Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Анатомия и физиология брюшной стенки
31Глава 2
спинномозговых нервов (ThVII – ThXII). Ветвь LI иннервирует
волокна мышцы в области пахового канала (рис. 6).
Рис. 6. Иннервация боковых и прямых мышц живота – схема
(Литтманн И. Брюшная хирургия. 1970)
Из этих же нервных волокон иннервируются и кожа указанных областей. Пупок и окружающие его ткани иннервируются чувствительными нервами ThX, область, лежащая выше ThVII – ThIX
и ниже – ThXI – LI.
Стоит отметить, что иннервация прямой мышцы живота существенным образом отличается от иннервации других длинных
мышц. Так, если длинные мышцы конечностей иннервируются
одним нервом, то прямая мышца живота иннервируется сегментарно сразу шестью нервами. Поэтому если пересечь в поперечном
направлении длинную мышцу конечности, то наступит паралич
и атрофия дистального отдела, в то время как пересечение прямой
мышцы живота к подобным последствиям не приводит (рис. 7).
32 2024
Аппендицит. Известное и новое
а б
Рис. 7. Сравнительная топография расположения нервов
в длинной мышце конечности (а) и прямой мышце живота (б) – схема
(Литтманн И. Брюшная хирургия. 1970)
Если же прямая мышца живота пересекается продольно, то ее
дальнейшее состояние зависит от того, в какой части мышечного
слоя проходил разрез. Нервы проникают в мышцы сзади, примерно до середины ее толщины. Если пересечение мышцы выполнено
в средней ее части, то атрофируется только незначительная часть
срединных волокон, что не приводит к каким-либо серьезным расстройствам. Следует помнить о том, что нервы не только обеспечивают чувствительность и движения, они также определяют трофику
тканей. Травматизация нерва может привести к тяжелым дистрофиям в иннервируемых тканях. Если пересечь наружную часть
прямой мышцы живота, в местах вхождения иннервирующих ее
нервов, то происходит атрофия всего сегмента прямой мышцы
живота. Например, после пахового грыжесечения может происходить атрофия яичка на стороне вмешательства, а через несколько
лет после аппендэктомии возникать правосторонняя паховая грыжа, что связано с ослаблением мышц после операции в иннервируемых областях.
ГЛАВА 3
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
СЛЕПОЙ КИШКИ И АППЕНДИКСА
Логика есть анатомия мышления.
Д. Локк
(29.09.1632–28.10.1704)
Брюшная полость имеет два этажа, границей между которыми
служит брыжейка поперечной ободочной кишки, и двенадцать топографо-анатомических областей (рис. 8).
Рис. 8. Топографо-анатомические отделы брюшной полости
(тонкая кишка, часть поперечной ободочной кишки и большой сальник
удалены) (Кузин М. И. и др. Хирургические болезни. 2020)
34 2024
Аппендицит. Известное и новое
В верхнем этаже находится пять топографо-анатомических
областей: правое (1) и левое (2) поддиафрагмальное пространство,
подпеченочное (3) пространство, преджелудочная (4) щель (сумка),
сальниковая сумка (5). В нижнем этаже выделяют семь областей:
правый (6) и левый (7) боковой канал, правая (8) и левая (9) подвздошная ямка, правый (10) и левый (11) мезентериальный синус
и полость малого таза (12).
Толстая кишка (сolon) – дистальный отдел пищеварительного
тракта, который следует за тонкой кишкой и оканчивается наружным отверстием анального канала. Общая длина толстой кишки составляет от 175 до 200 см. В толстой кишке выделяют несколько
отделов: (а) восходящая ободочная кишка, (б) правый изгиб ободочной кишки (печеночный угол), (в) поперечная ободочная кишка,
(г) левый изгиб ободочной кишки (селезеночный угол), (д) нисходящая ободочная кишка, (е) сигмовидная ободочная кишка и прямая кишка. Ободочная кишка в целом имеет вид обода, или рамы,
окаймляющего петли тонкой кишки, почему она и получила такое
название. На приведенной схеме без штриховки показаны начальный (слепая кишка с аппендиксом) и конечный (прямая кишка)
отделы толстой кишки (рис. 9).
Проксимальный и дистальный отделы ободочной кишки являются анатомически разными частями, объединенными лишь общей
функцией – концентрацией и эвакуацией пищеварительных шлаков
(каловых масс). Граница между проксимальным и дистальным отделами находится между средней и дистальной третями поперечной
ободочной кишки. При этом нужно учитывать, что проксимальный
и дистальный отделы ободочной кишки имеют различное эмбриональное происхождение, различный источник вегетативной иннервации
и по-разному реагируют на действие биологически активных веществе и ряд фармакологических препаратов. Установлено, что в слепой
и восходящей ободочной кишке преобладает действие парасимпатической иннервации (склонность к двигательным тоническим спазмам).
В функциональном отношении правая и левая половины толстой
кишки также имеют различия: всасывание и секреция происходят
Анатомия и физиология аппендикса и слепой кишки
35Глава 3
в основном в правых отделах, а накопление, формирование и продвижение каловых масс к выходу из организма – в левых.
Рис. 9. Отделы толстой кишки – схема по Е. А. Дыскину
(описание в тексте)(Заремба А. А. Клиническая проктология. 1978)
Кишечная флора толстой кишки очень обильная (в 1 грамме
содержимого слепой кишки находится более 2 миллиардов микроорганизмов их разнообразие представляет свыше 400 видов),
при этом соотношение облигатно-анаэробных и аэробных бактерий
колеблется от 100 : 1 до 1000 : 1. Говоря о колонизации толстой кишки, отметим ее неравномерность, так среднее количество микроорганизмов в зоне илеоцекального угла и слепой кишки составляет до 105–107 КОЕ/г, в то время как среднее количество микроорганизмов в остальных отделах толстой кишки соответствует
109–1012 КОЕ/г (в 1 грамме каловых масс).
36 2024
Аппендицит. Известное и новое
Жизнеобеспечивающие функции толстой кишки, такие как
абсорбция, секреция и эвакуация остатков пищи из организма, находятся в тесной взаимосвязи, нарушение одной из них неминуемо
приводит к расстройству других.
Слепая кишка (caecum) – начальный отдел толстой кишки,
находящийся ниже верхнего края впадающего в него терминального
отдела тонкой (подвздошной) кишки, она со всех сторон покрыта
брюшиной. При типичном расположении слепая кишка локализуется в правой подвздошной ямке (до 80 % случаев), задняя стенка
кишки прикрывает подвздошно-поясничную мышцу и отделена
от нее пристеночной брюшиной, забрюшинной клетчаткой и фасцией, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas).
Нередко слепая кишка прикрывает мочеточник и внутренние семенные сосуды. В редких случаях слепая кишка может располагаться
в области правого подреберья или спускается ниже подвздошной
ямки в полость малого таза и может соприкасаться с прямой кишкой, мочевым пузырем, а у женщин, кроме того, с широкой маточной связкой, маткой и ее придатками. Иногда между слепой кишкой
и пристеночной брюшиной имеется брыжейка, в отдельных случаях задняя поверхность кишки сращена с пристеночной брюшиной,
вследствие чего слепая кишка теряет подвижность. Спереди и слева
слепая кишка покрыта петлями тонкой кишки, справа от нее располагается латеральный канал брюшной полости. В тех случаях, когда
кишка переполнена содержимым или раздута газами, она оттесняет
петли тонкой кишки кнутри и соприкасается с передней брюшной
стенкой. Размеры слепой кишки у взрослых составляет от 2,0
до 10,0 см по длиннику и от 5,0 до 9,0 см в ширину. Хирургу в своей
практической работе следует помнить и о вариациях расположения
слепой кишки (рис. 10).
Приведенный схематический рисунок демонстрирует:
а) нормальное расположение слепой кишки, вариант, когда
нижний край слепой кишки расположен посередине правой подвздошной ямки;
б) низкое расположение слепой кишки;
Анатомия и физиология аппендикса и слепой кишки
37Глава 3
в) высокое расположение слепой кишки, вариант, когда слепая
кишка находится в верхней трети правой подвздошной ямки;
г) крайне высокое расположение слепой кишки, вариант при ко-
тором слепая кишка находится в правом подреберье, под печенью.
а б в г
Рис. 10. Варианты топографии слепой кишки –
схема по В. А. Фанарджяну (Буланов Г. А. Основы топографической
анатомии живота и абдоминальной хирургии. 2003)
Отмечено, что слепая кишка у людей с широкой грудной клеткой и узким тазом располагается сравнительно высоко. В то время
как у людей с узкой грудной клеткой и широким тазом – сравнительно низко.
По данным, приводимым Е. Ф. Никульченко, высокое, подпеченочное, расположение слепой кишки встречается у 2–11 % взрослых. В то время как расположение слепой кишки в середине живота
и в левой подвздошной ямке встречается крайне редко.
У детей слепая кишка располагается выше, чем у взрослых,
а пожилых людей она с возрастом имеет тенденцию опускаться
вниз, что связано с ослаблением связочного аппарата кишечника
и птозом органов.
У новорожденных слепая кишка находится под печенью,
а к 12–14 годам постепенно опускается в правую подвздошную ямку.
Следует учитывать и то обстоятельство, что у беременных
(с 4–5-го месяца) слепая кишка вместе с аппендиксом смещается
по мере увеличения матки вверх по направлению к печени, а в послеродовом периоде постепенно опускается в правую подвздошную
ямку (рис. 11).
