Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_831_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
Издательство
2024
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Р. В. МЯКОНЬКИЙ, К. О. КАПЛУНОВ
АППЕНДИЦИТ
Известное и новое
Монография
ВолгГМУ
Волгоград

УДК 616.346.2-002
ББК 54.57я73
М991
ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИНМФО
ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, эксперт федерального
государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской
деятельности профиля «Хирургия» территориального органа Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора)
по Волгоградской области, заведующий хирургическим отделением
ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 3» комитета
здравоохранения Волгоградской области, действительный член
Российского общества хирургов им. академика В. С. Савельева Р. В. Мяконький;
доцент кафедры педиатрии и неонатологии ИНМФО ФГБОУ ВО
ВолгГМУ Минздрава России к. м. н., доцент К. О. Каплунов
заведующий кафедрой хирургии Института профессионального образования
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»
Минздрава России, главный внештатный специалист по хирургии Министерства
здравоохранения Самарской области, председатель Самарского регионального
отделения Российского общества хирургов им. академика В. С. Савельева,
заслуженный деятель науки РФ, главный внештатный специалист хирург
и эндоскопист Минздрава России в Приволжском федеральном округе,
заведующий кафедрой общей хирургии им. профессора М. И. Гульмана
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет
им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России,
заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор,
академик Российской академии естественных наук Ю. С. Винник
Печатается по решению РИС ВолгГМУ (протокол № 6 от 14.12.2023 г.).
Мяконький, Р. В.
М991
Аппендицит. Известное и новое : монография / Р. В. Мяконький,
К. О. Каплунов. – Волгоград : Издательство ВолгГМУ, 2024. – 396 с. ил.
ISBN 978-5-9652-0987-3
Данная книга адресована студентам медицинских вузов, клиническим ординаторам, решившим связать свою профессиональную судьбу с нашей специальностью,
начинающим хирургам и слушателям системы послевузовского и дополнительного профессионального образования. В монографии освещены вопросы анатомии, этиологии,
патогенеза, диагностики и лечения острого аппендицита. Приведен наиболее полный
перечень симптомов указанного заболевания, описаны методики как традиционного,
так и малоинвазивного хирургического лечения. Надеемся, что книга окажется полезной и для наших опытных коллег – представителей профессорско-преподавательского
корпуса медицинских вузов, в чем-то пополнив багаж их знаний, заставив пересмотреть
сложившиеся стереотипы
ISBN 978-5-9652-0987-3 УДК 616.346.2-002
ББК 54.57я73
Авторский коллектив:
Рецензенты:
д. м. н., профессор Е. А. Корымасов;
© Волгоградский государственный
медицинский университет, 2024
© Издательство ВолгГМУ, 2024
© Мяконький Р. В., Каплунов К. О., 2024

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ....................................................6
ГЛАВА 1. ИСТОРИЧЕСКИЕ ВЕХИ ...............................15
ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ......22
ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
СЛЕПОЙ КИШКИ И АППЕНДИКСА .........................33
ГЛАВА 4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
ГЛАВА 5. ПРИНЦИПЫ ФИЗИКАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТА.................................62
ГЛАВА 6. АППЕНДИКУЛЯРНЫЕ СИМПТОМЫ ...................101
ГЛАВА 7. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
ГЛАВА 8. КЛАССИФИКАЦИЯ АППЕНДИЦИТА ..................209
ГЛАВА 9. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА.....................222
ГЛАВА 10. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ..................................244
ГЛАВА 11. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К АППЕНДИКСУ ..........250
ГЛАВА 12. ОПЕРАТИВНЫЕ ПРИЕМЫ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ....262
ГЛАВА 13. ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ..........................283
ГЛАВА 14. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА ..................290
ГЛАВА 15. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ...........305
ГЛАВА 16. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА В РАЗНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУППАХ ......322
ГЛАВА 17. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫМ
СИНДРОМОМ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

ГЛАВА 18. ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ
И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
СЛЕПОЙ КИШКИ.........................................336
ГЛАВА 19. КАЗУИСТИКА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ.........342
ГЛАВА 20. НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
«ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ВЗРОСЛЫХ» ...................358
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...............................................382
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК..............................389

Молодые хирурги ошибаются, полагая, что знания могут компенсировать
недостаток опыта; старые хирурги ошибаются, полагая, что опыт может компенсировать недостаток знаний.
М. Равич (Mark M. Ravitch,
12.09.1910 – 01.03.1989)

