Фармакология. Стандарты антибактериальной терапии. Учебное пособие для СПО

22

или эритромицин 5005мг (дети: 10–155мг/кг; максимум 5005мг) внутрь

через каждые 65ч в течение 55дней (145дней в случае атипичной пневмонии),

или доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг)

внутрь через каждые 125ч в течение 7–105дней (противопоказан при беременности),

или сульфаметоксазол 8005мг + триметоприм 1605мг (дети: 205мг/кг

+ 45мг/кг; максимум 8005мг + 1605мг) внутрь через каждые 125ч в течение 55дней.

Госпитализированные пациенты

Бензилпенициллин 25млн ЕД (дети: 505000–10050005ЕД/кг; макси мум 25млн ЕД) внутримышечно или внутривенно через каждые 4– 65ч в течение 55дней,

или хлорамфеникол 15г (дети: 255мг/кг; максимум 7505мг) внутривен

но через каждые 65ч в течение 75дней,

или цефуроксим 1–1,55г (дети: 50–605мг/кг; максимум 1,55г) внутри

венно через каждые 6–85ч в течение 75дней,

или цефтриаксон 15г (дети: 505мг/кг; максимум 15г) внутривенно или

внутримышечно через каждые 12–245ч в течение 75дней.

Альтернативная схема

Бензилпенициллин 25млн ЕД (дети: 505000–10050005ЕД/кг; макси мум 25млн ЕД) внутривенно или внутримышечно через каждые 4– 65ч в течение 75дней,

плюс гентамицин 5–75мг/кг/сут внутривенно, разделенный на несколько

введений (дети: 7,55мг/кг/сут внутривенно на 1–3 введения), в те чение 75дней (противопоказан при беременности).

В случае атипичной пневмонии к указанному выше лечению добавляют эритромицин 15г (дети: 105мг/кг; максимум 15г) вну тривенно через каждые 65ч в течение 145дней.

Пневмония, вызванная Staphylococcus aureus

Лечение см. с.527–28.

Комментарии

Если предполагаемым возбудителем является Streptococcus pneumoniae, можно применять один бензилпенициллин.

В регионах, где устойчивость S.5pneumoniae к пенициллинам высока, амоксициллин должен быть назначен в более высоких до зах. Эритромицин должен применяться только в тех регионах, где устойчивость к нему S. pneumoniae низкая.

У пациентов с выраженной почечной недостаточностью (кли ренс креатинина5<5205мл/мин) применять гентамицин не рекомен дуется. Если гентамицин используется, обязателен постоянный кон троль его концентрации в сыворотке крови.

Пневмония у детей в возрасте от 2Nмесяцев до 5Nлет

В развивающихся странах пневмония у детей от 25месяцев до 55лет обычно вызывается Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae, иногда Staphylococcus aureus. В5развитых странах бо лезнь чаще имеет вирусную природу (респираторный синтициаль ный вирус или вирус парагриппа). Однако в большинстве случаев причина пневмонии не установлена, в результате эмпирическая антибактериальная терапия является общепринятой мировой прак тикой1. Пневмония, вызванная Staphylococcus aureus, должна быть заподозрена при отсутствии клинического улучшения от примене ния хлорамфеникола или других подходящих антибиотиков, а так же при наличии пневмоторакса или эмпиемы.

Лечение

Очень тяжелая пневмония

Бензилпенициллина прокаин 5050005ЕД/кг (максимум 90050005ЕД) внутримышечно 1 раз в сутки не менее 55дней,

или бензилпенициллин 505000–10050005ЕД/кг (максимум 25млн ЕД)

внутривенно или внутримышечно через каждые 4–65ч не менее 55дней,

1Более подробно см. Acute respiratory infections in children: case management in small hospitals in developing countries. Geneva, World Health Organization, 1990 (неопубликованный документ WHO KARII 90.5; дос тупно из Child and Adolescent Health and Development, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.

24

или хлорамфеникол 255мг/кг (максимум 7505мг) внутривенно или

внутримышечно через каждые 65ч не менее 105дней (имеется кли нический опыт успешного применения препарата внутрь),

или цефтриаксон 505мг/кг (максимум 15г) внутривенно или внутримы

шечно 1 раз в сутки не менее 55дней.

Тяжелая пневмония

Бензилпенициллин 505000–10050005ЕД/кг (максимум 25млн ЕД) внутривенно или внутримышечно через каждые 4–65ч не менее 55дней.

Пневмония средней тяжести

Амоксициллин 15–255мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каж дые 85ч в течение 55дней,

или сульфаметоксазол 205мг/кг + триметоприм 45мг/кг (максимум

8005мг + 1605мг) внутрь через каждые 125ч в течение 55дней,

или бензилпенициллина прокаин 5050005ЕД/кг (максимум 90050005ЕД)

внутримышечно 1 раз в сутки не менее 35дней (имеется клиниче ский опыт успешного применения амоксициллина 15–255мг/кг [мак симум 5005мг] внутрь через каждые 85ч для завершения полного курса лечения общей длительностью не менее 55дней).

Пневмония, вызванная Staphylococcus aureus

Лечение см. с. 27–28.

Пневмония у новорожденных (возраст до 2Nмесяцев)

Не все дыхательные расстройства у новорожденных вызваны ин фекцией. Однако, учитывая, что пневмония в этой возрастной группе может быстро привести к смерти, подозрительные случаи должны лечиться незамедлительно и направляться в стационар для парентерального введения антибактериальных средств. Чаще все го возбудителями служат Streptococcus pneumoniae, стрептококки группы В, Escherichia coli, энтеробактерии и Chlamydia trachomatis. Тяжелые случаи могут быть вызваны Staphylococcus aureus.

Лечение

Новорожденных следует лечить не менее 55дней, продолжая лечение еще в течение 35дней после улучшения состояния. При подозрении на менингит лечение продолжают не менее 14 дней. У5недоношенных детей рекомендуемые здесь дозы антибиоти ков могут быть уменьшены.

Амоксициллин 305мг/кг внутривенно через каждые 125ч не менее 55дней,

плюс гентамицин 2,55мг/кг внутривенно через каждые 85ч (новорож

денные5<575дней: 2,55мг/кг внутривенно через каждые 125ч) в течение не менее 55дней.

Альтернативная схема

Цефотаксим 505мг/кг внутривенно через каждые 125ч не менее 55дней,

или хлорамфеникол 255мг/кг (максимум 7505мг) внутривенно через

каждые 125ч не менее 55дней (противопоказан у недоношенных или новорожденных до 75дней).

Комментарии

В этой возрастной группе цефотаксим предпочтительнее цефт риаксона. Так как существуют проблемы устойчивости грамот рицательных энтеробактерий и возможности развития у новорож денных инфекции, вызванной Listeria spp., цефотаксим часто на значают в комбинации с ампициллином (505мг/кг внутривенно через каждые 85ч в течение не менее 55дней).

Хлорамфеникол назначают, только если нет другого выбора, так как он может вызвать синдром «серого ребенкаª.

Легионеллез

Легионеллез, вызываемый Legionella pneumophila, является вод ной инфекцией, которая распространяется при вдыхании вод ных аэрозолей. Он чаще встречается у пожилых пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей, но может также выявляться, наоборот, у молодых, здо ровых ранее пациентов. Обычные проявления легионеллеза5— тяжелая пневмония, часто сопровождающаяся внелегочными симптомами, такими как расстройство сознания, диарея и по

26

чечная недостаточность. Диагноз можно предположить при наличии гнойной мокроты, окраска которой по Граму не обна руживает возбудителей, и/или при недостаточной эффектив ности лечения Є–лактамными антибиотиками.

Лечение

Эритромицин 15г (дети: 105мг/кг; максимум 5005мг) внутривенно через каждые 65ч в течение 105дней (имеется клинический опыт успешного применения эритромицина 5005мг [дети: 7,55мг/кг; максимум 5005мг] внутрь через каждые 65ч),

или ципрофлоксацин 7505мг внутрь через каждые 125ч в течение

105дней (противопоказан при беременности; не одобрено его на значение детям).

Пневмония у ВИЧ–инфицированных

Самым частым возбудителем в этой ситуации выступает Pneumocystis carinii, хотя в некоторых регионах чаще встречается туберкулез. Другие потенциальные возбудители — Candida albicans,

Aspergillus fumigatus и цитомегаловирус.

Дозы приведены для взрослых, так как данная ситуация редко наблюдается у детей.

Лечение пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii

Сульфаметоксазол 755мг/кг + триметоприм 155мг/кг внутривенно или внутрь через каждые 6–85ч в течение 215дня.

Альтернативная схема

Клиндамицин 6005мг внутривенно или внутрь через каждые 65ч в течение 215дня,

плюс примахин 155мг внутрь через каждые 65ч в течение 215дня.

Аспирационная пневмония и абсцесс легких

Аспирационная пневмония и абсцесс легких чаще вызываются пе нициллиночувствительными анаэробами, такими как Peptostreptococcus spp., а также аэробными бактериями, такими как Streptococcus pyogenes и зеленящие стрептококки. Иногда мо гут вовлекаться пенициллиноустойчивые возбудители, такие как

Bacteroides fragilis, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. К пред

располагающим факторам относятся расстройство сознания, об струкция бронхов, алкогольная зависимость, цереброваскулярные нарушения и кишечная непроходимость.

Лечение

Бензилпенициллин 1–25млн ЕД (дети: 505000–10050005ЕД/кг; мак симум 25млн ЕД) внутривенно или внутримышечно через каждые 4–65ч в течение 10–145дней,

плюс метронидазол 5005мг (дети: 12,55мг/кг; максимум 5005мг) внутри

венно через каждые 8–125ч в течение 10–145дней (имеется клини ческий опыт успешного применения метронидазола 4005мг [дети: 105мг/кг; максимум 4005мг] внутрь через каждые 125ч; противо показан при беременности).

Альтернативная схема

Амоксициллин 5005мг + клавулановая кислота (дети: 155мг/кг; мак симум 5005мг) внутрь через каждые 85ч в течение 145дней,

или клиндамицин 6005мг внутривенно через каждые 85ч (дети: 105мг/кг;

максимум 4505мг внутривенно или внутримышечно через каждые 65ч) в течение 145дней (имеется клинический опыт успешного при менения клиндамицина 300–4505мг [дети: 5–105мг/кг; максимум 4505мг] внутрь через каждые 6–85ч).

Пневмония, вызванная Staphylococcus aureus

Эта форма пневмонии особенно часто встречается после перене сенной гриппозной инфекции.

Лечение

Взрослые и дети$>$5$лет

Клоксациллин 1–25г (дети5>555лет: 505мг/кг; максимум 25г) внут ривенно или внутримышечно через каждые 65ч в течение 10– 145дней,

или цефазолин 1–25г (дети5>555лет: 15–255мг/кг; максимум 25г) внутри

венно или внутримышечно через каждые 85ч в течение 10–145дней,

28

или клиндамицин 6005мг внутривенно через каждые 85ч (дети5>555лет:

105мг/кг; максимум 4505мг внутривенно или внутримышечно че рез каждые 65ч) в течение 10–145дней (имеется клинический опыт успешного применения клиндамицина 300–4505мг [дети5>555лет: 5–105мг/кг; максимум 4505мг] внутрь через каждые 6–85ч),

или ванкомицин 15г (дети5>555лет: 205мг/кг; максимум 15г) внутривен

но через каждые 125ч в течение 10–145дней.

Дети в возрасте от 2$месяцев до 5$лет

Клоксациллин 25–505мг/кг (максимум 25г) внутрь через каждые 65ч в течение не менее 35недель,

плюс гентамицин 7,55мг/кг/сут внутривенно на 1–3 введения в течение

не менее 35недель (противопоказан при беременности).

Комментарии

Ванкомицин назначают только тогда, когда в качестве возбудителя выделен метициллиноустойчивый Staphylococcus aureus (MRSA).

Эмпиема

Течение некоторых бактериальных пневмоний может ослож ниться эмпиемой, которая требует немедленной аспирации гноя через иглу для микробиологического диагноза и дренирования. Лечение основано на результатах окраски по Граму и посева и часто продолжительно.

Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная пневмония5— это пневмония, развившаяся в стационаре через 485ч или более с момента поступления. Воз будители, вызывающие нозокомиальную пневмонию, различны и зависят от больницы и страны. Для назначения эмпириче ской терапии в таких случаях необходима местная информа ция об идентифицированных возбудителях и их чувствительно сти к антибактериальным средствам. Данные инфекции могут быть вызваны полирезистентными возбудителями, такими как стафилококки, энтерококки, энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa и другие аэробы. Иногда выявляется также внутри

госпитальный легионеллез. Наиболее частыми возбудителями нозокомиальной инфекции являются:

•при инфицировании внутривенным путем — грамположитель ные бактерии, особенно стафилококки;

•при катетеризации мочевого пузыря — грамотрицательные бактерии;

•при трахеостомии и искусственной вентиляции легких — сме шанная бактериальная флора;

•при послеоперационной раневой инфекции — различные воз будители5(зависит от места оперативного вмешательства).

Лечение

Рекомендации по начальному лечению различаются в зависимос ти от эпидемиологии и чувствительности местных возбудителей. Должны применяться антибиотики, активные против грамполо жительной и грамотрицательной флоры. Примерные комбинации антибактериальной терапии включают, например:

клоксациллин 1–25г (дети: 505мг/кг; максимум 2 г) внутривенно через каждые 65ч в течение 75дней,

плюс гентамицин 5–75мг/кг/сут внутривенно на несколько введений (дети:

7,55мг/кг/сут на 1–3 введения) в течение 75дней (противопоказан при беременности).

Альтернативная схема

Цефтазидим 15г (дети: 255мг/кг; максимум 15г) внутривенно через каждые 85ч в течение 75дней,

плюс5или гентамицин 5–75мг/кг/сут внутривенно на несколько введений (дети:

7,55мг/кг/сут на 1–3 введения) в течение 75дней (противопоказан при беременности),

или ципрофлоксацин 5005мг (дети: 105мг/кг; максимум 3005мг) внутри

венно через каждые 125ч в течение 75дней (противопоказан при беременности).

Комментарии

В больницах с высоким распространением метициллиноустойчи вого Staphylococcus aureus (MRSA) к указанным комбинациям до бавляют ванкомицин 15г (дети: 205мг/кг; максимум 15г) внутри венно через каждые 125ч в течение 10–145дней.

30

Имипенем + циластатин должны быть оставлены в качестве резерва для лечения инфекций, устойчивых ко всем другим препа ратам «Примерного перечня жизненно необходимых лекарствен ных средствª ВОЗ. Имипинем 1–25г/сут + циластатин, разделен ные на 3–4 введения (дети: 605мг/кг/сут [максимум 25г] на 4 введе ния), внутривенно отменяют не менее чем через 2 суток после исчезновения признаков и симптомов бактериальной инфекции.