Фармакология. Стандарты антибактериальной терапии. Учебное пособие для СПО
.pdf
Инфекции желудочно кишечного тракта |
41 |
Лечение
Метронидазол 2005мг (дети: 12,55мг/кг; максимум 2005мг) внутрь через каждые 85ч в течение 7–145дней (противопоказан при бере менности).
Комментарии
Пациентам, которые плохо поддаются лечению метронидазолом, необходимо назначить ванкомицин 1255мг (дети: 55мг/кг; макси мум 1255мг) внутрь через каждые 65ч в течение 7–145дней.
ЖЕЛУДОЧНО–КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ БЕЗ ДИАРЕИ
Острый гастрит и язвенная болезнь
Острый гастрит и язвенная болезнь обычно связаны с инфекцией слизистой верхних отделов желудочно–кишечного тракта, вызван ной Helicobacter pylori. По возможности наличие микроорганиз мов следует подтвердить с помощью биопсии (для бактериального посева) или положительного дыхательного теста (на выявление кетонов). Применяют различные схемы лечения, выбор кото рых основан на эффективности, простоте употребления и до ступности. Описана только дозировка для взрослых, так как у детей подобные заболевания обычно не встречаются. Обе схе мы дают 80–85% уровень эрадикации.
Лечение
Висмута салицилат 107,75мг (1 таблетка) внутрь через каждые 65ч в течение 25недель,
плюс метронидазол 2005мг внутрь через каждые 85ч и 4005мг внутрь на
ночь в течение 25недель (противопоказан при беременности),
плюс или тетрациклин 5005мг внутрь через каждые 65ч в течение 25недель
(противопоказан при беременности),
или амоксициллин 5005мг внутрь через каждые 65ч в течение 25не дель.
Альтернативная схема
Омепразол 405мг внутрь 1 раз в сутки в течение 25недель,
42
плюс метронидазол 4005мг внутрь через каждые 85ч в течение 25недель,
плюс амоксициллин 5005мг внутрь через каждые 85ч в течение 25не дель.
Острый холецистит
Острый холецистит часто связан с нарушением проходимости протока конкрементами. Инфицирующие микроорганизмы, в ос новном Escherichia coli и Klebsiella spp., проникают преимуще ственно восходящим путем из кишечной микрофлоры. Характер но внезапное начало с лихорадкой, нередко с ознобом, с болями и напряжением в правом верхнем квадранте живота. Этим симпто мам часто сопутствует желтуха. При гангренозном холецистите, осложненном перфорацией и формированием абсцесса, требует ся незамедлительное хирургическое лечение.
Лечение
Ампициллин 1–25г (дети: 25–505мг/кг; максимум 25г) внутривенно или внутримышечно через каждые 65ч в течение до 75дней,
плюс гентамицин в дозе 5–75мг/кг/сут внутривенно, разделенной на не
сколько введений (дети: 7,55мг/кг/сут внутривенно на 1–3 введе ния), в течение до 75дней (противопоказан при беременности).
Острый перитонит
Интраабдоминальный сепсис может развиться вследствие как внеш него повреждения (например, проникающего ранения), так и пер форации внутрибрюшного органа (например, при аппендиците), или после операции на брюшной полости или тазовых органах. Обычно возбудителем инфекции служит собственная микрофло ра кишечника пациента (аэробы и анаэробы). Наиболее характер ны сильная боль, рвота и лихорадка. Другие признаки включают ригидность и напряжение брюшной стенки при пальпации и от сутствие перистальтических шумов.
Лечение
Ампициллин 25г (дети: 505мг/кг; максимум 25г) внутривенно или внутримышечно через каждые 65ч в течение не менее 75дней,
Инфекции желудочно кишечного тракта |
43 |
плюс гентамицин 5–75мг/кг/сут внутривенно на несколько введений (дети:
7,55мг/кг/сут на 1–3 введения), в течение не менее 75дней (проти вопоказан при беременности),
плюс метронидазол 5005мг (дети: 12,55мг/кг; максимум 5005мг) внут
ривенно через каждые 8–125ч в течение не менее 75дней (противо показан при беременности).
