Фармакология. Стандарты антибактериальной терапии. Учебное пособие для СПО
.pdf
Инфекции костей и суставов |
61 |
Дети от 2$месяцев до 5$лет
Клоксациллин 25–505мг/кг (максимум 25г) внутривенно или внутри мышечно через каждые 4–65ч в течение 4–65дней (до клиническо го улучшения),
плюс цефтриаксон 50–755мг/кг (максимум 15г) внутривенно или
внутримышечно 1 раз в сутки в течение 4–65дней (до клини ческого улучшения),
затем клоксациллин 12,55мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каж
дые 65ч до полного завершения курса общей длительностью 2– 35недели.
Новорожденные
Клоксациллин 25–505мг/кг (максимум 25г) внутривенно или внутримышечно через каждые 4–65ч в течение 4–65дней (до кли нического улучшения),
плюс цефотаксим 50–755мг/кг (максимум 25г) внутривенно через каж
дые 85ч в течение 4–65дней (до клинического улучшения),
затем клоксациллин 12,55мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каж
дые 65ч до полного завершения курса общей длительностью 2– 35недели.
Комментарии
В некоторых случаях, особенно у взрослых с инфекцией, вы званной Staphylococcus aureus, в дополнение к соответствую щей антибиотикотерапии могут потребоваться повторная пунк ция или хирургическая санация.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
ГОНОРЕЯ
Гонорея вызывается грамотрицательным кокком Neisseria gonorrhoeae. Часто встречается сочетание гонококковой и хла мидийной инфекций. У5женщин гонококк вызывает цервицит. Исследование мазка из цервикального отдела недостоверно, по возможности необходим посев. У5мужчин гонорея подтвер ждается обнаружением грамотрицательных внутриклеточных диплококков в уретральном мазке. В5идеале необходимо про извести серологическое исследование крови для исключения сопутствующей сифилитической инфекции.
Лечение
Все пациенты с гонореей должны одновременно получать тера пию, направленную против хламидийной инфекции, до тех пор, пока микробиологическое исследование ее не исключит. Половые партнеры должны лечиться одновременно.
Гонококковый конъюнктивит несет угрозу зрению и быстро про грессирует. Так как он очень контагиозен, все усилия должны быть направлены на предотвращение передачи инфекции. Антимикроб ная терапия должна быть начата немедленно, а глаза необходимо часто промывать солевым раствором.
Неосложненная аногенитальная гонококковая инфекция у взрос лых
Цефтриаксон 2505мг внутримышечно однократно,
или спектиномицин 25г внутримышечно однократно,
или ципрофлоксацин 5005мг внутрь однократно (противопоказан при беременности).
Распространенная гонококковая инфекция у взрослых
Цефтриаксон 15г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 75дней,
62
Заболевания, передающиеся половым путём |
63 |
или спектиномицин 25г внутримышечно через каждые 125ч в тече ние 75дней.
В случае вовлечения менингеальных оболочек или эндокар да лечение должно быть продолжено в течение 2 и 45недель соответственно.
Гонококковый конъюнктивит
Взрослые
Цефтриаксон 2505мг внутримышечно однократно,
или спектиномицин 25г внутримышечно однократно,
или ципрофлоксацин 5005мг внутрь однократно (противопоказан при беременности).
Новорожденные
Цефтриаксон 505мг/кг (максимум 1255мг) внутримышечно од нократно,
или цефотаксим 505мг/кг (максимум 25г) внутривенно однократно,
или спектиномицин 255мг/кг (максимум 755мг) внутримышечно однократно.
Если проведение системного лечения невозможно, при подтвер жденной инфекции в ожидании направления для проведения па рентерального лечения ребенку закладывают в глаза 1% тетрацик линовую мазь через каждый час.
Все дети сразу же после рождения должны немедленно полу чить местное антигонококковое лечение. После нежного очище ния век необходимо заложить 1% тетрациклиновую мазь. 1% эри тромициновая мазь столь же эффективна, но дороже. Некоторые авторы рекомендуют продолжать такое лечение в течение 75дней.
Комментарии
Новорожденные, лечение которых малоэффективно, должны ле читься против хламидийной офтальмии (см. с.565).
64
ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМА
Венерическая лимфогранулема вызывается Chlamydia trachomatis серотипов L1, L2 и L3. Преимущественное поражение гениталий, которое мало демонстративно у женщин, у5мужчин обычно про является в виде гнойной язвы полового члена, которая заживает без лечения в течение нескольких дней. После скрытого периода в течение нескольких дней или месяцев развивается острая флюкту ирующая паховая лимфаденопатия. В5более поздних стадиях забо левания может развиться хроническое нарушение лимфооттока с лимфэдемой (слоновостью) наружных половых органов.
Лечение
Доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг) внутрь через каждые 125ч в течение 145дней (противопоказан при беременности),
или эритромицин 5005мг (дети: 12,55мг/кг; максимум 5005мг) внутрь
через каждые 65ч в течение 145дней.
ДРУГИЕ ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Chlamydia trachomatis (серотипы D–K) вызывает негонококковый уретрит у мужчин. Она может вызвать также эпидидимит и хро нический простатит. У5женщин инфекция чаще всего проявляется в виде цервицита, сальпингита и эндометрита. У5детей от матерей с хламидийным цервицитом могут развиться гнойный конъюнкти вит (хламидийная офтальмия) или пневмония.
Все пациенты с хламидийной инфекцией должны одновремен но получать лечение, направленное против гонореи, до тех пор, пока микробиологическое исследование ее не исключит. Половые партнеры должны лечиться одновременно.
Лечение
Доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг) внутрь через каждые 125ч в течение 75дней (противопоказан при беременности),
или эритромицин 5005мг (дети: 10–155мг/кг; максимум 5005мг) внутрь
через каждые 65ч в течение 75дней.
Заболевания, передающиеся половым путём |
65 |
Комментарии
Дети до года с хламидийной офтальмией должны лечиться сиро пом эритромицина 12,55мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каждые 65ч в течение 145дней.
ВАГИНИТ
Вагинальные выделения могут быть следствием кандидоза (Сandida albicans), трихомониаза (Trichomonas vaginalis) или бактериального вагиноза (вызывается Gardnerella vaginalis или влагалищными анаэробами).
Лечение
Кандидоз
Маточные кольца с нистатином 20050005ЕД закладывают высо ко во влагалище на ночь в течение 25недель (в некоторых гео графических регионах при необходимости доза может быть увеличена до 1 млн5ЕД).
Лечение должно быть продолжено в течение 485ч после кли нического выздоровления. У5пациентов с иммунодефицитом могут потребоваться более высокие дозы и более продолжи тельный курс лечения.
Трихомониаз
Метронидазол 25г внутрь однократно (одновременно должен ле читься половой партнер; противопоказан при беременности).
Бактериальный вагиноз
Метронидазол 400–5005мг внутрь через каждые 125ч в течение 75дней (противопоказан при беременности).
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Острые воспалительные заболевания органов малого таза часто вы зываются инфекциями, передающимися половым путем. Чаще все го они вызываются Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Однако нередко воспаление вызывают бактерии нормальной мик рофлоры влагалища, такие как стрептококки, Escherichia coli, Haemophilus influenzae и анаэробы, например, Bacteroides,
Peptostreptococcus и Peptococcus spp. Повреждение эндоцервикаль
66
ного канала внутриматочным средством (ВМС) может облегчить попадание этих микроорганизмов в полость матки.
Лечение
При наличии внутриматочного средства его необходимо удалить.
Амбулаторные пациенты
Цефтриаксон 2505мг внутримышечно однократно,
затем доксициклин 1005мг внутрь через каждые 125ч в течение 105дней
(противопоказан при беременности),
плюс метронидазол 400–5005мг внутрь через каждые 85ч в течение
105дней (противопоказан при беременности).
Госпитализированные пациенты с крайне тяжелой инфекцией
Гентамицин 5–75мг/кг внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки или 1,5–2,05мг/кг внутривенно или внутримышечно через каждые 85ч в течение не менее 45дней (или в течение 485ч после клинического улучшения; противопоказан при беременности),
плюс клиндамицин 9005мг внутривенно через каждые 85ч в течение не
менее 45дней (или в течение 485ч после клинического улучшения),
затем доксициклин 1005мг внутрь через каждые 125ч в течение 10–145дней
(противопоказан при беременности).
Госпитализированные пациенты с инфекцией средней тяжести и тяжелой
Цефтриаксон 2505мг внутримышечно через каждые 125ч в те чение не менее 45дней (или в течение 485ч после клинического улучшения),
затем доксициклин 1005мг внутрь через каждые 125ч в течение 10–145дней
(противопоказан при беременности).
Альтернативная схема
Ципрофлоксацин 5005мг внутрь через каждые 125ч в течение не менее 45дней (или в течение 485ч после клинического улучшения; противопоказан при беременности),
Заболевания, передающиеся половым путём |
67 |
плюс метронидазол 400–5005мг внутрь через каждые 85ч в течение не
менее 45дней (или в течение 485ч после клинического улучшения; противопоказан при беременности),
затем доксициклин 1005мг внутрь через каждые 125ч в течение 10–145дней
(противопоказан при беременности).
СИФИЛИС
Сифилис вызывается спирохетой Treponema pallidum. Передача инфекции происходит почти исключительно половым путем от инфицированного индивидуума, но может также передаваться от матери к плоду при беременности или через переливание крови.
В соответствии с национальной политикой, если позволяют возможности и средства, все пациенты и их половые партнеры должны быть обследованы и, соответственно, пройти лечение про тив хламидийной инфекции, гонореи и ВИЧ–инфекции. Пациен тов с анамнезом первичного или вторичного сифилиса необходи мо обследовать на наличие специфических антитрепонемных ан тител, которые выявляют скрытый сифилис.
Дозы представлены для взрослых, за исключением специально оговоренных случаев.
Лечение
Ранний сифилис (длительность8<828лет)
Бензилпенициллина бензатин 2,45млн ЕД внутримышечно од нократно,
или бензилпенициллина прокаин 15млн ЕД внутримышечно 1 раз в сутки в течение 105дней.