ВВЕДЕНИЕ
Предметом медицины нужно считать
не расширение пределов бесконечной
мудрости, а ограничение бесконечных
ошибок.
Б. Брехт
(10.10.1898 – 14.09.1954)
Скепсис, возникающий при взгляде на название книги, которую
вы решили прочесть («Что может быть нового в проблеме острого
аппендицита?»), исчезает, если вспомнить, что ежегодно в течение
последних 7 лет в нашей стране от острого аппендицита умирает
более 200 человек. Так, по данным главного хирурга Минздрава РФ,
академика РАН А. Ш. Ревишвили, в 2017 г. умерло 222 человека
(в том числе после операции – 210), в 2018 г. – 251 (после операции – 237), в 2019 г. – 229 человек (после операции – 213),
в 2020 г. – 259 человек (после операции – 254), в 2021 году –
244 человека (после операции – 238). Столь небольшое число летальных исходов, особенно в относительных цифрах, не является
чем-то критическим. Однако отнести все случаи летальных исходов
на счет низкой санитарной культуры населения получается не всегда, есть в этом и наши хирургические проблемы, к сожалению.
Проблема современной хирургии во много заключается в том,
что она продолжает оставаться дисциплиной, в которой наука тесно связана с искусством, а мануальные навыки являются определяющими и играют основополагающую роль в конечном результате
лечения пациента. Практическая хирургия также продолжает оставаться одним из важнейших направлений медицины, при этом являясь областью высокого профессионального риска.
Особенностью отечественной хирургии можно назвать и то, что
в ней в большей степени присутствует искусство, а такие авторитарные понятия, как «я так делаю», «я так считаю», «мне так нравится»,

Введение
«такова моя индивидуальная мануальная техника», «таков мой
операционный стиль», «это особенность нашей хирургической
школы» и тому подобные, имеют повсеместное распространение и зачастую играют не последнюю роль в выборе варианта той
или иной операции. Поскольку в реальной хирургической практике, несмотря на большое количество накопленных доказательной
медициной данных и существующей доказательной базы, хирургу достаточно сложно отказаться от своего опыта, предпочтений
и привычек. Однако радикальные преобразования, технический
и интеллектуальный потенциал, внедряемые в хирургическую
идеологию, и принятый вектор на стандартизацию специализированной хирургической помощи не позволяют оказывать эту самую
помощь без учета российской реальности и соответствия международным и национальным клиническим рекомендациям.
Неотложная хирургия завораживает своей бескомпромиссностью, именно она является передним флангом, своеобразной передовой, где жизнь пациента зависит от решительных действий и знаний врача. Зачастую именно в условиях неотложной хирургии, как
правило, нет времени, чтобы разделить бремя ответственности, где
нельзя укрыться за коллегиальное решение, именно в этих условиях
необходим, так сказать, «высший пилотаж со скальпелем». Однако
помимо виртуозной хирургической техники в ургентной хирургии
крайне важным является ориентироваться в неотложной клинической ситуации, в кратчайшие сроки провести необходимые
диагностические манипуляции, выбрать оптимальный способ лечения, другими словами – предпринять все необходимое для выздоровления пациента. В противном случае, конкретная неотложная
хирургическая история, начавшаяся как фарс, может закончиться
трагедией, поскольку изъяны ургентной хирургии имеют достаточно
большую цену.
Неудивительно, что многие практикующие хирурги разных мастей и рангов периодически имеют побуждение обращаться в своих работах к проблеме острого живота, анализируя совершенные
ошибки, делясь с начинающими и умудренными опытом коллегами
своим клиническим и практическим опытом.
7

8 2024
Аппендицит. Известное и новое
Практические потребности заставили многие поколения хирургов заниматься научным изучением острого аппендицита, поскольку именно данная патология относится к числу основных
ургентных заболеваний органов брюшной полости. Прошедшие
десятилетия характеризовались бурным развитием хирургии как научного знания и специальности, что не могло не сказаться, в том
числе, на экстренной абдоминальной хирургии. На определенном
этапе казалось, что проблема острого аппендицита разрешена и нет
нужды возвращаться к ее новому рассмотрению. Однако такая точка
зрения оказалась ошибочной, к тому же не теряет своей актуальности мнение отца русской хирургии Н. И. Пирогова о том, что некоторые истины нужно повторять часто и долго, не заботясь о том,
что можно надоесть. Напротив, в теории острого аппендицита
и клинической практике осталось много до конца неясных вопросов, разрешение которых составляет важнейшую задачу практической хирургии. Значение проблемы острого аппендицита трудно
переоценить, поскольку острый аппендицит – это коварное, с точки
зрения диагностики, и очень опасное по возможным последствиям
заболевание. Острый аппендицит на протяжении не одного столетия
бессменно входит в тройку лидеров наиболее часто встречающихся
хирургических заболеваний ургентной хирургии. На протяжении
многих десятилетий с момента первых оперативных вмешательств
по поводу острого аппендицита диагноз этого заболевания базировался исключительно на основе анализа анамнеза и физикального обследования, позднее к этому присоединились результаты
клинико-лабораторных исследований, а в настоящее время на службу хирургов встали вероятностные диагностические шкалы и относительно широкий спектр инструментальных методов. Диагностика острого аппендицита при его типичной клинической картине
в большинстве случаев не вызывает особых затруднений, однако порой она может быть весьма сложной и требовать от врача глубоких
всесторонних знаний.
При каждой встрече с пациентом, у которого заподозрен так
называемый острый живот, хирург должен ответить на вопрос –
есть ли у осматриваемого им больного острый аппендицит, который

Введение
воистину может быть многоликим. Именно острый аппендицит
разные авторы сравнивают с хамелеоном и птицей пересмешником, все это подчеркивает то обстоятельство, что постановка
диагноза острого аппендицита может быть весьма трудноразрешимой задачей.
Лечебная тактика при этом виде хирургической патологии
в отечественной хирургии общепризнанна и заключается в удалении
воспаленного червеобразного отростка в самые кротчайшие сроки.
Во многом тактика при остром аппендиците на протяжении последних десятков лет была максимально стандартизирована, слепое
следование алгоритмам, в некотором роде превращает клиническую
хирургию в технологию «поваренной» книги, но, с другой стороны,
повышает безопасность для хирургического пациента. Несмотря
на революционные изменения, произошедшие в мировой и отечественной хирургии в конце XIX и начале XX столетий с акцентом
на доказательную медицину XXI века, появление новых решений
старых хирургических проблем, определяющим в лечении хирургического пациента остается роль лечащего врача и оперирующего
хирурга, их уровень теоретических знаний, практической подготовки, интуиции и эрудиции. Поскольку многообразная клиническая
картина, индивидуальные особенности конкретного пациента
и варианты течения заболевания, а также различия в оснащенности медицинских организаций зачастую не позволяют строго придерживаться рекомендуемых диагностических и лечебных схем.
Тем не менее создание национальных клинических рекомендаций
продолжает оставаться насущной проблемой отечественного здравоохранения, становясь «путеводителем» при принятии тактических решений.
Основной целью авторов было создание книги для практикующих хирургов, в которой бы, наравне с теоритическими, затрагивались и сугубо практические аспекты. Добиться этого мы попытались
с помощь большого количества рисунков, наглядно отражающих
сложный для запоминания материал. Практически все рисунки выполнены в черно-белом варианте, что, по утверждениям психологов, позволяет максимально сосредоточить внимание на главных
9

10 2024
Аппендицит. Известное и новое
деталях предлагаемого изображения. Неоценимую помощь по созданию иллюстраций, представленных в книге, оказала наша коллега
А. Р. Макарова.
Как правило, на сегодняшнем этапе развития отечественной
хирургии классическая лапаротомная аппендэктомия является
стартовой операцией в профессиональной жизни каждого начинающего хирурга. Однако это вмешательство не всегда легко выполнимо. Зачастую отсутствие достаточного практического опыта
и соответствующего теоретического багажа может превратить аппендэктомию в достаточно сложное вмешательство с развитием
массы как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. Кроме того, нестандартные ситуации при аппендэктомии
требуют и нестандартных технических решений. Настоящая книга
призвана помочь в первую очередь начинающим хирургам находить
наиболее рациональный выход из любой возможной ситуации.
Название книги «Аппендицит. Известное и новое» выбрано
неслучайно. Безусловно, аудитория, которая будет знакомиться
с нашим трудом, не будет однородной, всегда будут те, кто скажет,
что в диагностике и лечении острого аппендицита все давнымдавно сказано и стандартизировано и что, в конце концов, есть национальные клинические рекомендации… Вы совершенно правы,
и если вы, уважаемые оппоненты, все это знаете, значит книга точно не для вас, и не стоит тратить время на ее прочтение. Книга для
тех, кто готов пополнить свой интеллектуальный багаж, тех, кто готов оценить её преимущества перед другими, ранее выходившими
изданиями, поскольку в ней не только изложены не только широко
известные факты, но и мало знакомые профессиональному хирургическому сообществу аспекты. В книге обобщен опыт ведущих
российских клиник, о чем свидетельствует авторитетная специальная литература, использованная при подготовке настоящей работы,
а также изложены собственные авторские разработки.
В монографии освещены вопросы анатомии, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения одного из наиболее часто встречающихся
острых хирургических заболеваний, приведен расширенный перечень
симптомов острого аппендицита, описаны методики как традиционного, так и малоинвазивного хирургического лечения этого заболевания.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана
