центральных путей афферентных нейронов. Именно по этой причине такие заболевания, как инфаркт миокарда, плеврит и другие
заболевания органов грудной клетки могут сопровождаться псевдоабдоминальным синдромом с болью в животе. Примером заболевания органов расположенных забрюшинно, сопровождающихся
острой болью в животе, могут служить почечная колика и разрыв
аневризмы брюшного отдела аорты.
С методической целью считаем необходимым привести наиболее частые заболевания, становящиеся причинами иррадиирующих
болей в животе (табл. 5.3).
Таблица 5.3
Наиболее частые причины возникновения
иррадиирующей абдоминальной боли
Локализация
патологического очага
Грудная клетка Острый инфаркт миокарда.
Перикардит.
Тромбоэмболия легочной артерии и/или ее ветвей.
Пневмония.
Плеврит.
Переломы нижних IX–XII ребер
Брюшная стенка Закрытые мышечно-апоневротические
повреждения: ушиб, растяжение, гематома
Забрюшинное
пространство
Малый таз
(гинекологические
заболевания)
Почечная колика.
Острый пиелонефрит.
Инфаркт почки.
Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.
Псоас-абсцесс
Апоплексия яичника.
Осложнения внематочной беременности.
Сальпингит.
Пиосальпинкс.
Пиовар.
Перекрут ножки кисты яичника.
Эндометриоз
Заболевания
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана