Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
31.08.2026
Размер:
39 Мб
Скачать
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
Издательство
2024
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Р. В. МЯКОНЬКИЙ, К. О. КАПЛУНОВ
АППЕНДИЦИТ
Известное и новое
ВолгГМУ
Волгоград
УДК 616.346.2-002 ББК 54.57я73 М991
ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИНМФО
ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, эксперт федерального
государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской
деятельности профиля «Хирургия» территориального органа Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора)
по Волгоградской области, заведующий хирургическим отделением
ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 3» комитета
здравоохранения Волгоградской области, действительный член
Российского общества хирургов им. академика В. С. Савельева Р. В. Мяконький;
доцент кафедры педиатрии и неонатологии ИНМФО ФГБОУ ВО
ВолгГМУ Минздрава России к. м. н., доцент К. О. Каплунов
заведующий кафедрой хирургии Института профессионального образования
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»
Минздрава России, главный внештатный специалист по хирургии Министерства
здравоохранения Самарской области, председатель Самарского регионального
отделения Российского общества хирургов им. академика В. С. Савельева,
заслуженный деятель науки РФ, главный внештатный специалист хирург
и эндоскопист Минздрава России в Приволжском федеральном округе,
заведующий кафедрой общей хирургии им. профессора М. И. Гульмана ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет
им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России,
заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор,
академик Российской академии естественных наук Ю. С. Винник
Печатается по решению РИС ВолгГМУ (протокол № 6 от 14.12.2023 г.).
Мяконький, Р. В.
М991
Аппендицит. Известное и новое : монография / Р. В. Мяконький,
К. О. Каплунов. – Волгоград : Издательство ВолгГМУ, 2024. – 396 с. ил. ISBN 978-5-9652-0987-3
Данная книга адресована студентам медицинских вузов, клиническим ордина­торам, решившим связать свою профессиональную судьбу с нашей специальностью, начинающим хирургам и слушателям системы послевузовского и дополнительного про­фессионального образования. В монографии освещены вопросы анатомии, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения острого аппендицита. Приведен наиболее полный перечень симптомов указанного заболевания, описаны методики как традиционного, так и малоинвазивного хирургического лечения. Надеемся, что книга окажется полез­ной и для наших опытных коллег – представителей профессорско-преподавательского корпуса медицинских вузов, в чем-то пополнив багаж их знаний, заставив пересмотреть сложившиеся стереотипы
ISBN 978-5-9652-0987-3 УДК 616.346.2-002 ББК 54.57я73
Авторский коллектив:
Рецензенты:
д. м. н., профессор Е. А. Корымасов;
© Волгоградский государственный медицинский университет, 2024 © Издательство ВолгГМУ, 2024 © Мяконький Р. В., Каплунов К. О., 2024
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ....................................................6
ГЛАВА 1. ИСТОРИЧЕСКИЕ ВЕХИ ...............................15
ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ......22
ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
СЛЕПОЙ КИШКИ И АППЕНДИКСА .........................33
ГЛАВА 4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
ГЛАВА 5. ПРИНЦИПЫ ФИЗИКАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТА.................................62
ГЛАВА 6. АППЕНДИКУЛЯРНЫЕ СИМПТОМЫ ...................101
ГЛАВА 7. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
ГЛАВА 8. КЛАССИФИКАЦИЯ АППЕНДИЦИТА ..................209
ГЛАВА 9. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА.....................222
ГЛАВА 10. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ..................................244
ГЛАВА 11. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К АППЕНДИКСУ ..........250
ГЛАВА 12. ОПЕРАТИВНЫЕ ПРИЕМЫ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ....262
ГЛАВА 13. ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ..........................283
ГЛАВА 14. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА ..................290
ГЛАВА 15. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ...........305
ГЛАВА 16. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА В РАЗНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУППАХ ......322
ГЛАВА 17. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫМ
СИНДРОМОМ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
ГЛАВА 18. ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ
И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
СЛЕПОЙ КИШКИ.........................................336
ГЛАВА 19. КАЗУИСТИКА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ.........342
ГЛАВА 20. НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
«ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ВЗРОСЛЫХ» ...................358
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...............................................382
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК..............................389
Молодые хирурги ошибаются, по­лагая, что знания могут компенсировать недостаток опыта; старые хирурги оши­баются, полагая, что опыт может ком­пенсировать недостаток знаний.
М. Равич (Mark M. Ravitch,
12.09.1910 – 01.03.1989)
ВВЕДЕНИЕ
Предметом медицины нужно считать не расширение пределов бесконечной мудрости, а ограничение бесконечных ошибок.
Б. Брехт
(10.10.1898 – 14.09.1954)
Скепсис, возникающий при взгляде на название книги, которую вы решили прочесть («Что может быть нового в проблеме острого аппендицита?»), исчезает, если вспомнить, что ежегодно в течение последних 7 лет в нашей стране от острого аппендицита умирает более 200 человек. Так, по данным главного хирурга Минздрава РФ, академика РАН А. Ш. Ревишвили, в 2017 г. умерло 222 человека (в том числе после операции – 210), в 2018 г. – 251 (после опе­рации – 237), в 2019 г. – 229 человек (после операции – 213), в 2020 г. – 259 человек (после операции – 254), в 2021 году – 244 человека (после операции – 238). Столь небольшое число ле­тальных исходов, особенно в относительных цифрах, не является чем-то критическим. Однако отнести все случаи летальных исходов на счет низкой санитарной культуры населения получается не всег­да, есть в этом и наши хирургические проблемы, к сожалению.
Проблема современной хирургии во много заключается в том, что она продолжает оставаться дисциплиной, в которой наука тес­но связана с искусством, а мануальные навыки являются определя­ющими и играют основополагающую роль в конечном результате лечения пациента. Практическая хирургия также продолжает оста­ваться одним из важнейших направлений медицины, при этом явля­ясь областью высокого профессионального риска.
Особенностью отечественной хирургии можно назвать и то, что в ней в большей степени присутствует искусство, а такие авторитар­ные понятия, как «я так делаю», «я так считаю», «мне так нравится»,
Введение
«такова моя индивидуальная мануальная техника», «таков мой операционный стиль», «это особенность нашей хирургической школы» и тому подобные, имеют повсеместное распростране­ние и зачастую играют не последнюю роль в выборе варианта той или иной операции. Поскольку в реальной хирургической практи­ке, несмотря на большое количество накопленных доказательной медициной данных и существующей доказательной базы, хирур­гу достаточно сложно отказаться от своего опыта, предпочтений и привычек. Однако радикальные преобразования, технический и интеллектуальный потенциал, внедряемые в хирургическую идеологию, и принятый вектор на стандартизацию специализиро­ванной хирургической помощи не позволяют оказывать эту самую помощь без учета российской реальности и соответствия междуна­родным и национальным клиническим рекомендациям.
Неотложная хирургия завораживает своей бескомпромиссно­стью, именно она является передним флангом, своеобразной пере­довой, где жизнь пациента зависит от решительных действий и зна­ний врача. Зачастую именно в условиях неотложной хирургии, как правило, нет времени, чтобы разделить бремя ответственности, где нельзя укрыться за коллегиальное решение, именно в этих условиях необходим, так сказать, «высший пилотаж со скальпелем». Однако помимо виртуозной хирургической техники в ургентной хирургии крайне важным является ориентироваться в неотложной кли­нической ситуации, в кратчайшие сроки провести необходимые диагностические манипуляции, выбрать оптимальный способ лече­ния, другими словами – предпринять все необходимое для выздо­ровления пациента. В противном случае, конкретная неотложная хирургическая история, начавшаяся как фарс, может закончиться трагедией, поскольку изъяны ургентной хирургии имеют достаточно большую цену.
Неудивительно, что многие практикующие хирурги разных ма­стей и рангов периодически имеют побуждение обращаться в сво­их работах к проблеме острого живота, анализируя совершенные ошибки, делясь с начинающими и умудренными опытом коллегами своим клиническим и практическим опытом.
7
8 2024
Аппендицит. Известное и новое
Практические потребности заставили многие поколения хи­рургов заниматься научным изучением острого аппендицита, по­скольку именно данная патология относится к числу основных ургентных заболеваний органов брюшной полости. Прошедшие десятилетия характеризовались бурным развитием хирургии как на­учного знания и специальности, что не могло не сказаться, в том числе, на экстренной абдоминальной хирургии. На определенном этапе казалось, что проблема острого аппендицита разрешена и нет нужды возвращаться к ее новому рассмотрению. Однако такая точка зрения оказалась ошибочной, к тому же не теряет своей актуаль­ности мнение отца русской хирургии Н. И. Пирогова о том, что не­которые истины нужно повторять часто и долго, не заботясь о том, что можно надоесть. Напротив, в теории острого аппендицита и клинической практике осталось много до конца неясных вопро­сов, разрешение которых составляет важнейшую задачу практиче­ской хирургии. Значение проблемы острого аппендицита трудно переоценить, поскольку острый аппендицит – это коварное, с точки зрения диагностики, и очень опасное по возможным последствиям заболевание. Острый аппендицит на протяжении не одного столетия бессменно входит в тройку лидеров наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний ургентной хирургии. На протяжении многих десятилетий с момента первых оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита диагноз этого заболевания бази­ровался исключительно на основе анализа анамнеза и физикаль­ного обследования, позднее к этому присоединились результаты клинико-лабораторных исследований, а в настоящее время на служ­бу хирургов встали вероятностные диагностические шкалы и от­носительно широкий спектр инструментальных методов. Диагно­стика острого аппендицита при его типичной клинической картине в большинстве случаев не вызывает особых затруднений, однако по­рой она может быть весьма сложной и требовать от врача глубоких всесторонних знаний.
При каждой встрече с пациентом, у которого заподозрен так называемый острый живот, хирург должен ответить на вопрос – есть ли у осматриваемого им больного острый аппендицит, который
Введение
воистину может быть многоликим. Именно острый аппендицит разные авторы сравнивают с хамелеоном и птицей пересмеш­ником, все это подчеркивает то обстоятельство, что постановка диагноза острого аппендицита может быть весьма трудноразре­шимой задачей.
Лечебная тактика при этом виде хирургической патологии в отечественной хирургии общепризнанна и заключается в удалении воспаленного червеобразного отростка в самые кротчайшие сроки. Во многом тактика при остром аппендиците на протяжении по­следних десятков лет была максимально стандартизирована, слепое следование алгоритмам, в некотором роде превращает клиническую хирургию в технологию «поваренной» книги, но, с другой стороны, повышает безопасность для хирургического пациента. Несмотря на революционные изменения, произошедшие в мировой и отече­ственной хирургии в конце XIX и начале XX столетий с акцентом на доказательную медицину XXI века, появление новых решений старых хирургических проблем, определяющим в лечении хирур­гического пациента остается роль лечащего врача и оперирующего хирурга, их уровень теоретических знаний, практической подготов­ки, интуиции и эрудиции. Поскольку многообразная клиническая картина, индивидуальные особенности конкретного пациента и варианты течения заболевания, а также различия в оснащенно­сти медицинских организаций зачастую не позволяют строго при­держиваться рекомендуемых диагностических и лечебных схем. Тем не менее создание национальных клинических рекомендаций продолжает оставаться насущной проблемой отечественного здра­воохранения, становясь «путеводителем» при принятии тактиче­ских решений.
Основной целью авторов было создание книги для практикую­щих хирургов, в которой бы, наравне с теоритическими, затрагива­лись и сугубо практические аспекты. Добиться этого мы попытались с помощь большого количества рисунков, наглядно отражающих сложный для запоминания материал. Практически все рисунки вы­полнены в черно-белом варианте, что, по утверждениям психоло­гов, позволяет максимально сосредоточить внимание на главных
9
10 2024
Аппендицит. Известное и новое
деталях предлагаемого изображения. Неоценимую помощь по соз­данию иллюстраций, представленных в книге, оказала наша коллега А. Р. Макарова.
Как правило, на сегодняшнем этапе развития отечественной хирургии классическая лапаротомная аппендэктомия является стартовой операцией в профессиональной жизни каждого начи­нающего хирурга. Однако это вмешательство не всегда легко вы­полнимо. Зачастую отсутствие достаточного практического опыта и соответствующего теоретического багажа может превратить ап­пендэктомию в достаточно сложное вмешательство с развитием массы как интраоперационных, так и послеоперационных ослож­нений. Кроме того, нестандартные ситуации при аппендэктомии требуют и нестандартных технических решений. Настоящая книга призвана помочь в первую очередь начинающим хирургам находить наиболее рациональный выход из любой возможной ситуации.
Название книги «Аппендицит. Известное и новое» выбрано неслучайно. Безусловно, аудитория, которая будет знакомиться с нашим трудом, не будет однородной, всегда будут те, кто скажет, что в диагностике и лечении острого аппендицита все давным­давно сказано и стандартизировано и что, в конце концов, есть на­циональные клинические рекомендации… Вы совершенно правы, и если вы, уважаемые оппоненты, все это знаете, значит книга точ­но не для вас, и не стоит тратить время на ее прочтение. Книга для тех, кто готов пополнить свой интеллектуальный багаж, тех, кто го­тов оценить её преимущества перед другими, ранее выходившими изданиями, поскольку в ней не только изложены не только широко известные факты, но и мало знакомые профессиональному хирур­гическому сообществу аспекты. В книге обобщен опыт ведущих российских клиник, о чем свидетельствует авторитетная специаль­ная литература, использованная при подготовке настоящей работы, а также изложены собственные авторские разработки.
В монографии освещены вопросы анатомии, этиологии, патоге­неза, диагностики и лечения одного из наиболее часто встречающихся острых хирургических заболеваний, приведен расширенный перечень симптомов острого аппендицита, описаны методики как традиционно­го, так и малоинвазивного хирургического лечения этого заболевания.