Поздний сифилис (кроме нейросифилиса)
Бензилпенициллина бензатин 2,45млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю в течение 35недель,
или бензилпенициллина прокаин 15млн ЕД внутримышечно 1 раз в сутки в течение 35недель.
Нейросифилис
Бензилпенициллин 45млн ЕД внутривенно через каждые 45ч в те чение 25недель.
68
Альтернативная схема
Бензилпенициллина прокаин 15млн ЕД внутримышечно 1 раз в сутки в течение 25недель,
плюс пробенецид 5005мг внутрь через каждые 65ч в течение 25недель.
Врожденный сифилис
Дети$>$2$лет
Бензилпенициллин 2005000–30050005ЕД/кг/нед (максимум 2,45млн ЕД) внутривенно или внутримышечно на несколько введений в те чение 25недель.
Дети Ђ 2$лет
Бензилпенициллин 2550005ЕД/кг (максимум 1,55млн ЕД) внутри венно или внутримышечно через каждые 125ч в течение 105дней,
или бензилпенициллина прокаин 5050005ЕД/кг (максимум 1,55млн ЕД)
внутримышечно 1 раз в сутки в течение 105дней.
Пациенты с аллергией на пенициллины
Доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг) внутрь через каждые 125ч в течение 305дней (противопоказан при беременности),
или эритромицин 5005мг (дети: 7,5–12,55мг/кг; максимум 2505мг)
внутрь через каждые 65ч в течение 155дней.
МЯГКИЙ ШАНКР
Мягкий шанкр, вызывающийся Haemophilus ducreyi, является ос новной причиной изъязвления половых органов в развивающихся странах, заболеваемость им увеличивается с повышением уровня ВИЧ–инфекции. Клинически это заболевание часто путают с си филисом. При невозможности проведения микроскопии в тем ном поле и серологической диагностики сифилиса необходимо одновременно назначить бензилпенициллина бензатин.
Представлены дозы для взрослых.
Лечение
Эритромицин 5005мг внутрь через каждые 65ч в течение 75дней,
Заболевания, передающиеся половым путём |
69 |
или ципрофлоксацин 5005мг однократно (противопоказан при бере менности),
или цефтриаксон 2505мг внутримышечно однократно,
или спектиномицин 25г внутримышечно однократно.
У пациентов с иммунодефицитом может потребоваться более длительный курс лечения.
ПАХОВАЯ ГРАНУЛЕМА
Паховая гранулема (донованоз)5— это хроническая гранулематоз ная инфекция, вызываемая грамотрицательной инкапсулирован ной бактерией Calymmatobacterium granulomatis.
Представлено лечение для взрослых.
Лечение
Сульфаметоксазол 8005мг + триметоприм 1605мг внутрь через каждые 125ч в течение 145дней (или пока полностью не исчезнут проявления болезни),
или доксициклин 1005мг внутрь через каждые 125ч в течение 145дней
(или пока полностью не исчезнут проявления болезни; противопо казан при беременности),
или хлорамфеникол 5005мг внутрь через каждые 65ч в течение 35не
дель (или пока полностью не исчезнут проявления болезни).
СЕРДЕЧНО–СОСУДИСТЫЕ
ИНФЕКЦИИ
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Инфекционный эндокардит является трудным для диагностики и лечения заболеванием. Чаще вызывается Ґ–гемолитическими («зе ленящимиª) стрептококками, энтерококками и Staphylococcus aureus. Ґ–Гемолитические стрептококки и энтерококки в основ ном поражают уже ранее поврежденные клапаны, в то время как S. aureus может воздействовать на неизмененные. Молниеносный эндокардит чаще всего вызван S. aureus.
Посев крови обычно бывает положительным, поэтому не обходимо приложить все усилия, чтобы до назначения лече ния идентифицировать возбудителя инфекции и определить его чувствительность к антибиотикам. Все три микроорганизма могут быть устойчивы к широко распространенным антибио тикам: Ґ–гемолитические стрептококки5— к пенициллинам, энтерококки5— к пенициллинам, гентамицину (высокий уро вень устойчивости) и иногда к ванкомицину; S. aureus5— к пе нициллинам. Это в еще большей степени требует взятия крови на гемокультуру (желательно трехкратно из отдельных венепун кций) до начала антибиотикотерапии.
Гентамицин в комбинации с Є–лактамным антибиотиком для лечения эндокардита должен назначаться через каждые 85ч. Ба зальный уровень гентамицина в плазме крови не должен превы шать 15мг/л. При использовании ванкомицина рекомендованный пик концентрации в плазме составляет 30–405мг/л, базальный уро вень5— 5–155мг/л. Эти концентрации специфичны для ведения эндокардита и не применяются в других ситуациях.
Начальная эмпирическая терапия
Лечение
Бензилпенициллин 35млн ЕД (дети: 5050005ЕД/кг; максимум 35млн ЕД) внутривенно через каждые 45ч,
плюс клоксациллин 25г (дети: 505мг/кг; максимум 25г) внутривенно че рез каждые 45ч,
70