Фармакология. Стандарты антибактериальной терапии. Учебное пособие для СПО

плюс гентамицин 25мг/кг (дети 2,55мг/кг; максимум 805мг) внутривен

но через каждые 85ч (противопоказан при беременности).

Пациенты с аллергией на пенициллины или с нозокомиальной ин фекцией

Ванкомицин 15г (дети: 205мг/кг; максимум 15г) внутривенно через каждые 125ч,

плюс гентамицин 25мг/кг (дети 2,55мг/кг; максимум 805мг) внутривен

но через каждые 85ч (противопоказан при беременности).

Комментарии

Максимальный период применения гентамицина без контроля его концентрации в плазме крови составляет 725ч. Достоверных со общений о преимуществе применения гентамицина 1 раз в сутки при лечении эндокардита нет. Соответственно, гентамицин дол жен применяться в разделенных на 2–4 введения дозах для под держания постоянной концентрации препарата в крови. После идентификации возбудителя лечение должно быть приведено в соответствие с полученными данными.

Эндокардит, вызванный Ґ–гемолитическими стрептококками

Ґ–Гемолитические стрептококки обычно высоко чувствительны к бензилпенициллину. Необходимо определить минимальную по давляющую концентрацию (МПК) бензилпенициллина на выделен ные штаммы, так как от этого зависит необходимость назначе ния и длительность сопутствующего лечения гентамицином. Боль шинство штаммов Ґ–гемолитических стрептококков имеет как МПК, так и минимальную бактерицидную концентрацию (МБК)5<50,2 5мг/л, но некоторые демонстрируют устойчивость к антибиотикам (т. е. имеют соотношение МБК/МПК Ѓ 32). Ин фекции, вызванные устойчивыми штаммами, или когда МПК неиз вестна, необходимо лечить, как и инфекции, вызванные штаммами, устойчивыми к бензилпенициллину (МПК = 0,25–1,05мг/л).

Лечение

Неосложненный эндокардит

Бензилпенициллин 35млн ЕД (дети: 10050005ЕД/кг; максимум 35млн ЕД) внутривенно через каждые 45ч в течение 25недель,

72

плюс

гентамицин 15мг/кг (дети и взрослые) внутривенно через каждые 85ч в течение 25недель (противопоказан при беременности).

Альтернативная схема

Бензилпенициллин 35млн ЕД (дети: 10050005ЕД/кг; максимум 35млн ЕД) внутривенно через каждые 45ч в течение 45недель.

Штаммы, высоко чувствительные к бензилпенициллину (МПК Ђ 0,128мг/л)

Бензилпенициллин 35млн ЕД (дети 10050005ЕД/кг; максимум 35млн ЕД) внутривенно через каждые 45ч в течение 45недель,

плюс гентамицин 15мг/кг (дети и взрослые) внутривенно через каждые

85ч в течение 25недель (противопоказан при беременности).

Штаммы, устойчивые к бензилпенициллину (МПК = 0,25–1,08мг/л)

Гентамицин 15мг/кг (дети и взрослые) внутривенно через каждые 85ч в течение 4–65недель (противопоказан при беременности),

плюс или бензилпенициллин 3–45млн ЕД (дети: 10050005ЕД/кг; максимум

45млн ЕД) внутривенно через каждые 45ч в течение 65недель,

или ампициллин 25г (дети: 505мг/кг; максимум 25г) внутривенно через

каждые 45ч в течение 65недель.

Комментарии

В США распространены Ґ–гемолитические стрептококки с высо кой устойчивостью к пенициллинам, в других странах они встре чаются гораздо реже. Лечение инфекции, вызванной этими штам мами, обычно проводят ванкомицином в комбинации с гентами) цином внутривенно, как и при эндокардите, связанном с проте зированием клапанов (см. с.574).

Эндокардит, вызванный энтерококками

Возбудитель энтерококкового эндокардита, например, Enterococcus faecalis, обычно мало чувствителен к пенициллинам (МПК = 0,5– 2,05мг/л) и всегда требует комбинации с гентамицином для опти мального бактерицидного эффекта.

Лечение

Гентамицин 15мг/кг (взрослые и дети) внутривенно через каждые 85ч в течение 4–65недель (противопоказан при беременности),

плюс или бензилпенициллин 3–45млн ЕД (дети: 10050005ЕД/кг; максимум

45млн ЕД) внутривенно через каждые 45ч в течение 65недель,

или ампициллин 25г (дети: 505мг/кг; максимум 25г) внутривенно через

каждые 45ч в течение 65недель.

Комментарии

В США встречаются энтерококки, высоко устойчивые к пеницил линам, в других странах они встречаются реже. Лечение инфек ции, вызванной такими штаммами, обычно проводят внутривен но ванкомицином в комбинации с гентамицином, так же как эн докардита, связанного с протезированием клапанов (см. с.574). Необходимо определить устойчивость энтерококков к аминогли козидам, если они высокоустойчивы, комбинированная терапия с гентамицином неэффективна. Лечение такой инфекции очень сложно, требуется консультация специалиста.

Эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus

Из–за частого вовлечения в процесс клапанов сердца и их быстро прогрессирующего разрушения, требующего хирургического вме шательства, больные с эндокардитом, вызванным S. aureus, дол жны как можно раньше проконсультироваться у кардиохирурга.

Лечение

Штаммы, чувствительные к метициллину

Клоксациллин 25г (дети: 505мг/кг; максимум 25г) внутривенно че рез каждые 45ч в течение 65недель,

плюс гентамицин 15мг/кг (взрослые и дети) внутривенно через каждые

85ч в течение 75дней (противопоказан при беременности).

Штаммы, устойчивые к метициллину

Ванкомицин 15г внутривенно через каждые 125ч (дети: 405мг/кг/сут [максимум 15г] внутривенно на 2–4 введения) в течение 65недель.

74

Эндокардит с неизвестным возбудителем

Отрицательный результат бактериологического посева при эндо кардите может быть следствием предшествующего лечения анти биотиками, или эндокардит может быть вызван нетипичными мик роорганизмами, такими как требовательные к питательным сре дам стрептококки, Legionella spp., Bartonella spp., Coxiella burnetti

(вызывает Ку–лихорадку) или грибы, включая Candida albicans. Если нет обоснованных подозрений на наличие Ку–лихорадки и грибко вой инфекции, больные должны лечиться бензилпенициллином в комбинации с гентамицином, как при эндокардите, вызванном эн терококками (см. с.572)., с последующим контролем и коррекцией проводимого лечения.

ЭНДОКАРДИТ, СВЯЗАННЫЙ С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ КЛАПАНОВ

Эндокардит, связанный с протезированием клапанов, может быть вызван стафилококками (особенно коагулазо–негативны ми стафилококками), Corynebacterium spp., Streptococcus spp., кишечными грамотрицательными палочками, Pseudomonas aeruginosa и грибами, включая Candida albicans. Вследствие повышения устойчивости коагулазо–негативных стафилококков к клоксациллину в начальную схему лечения следует включать ванкомицин в комбинации с гентамицином. Крайне необходи ма ранняя консультация кардиохирурга.

Лечение

Ванкомицин 15г внутривенно через каждые 125ч (дети: 405мг/кг/сут [максимум 15г] внутривенно на 2–4 введения) в течение 65недель,

плюс гентамицин 15мг/кг (взрослые и дети) внутривенно через каждые

85ч в течение 65недель (противопоказан при беременности).

Комментарии

При наличии подозрений о том, что инфекция вызвана грам отрицательным возбудителем, доза гентамицина должна быть увеличена до 25мг/кг внутривенно через каждые 85ч. Важен контроль концентрации гентамицина и ванкомицина в сыво ротке крови (см. с.570).

ПЕРИКАРДИТ И МИОКАРДИТ

Перикардит и миокардит встречаются нечасто и могут иметь не инфекционную природу, например, вследствие ревматизма, кол лагенозов, уремии и инфаркта миокарда. Инфекционные пери кардит и миокардит могут вызываться вирусами (например, вирус Коксаки А5и В), бактериями (Staphylococcus aureus и Mycobacterium tuberculosis), грибами и простейшими (Toxoplasma gondii). Бакте риальные инфекции лечат в соответствии с чувствительностью (из вестной или подозреваемой) возбудителя к антибиотикам.

РЕВМАТИЗМ

Ревматизм относительно редко встречается в развитых странах, но остается значительной проблемой в развивающихся. Он явля ется отдаленным последствием инфекции, вызванной Streptococcus pyogenes. Инфекция глотки, вызванная S. pyogenes, может быть нетяжелой или субклинической. Основное лечение5— симптома тическая терапия острого заболевания салицилатами или корти костероидами (в тяжелых случаях), но для уничтожения микроор ганизма в глотке необходимо провести 10–дневный курс лечения феноксиметилпенициллином внутрь. Для уточнения схемы хими опрофилактики у больных с анамнезом ревматизма см. с. 92.

ский опыт успешного назначения хлорамфеникола 500–7505мг [дети: 255мг/кг; максимум 7505мг] внутрь через каждые 65ч).

Комментарии

В регионах, где 10% и более случаев инфекционного менинги та вызвано штаммами S. pneumoniae, умеренно устойчивыми к бензилпенициллину, начальную эмпирическую терапию сле дует начинать с цефтриаксона или цефотаксима (у новорож денных см. с.580).

Менингит, вызванный Neisseria meningitidis

Лечение

Бензилпенициллин 3–45млн ЕД (дети: 10050005ЕД/кг; максимум 45млн ЕД) внутривенно или внутримышечно через каждые 45ч в течение до 145дней,

плюс хлорамфеникол масляная суспензия 1005мг/кг (максимум 35г)

(дети: 255мг/кг; максимум 5005мг) внутримышечно 1 раз в сут ки в течение до 145дней (имеется клинический опыт успешного применения хлорамфеникола 500–7505мг [дети: 255мг/кг; мак симум 7505мг] внутрь через каждые 65ч).

Профилактика

Рифампицин 6005мг (новорожденные5<515месяца: 55мг/кг [макси мум 3005мг]; дети Ѓ 15месяца: 105мг/кг [максимум 6005мг]) внутрь через каждые 125ч в течение 25дней,

или ципрофлоксацин 5005мг (взрослые и дети) внутрь однократно

(противопоказан при беременности).

Комментарии

У пациентов и их тесных контактов, особенно у детей, вопрос необходимости химиопрофилактики рифампицином должен быть тщательно обсужден.

Менингит, вызванный Streptococcus pneumoniae

Лечение

Штаммы, чувствительные к бензилпенициллину (МПК Ђ 0,068мг/л)

Бензилпенициллин 3–45млн ЕД (дети: 10050005ЕД/кг; максимум

78

45млн ЕД) внутривенно или внутримышечно через каждые 45ч в течение 10–145дней,

или цефтриаксон 25г в сутки (дети: 50–1005мг/кг; максимум 25г) внутри

венно или внутримышечно на одно или два введения в течение 10– 145дней.

У пациентов с тяжелой инфекцией продолжительность лечения может составлять до 35недель.

Штаммы со средней чувствительностью к бензилпенициллину (МПК = 0,125–1,08мг/л)

Цефтриаксон 25г в сутки (дети: 50–1005мг/кг; максимум 25г) внутри венно или внутримышечно на одно или два введения в течение 10– 145дней.

Штаммы, устойчивые к бензилпенициллину (МПК> 1,08мг/л) и цеф триаксону/цефотаксиму (МПК Ѓ 1,08мг/л)

Ванкомицин 15г внутривенно через каждые 125ч (дети: 205мг/кг [максимум 15г] внутривенно через каждые 65ч) в течение не менее 145дней,

плюс цефтриаксон 25г (дети: 50–1005мг/кг; максимум 25г) внутривенно

или внутримышечно через каждые 125ч в течение не менее 145дней,

плюс рифампицин 6005мг (дети: 205мг/кг; максимум 6005мг) внутрь

1 раз в сутки в течение не менее 145дней.

Комментарии

Описано несколько штаммов, устойчивых к цефотаксиму или цеф триаксону (МПК Ѓ1,05мг/л). Поэтому до начала лечения необхо димо установить, чувствительна ли выделенная культура к цефо таксиму или цефтриаксону. Если пациент плохо поддается лече нию цефотаксимом или цефтриаксоном, а из ликвора по–прежне му высеваются микроорганизмы, к лечению должен быть добав лен ванкомицин. Если устойчивость к цефотаксиму или цефтри аксону часто встречается, эмпирическая терапия должна прово диться, как для штаммов с устойчивостью к бензилпенициллину (МПК5>51,05мг/л) или цефотаксиму/цефтриаксону (см. выше).

80

или ампициллин 35г внутривенно через каждые 65ч в течение не менее 35недель,

или сульфаметоксазол 8005мг + триметоприм 1605мг внутривенно

через каждые 65ч в течение не менее 35недель.

Новорожденные

Ампициллин 505мг/кг (максимум 25г) внутривенно через каждые 85ч (новорожденные5<575дней: 505мг/кг [максимум 25г] внутривенно через каждые 125ч) общим курсом 35недели,

плюс гентамицин 2,55мг/кг внутривенно через каждые 125ч в тече ние 35недель.

Комментарии

Бензилпенициллин и ампициллин считаются одинаково эффек тивными. Часто лечение необходимо проводить более длитель ное время, у некоторых пациентов требуется продолжитель ность лечения до 65недель.

Хотя гентамицин рекомендован для применения у новоро жденных, он не считается обязательным у взрослых.

Менингит у новорожденных

Возбудители, которые вызывают менингит у новорожденных, те же, что вызывают у них септицемию и пневмонию,5— Streptococcus pneumoniae, стрептококки группы А5и В5и Escherichia coli. В5не которых регионах в качестве возбудителя может также встреча ется Listeria monocytogenes и Enterococcus faecalis. Принципы ле чения одинаковы с теми, что описаны для лечения пневмонии у новорожденных (см. с.524–26).

Лечение (при неизвестном возбудителе)

Ампициллин 505мг/кг (максимум 25г) внутривенно через каждые 85ч (новорожденным5<575дней: 505мг/кг [максимум 25г] внутривен но через каждые 125ч) в течение 7–105дней,

плюс или гентамицин 2,55мг/кг внутривенно через каждые 125ч в течение 7–105дней,

или цефотаксим 505мг/кг (максимум 25г) внутривенно через каждые

125ч в течение 7–105дней.