У пациентов с аллергией на пенициллины из вышеуказанной схемы ампициллин должен быть исключен.
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ЖЕНЩИН
Неосложненные инфекции
Острый цистит является самым частым клиническим проявлени ем неосложненных инфекций мочевыводящих путей, особенно у молодых женщин. Чаще всего он вызывается Escherichia coli, реже5— Streptococcus saprophyticus. У5небеременных женщин при знаки острой инфекции нижних мочевыводящих путей включают дизурию, частые и срочные позывы к мочеиспусканию, пиурию и наличие большого числа бактерий в моче (>5105/мл).
Лечение
Триметоприм 3005мг внутрь 1 раз в сутки в течение 35дней,
или нитрофурантоин 1005мг внутрь через каждые 125ч в течение 35дней,
или цефалексин 5005мг внутрь через каждые 85ч в течение 55дней.
Комментарии
Лечение инфекций мочевыводящих путей у беременных дол жно основываться на данных посева мочи и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Однако следует из бегать применения триметоприма. У5большинства таких паци енток необходимо обследовать мочевыводящие пути в после родовом периоде.
Фторхинолоны (ципрофлоксацин) и большую часть цефа лоспоринов для лечения неосложненной инфекции мочевыво дящих путей не применяют.
Осложненные инфекции
Осложненными инфекциями мочевыводящих путей считают те, которые связаны с анатомическими изменениями мочевыводя щих путей или с наличием калькулеза, рецидивирующей инфек
44
Инфекции мочевыводящих путей |
45 |
ции, а также инфекции у пациенток с сопутствующими заболе ваниями, такими как диабет. Для назначения лечения необхо димы посев и определение антимикробной чувствительности, так как в качестве возбудителя инфекции может выступать широкий спектр полирезистентных микроорганизмов. Для ле чения подходят препараты, описанные выше.
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У МУЖЧИН
Инфекции мочевыводящих путей у мужчин не должны рассма триваться как неосложненные. В5их основе обычно лежат из менения мочевыводящих путей, и они часто связаны с инфек цией заднего отдела уретры, простаты и придатков яичков. Все мужчины с инфекцией мочевыводящих путей должны быть об следованы на наличие возможной патологии. Лечение сходно с рекомендациями по лечению острого цистита у женщин, за исключением того, что продолжительность его составляет не менее 145дней. Наличие простатита, в частности, может по требовать длительной антибактериальной терапии.
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
При подтвержденном с помощью бактериального посева цис тите у мальчиков любого возраста, а также у девочек до 55лет или в предменструальном возрасте с рецидивирующей инфек цией мочевыводящих путей требуется обследование, чтобы исключить патологию развития.
Необходимо избегать применения фторхинолонов, триметоп) рима и большинства цефалоспоринов, если только этого не тре буют результаты бактериологического посева.
Лечение
Цефалексин 12,55мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каждые 65ч в течение 5–105дней,
или амоксициллин 7,55мг/кг + клавулановая кислота (максимум 2505мг)
внутрь через каждые 85ч в течение 5–105дней.
Комментарии
После завершения курса лечения должен быть поставлен воп рос о проведении химиопрофилактики антибактериальными
46
средствами (например, нитрофурантоином 505мг внутрь на ночь), до тех пор, пока не будут исследованы мочевыводящие пути, и картина не станет полной.
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Бактериальная инфекция паренхимы почек чаще развивается после проникновения возбудителя в почки восходящим путем через мочеточники. В5большинстве случаев она вызывается
Escherichia coli, реже5— Proteus, Klebsiella или Enterococcus spp. Характерным признаком инфекции является внезапный приступ болей в проекции одной из почек или с двух сторон с лихорадкой и симптомами инфекции нижних мочевыводящих путей. Могут наблюдаться озноб и рвота, затем иногда может развиться септический шок.
Лечение
Ампициллин 1–25г (дети: 505мг/кг; максимум 25г) внутривенно или внутримышечно через каждые 65ч в течение до 145дней,
плюс или гентамицин 5–75мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно на
несколько введений (дети: 7,55мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно на 1–3 введения) в течение 75дней (противо показан при беременности),
или цефтриаксон 15г (дети: 505мг/кг; максимум 15г) внутривенно или
внутримышечно 1 раз в сутки в течение 145дней.
Комментарии
У больных с выраженной почечной недостаточностью назна чения гентамицина следует избегать. Некоторые клиницисты применяют один цефтриаксон. В5зависимости от эффектив ности лечения (исчезновение лихорадки) и от клинических об стоятельств можно поставить вопрос о переходе на активный препарат для приема внутрь (например, ципрофлоксацин внутрь 7505мг через каждые 125ч; противопоказан при бере менности) для завершения курса лечения.
ПРОСТАТИТ
Острый простатит характеризуется симптомами инфекции ниж них мочевыводящих путей, которые сочетаются с лихорадкой,
Инфекции мочевыводящих путей |
47 |
болями в перианальной области и напряжением простаты. В5чис ло возбудителей, ответственных за развитие инфекции, могут быть включены Escherichia coli и Staphylococcus aureus. Во многих слу чаях определить возбудителя не удается. Большая часть пациентов выздоравливает после лечения, но может развиться хронический простатит, который трудно поддается лечению.
Описаны дозы для взрослых, так как данное заболевание не встречается у детей.
Лечение
Триметоприм 2005мг внутрь через каждые 125ч в течение 4– 65недель,
или ципрофлоксацин 5005мг внутрь через каждые 125ч в течение 4– 65недель.
Комментарии
Случаи, когда лечение малоэффективно, могут быть вызваны
Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum и лечатся эм пирически эритромицином 5005мг внутрь через каждые 65ч в течение 145дней или доксициклином 1005мг внутрь через каж дые 125ч в течение 145дней.
ИНФЕКЦИИ КОЖИ ИNМЯГКИХ ТКАНЕЙ
ОГРАНИЧЕННЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Ограниченные гнойные инфекции кожи, такие как фурункулез
ифолликулит, обычно не требуют антибактериального лече ния, за исключением пациентов с иммунодефицитом, напри мер, при ВИЧ–инфекции или диабете. Более распространен ная гнойная инфекция требует хирургического вмешательства
иназначения антибактериальной терапии. Чаще всего возбу дителями этих инфекций служат стафилококки. Раны должны быть закрыты чистыми повязками.
Лечение
Клоксациллин 250–5005мг (дети: 12,5–255мг/кг; максимум 5005мг) внутрь через каждые 65ч в течение 5–75дней,
или цефалексин 5005мг (дети: 12,5–255мг/кг; максимум 5005мг) внутрь
через каждые 65ч в течение 5–75дней,
или сульфаметоксазол 8005мг + триметоприм 1605мг (дети: 205мг/кг
+ 45мг/кг; максимум 8005мг + 1605мг) внутрь через каждые 125ч в течение 5–75дней.
ИМПЕТИГО
Импетиго5— это высокозаразная поверхностная гнойная ин фекция кожи, которая вызывается стафилококками, стрепто кокками или их комбинацией. Обычно встречается у новорож денных и маленьких детей. Если возбудителем является нефри тогенный штамм Streptococcus pyogenes, в качестве тяжелого осложнения может развиться гломерулонефрит. Чтобы предот вратить передачу инфекции, в этих случаях обязательно назна чают антибактериальную терапию.
Лечение
Клоксациллин 250–5005мг (дети: 12,5–255мг/кг; максимум 5005мг) внутрь через каждые 65ч в течение 5–75дней,
48
Инфекции кожи и мягких тканей |
49 |
или цефалексин 5005мг (дети: 12,5–255мг/кг; максимум 5005мг) внутрь
через каждые 65ч в течение 5–75дней,
или сульфаметоксазол 8005мг + триметоприм 1605мг (дети: 205мг/кг
+ 45мг/кг; максимум 8005мг + 1605мг) внутрь через каждые 125ч в течение 5–75дней.
ЦЕЛЛЮЛИТ И РОЖА
Целлюлит и рожа5— стрептококковые инфекции подкожных тка ней. Инфицирование происходит через мелкие раны. Оба за болевания характеризуются острым локальным воспалением и отеком. При роже, в отличие от целлюлита, наблюдается бо лее поверхностное поражение, которое имеет хорошо очер ченный приподнятый край. При отсутствии лечения возможно развитие потенциально смертельной системной токсемии. Ре цидивы целлюлита и рожи могут привести к хроническому за стою лимфы, который, в свою очередь, является предраспола гающим фактором для повторения инфекции.
У новорожденных поражение лица, сходное с целлюлитом и рожей, может быть вызвано Haemophilus influenzae, однако в стра нах, где проводится вакцинация против H. influenzae, это заболе вание встречается редко.
Лечение
Бензилпенициллина прокаин 1,55млн ЕД (дети: 5050005ЕД/кг; максимум 1,55млн ЕД) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 7–105дней,
или бензилпенициллин 1–25млн ЕД (дети: 505000–10050005ЕД/кг; мак
симум 25млн ЕД) внутривенно или внутримышечно через каждые 65ч в течение 7–105дней (имеется клинический опыт успешного применения амоксициллина 5005мг [дети: 7,5–155мг/кг; максимум 5005мг] внутрь через каждые 85ч),
или цефазолин 1–25г (дети: 155мг/кг; максимум 25г) внутривенно или
внутримышечно через каждые 85ч в течение 7–105дней (имеется клинический опыт успешного применения цефалексина 5005мг [дети: 12,5–255мг/кг; максимум 5005мг] внутрь через каждые 65ч).
50
СТРЕПТОКОККОВЫЙ НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ФАСЦИИТ
Стрептококковый некротизирующий фасциит характеризуется молниеносным распространением подкожного некроза, который развивается вследствие инфицирования Є–гемолитическим Streptococcus pyogenes группы А фасциальной ткани через неболь шое повреждение. Диагноз основывается на окраске по Граму и посеве тканевой жидкости. Лечение заключается, в первую оче редь, в хирургическом удалении некротической ткани и соответ ствующей антибактериальной терапии.
Дифференциальная диагностика между стрептококковым фас циитом и, так называемой, «содружественной гангренойª может быть сложной, в этих случаях лечение должно быть такое же, как при гангрене (см. ниже).
Лечение
Бензилпенициллин 45млн ЕД (дети: 10050005ЕД/кг; максимум 45млн ЕД) внутривенно или внутримышечно через каждые 45ч в течение не менее 75дней,
плюс клиндамицин 6005мг внутривенно через каждые 85ч (дети:
105мг/кг; максимум 4505мг внутривенно через каждые 65ч) в течение не менее 75дней.
ГАНГРЕНА
Клостридиальная гангрена, возникающая вследствие травматиче ского повреждения конечности или хирургического вмешатель ства, характеризуется быстрым распространением глубокого не кроза с газообразованием в тканях. Похожее состояние, называ емое «содружественной гангренойª, возникает в перианальной области, в основном, вследствие небольшой травмы и проявля ется постепенной отслойкой кожи и подкожным некрозом. Оба заболевания вызываются Clostridium spp., особенно C. perfringens и C. novyi. Большие грамположительные палочки, обнаруживае мые в воспалительном экссудате при окраске по Граму, указыва ют на наличие клостридиального сепсиса, тогда как смесь грам положительных кокков и палочек и грамотрицательных палочек говорит в пользу «содружественной гангреныª. При обоих забо леваниях основой лечения является немедленная хирургическая санация и антибактериальная терапия.