38 2024
Рис. 11. Расположение слепой кишки и аппендикса при беременности –
схема (Фомин С. А. Диагностика и лечение острого аппендицита. 2013)
Аппендицит. Известное и новое
У 90–95 % людей слепая кишка располагается интраперитонеально, то есть покрыта брюшиной со всех сторон и иногда даже
имеет собственную или общую с терминальным отделом подвздошной кишки брыжейку, в последнем случае слепая кишка является
мобильной. В то время как у 5–10 % людей слепая кишка располагается мезоперитонеально, то есть покрыта брюшиной с трех сторон,
а задняя ее стенка прилежит непосредственно к задней брюшной
стенке. По сводным литературным данным, несмещаемая слепая
кишка встречается у 5 % людей, мало смещаемая – у 22 % и подвижная – у 73 %.
В месте перехода подвздошной кишки в слепую находится
илеоцекальное отверстие, которое расположено почти горизонтально и представляет собой щель, ограниченную сверху и снизу двумя
вдающимися в полость слепой кишки складками, формирующими
илеоцекальный клапан – баугиниевая заслонка (valva ileocaecalis),
которая обеспечивает разграничение двух отделов кишечника,
изолируя функцию тонкой и толстой кишки, предотвращая рефлюкс
Анатомия и физиология аппендикса и слепой кишки
39Глава 3
содержимого толстой кишки в тонкую и играет важную роль регуляции желудочно-кишечного тракта в целом. Клапан имеет две губы,
уздечку и мышечный сфинктер терминальной части подвздошной кишки.
Аппендикс является продолжением слепой кишки, он всегда находится в месте слияния трех продольных мышечных лент
(taenia) на медиально-задней или медиальной ее стороне. Его основание отстоит на 0,5–5,0 см (чаще на 1,0–3,0 см) ниже впадения
в нее подвздошной кишки. Иногда аппендикс может отходить от самой нижней части слепой кишки, от задней ее поверхности и даже
от верхнего отдела восходящей ободочной кишки.
Червеобразный отросток слепой кишки имеет форму цилиндра
диаметром 0,6–0,8 см, его длинна у взрослых составляет от 0,5–40,0 см
и более, чаще его длина составляет 7,0–10,0 см, диаметр составляет
в среднем 0,4–0,8 см. Соотношение длины аппендикса к длине толстой
кишки у взрослых составляет 1 : 20, а к длине всего кишечника 1 : 115,
а у детей 1 : 10 и 1 : 70 соответственно. Диаметр внутреннего просвета
червеобразного отростка слепой кишки составляет 0,3–0,5 см, при этом
отверстие аппендикса, открывающееся в просвет слепой кишки, может
быть закрыто полулунной дупликатурой слизистой оболочки (клапан
Герлаха). Червеобразный отросток у детей до 3 лет имеет форму воронки с расширением основания, открывающегося в просвет слепой
кишки, что объясняется неполным еще развитием органа. По данным
М.И. Ростовцева, воронкообразное основание аппендикса встречается
у взрослых в 7 % случаев. Нужно отметить, что у детей имеет место
недостаточная сопротивляемость их организма к инфекции, а также
присутствует недостаточное развитие сальника, который не достигает
червеобразного отростка слепой кишки и таким образом не участвует
в создании ограничивающего барьера.
По своему строению стенка аппендикса мало отличается от кишечной (рис. 12). Серозная оболочка переходит на червеобразный
отросток со слепой кишки, покрывая его со всех сторон, за исключением узкой полоски, которая соответствует месту прикрепления
его брыжейки. Строение серозного слоя тождественно строению
брюшины кишечника.
40 2024
Рис. 12. Строение аппендикса вид на поперечном разрезе –
схема гистологического препарата (Совцов С. А. Острый аппендицит.
Аппендицит. Известное и новое
Клиника, диагностика, лечение. 2016)
Мышечная оболочка представлена двумя слоями мышц. Более
поверхностно лежащий слой продольных мышц является продолжением продольных мышечных пучков, проходящих в мышечных
лентах слепой кишки. Последние, переходя с кишки на аппендикс,
окутывают его со всех сторон, образуя слой продольных мышц. Второй слой является продолжением циркулярного слоя мышц слепой
кишки. Границы между этими слоями нечеткие, и местами волокна их переплетаются между собой, что дает основание некоторым
авторам рассматривать мышечную оболочку аппендикса как один
слой взаимопереплетающихся мышечных волокон, располагающихся в продольном и поперечном направлениях. Слизистая оболочка
червеобразного отростка слепой кишки выстлана цилиндрическим
эпителием, имеет множество складок, образуя глубокие крипты и лакуны. На ее поверхности открываются множественные
протоки трубчатых желез, вырабатывающих слизь, также она содержит многочисленные лимфатические фолликулы, которые сливаются в лимфатические бляшки. Между слизистой и мышечной
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана