Фармакология. Стандарты антибактериальной терапии. Учебное пособие для СПО
.pdf
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯNNПРОФИЛАКТИКА
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ
Главными необходимыми факторами во избежание развития хи рургической инфекции являются соблюдение асептики и хоро шая хирургическая техника. Предоперационная химиопрофи лактика при некоторых хирургических процедурах широко рас пространена и способна уменьшить число послеоперационных инфекционных осложнений со стороны раны. Для этой цели необходимо выбрать антибактериальные средства, которые будут направлены непосредственно против микроорганизмов, наиболее вероятно встречающихся при специфических проце дурах. Микроорганизмы, которые могут вызвать инфекцию, пре имущественно эндогенные5— это собственная нормальная мик рофлора пациента области оперативного вмешательства, на пример, кожа, рот, желудочно–кишечный тракт, влагалище и мочевыводящие пути. Режим введения антибиотика должен обеспечить достаточную концентрацию препарата в ткани в течение всей операции (от разреза до наложения последних швов), и в то же время быть как можно короче в соответствии с необходимым клиническим эффектом.
Staphylococcus aureus и коагулазо–негативные стафилокок ки могут вызвать инфекцию, как в чистой, так и в гнойной хирургии. Для предотвращения такой инфекции в ситуациях, когда она может иметь серьезные последствия, широко исполь зуют цефазолин. Антибактериальная терапия также необходи ма в хирургии желудочно–кишечного тракта и возможна для других обсемененных областей с целью предотвращения ин фекций, вызванных анаэробами и энтеробактериями. С5этой целью применяют метронидазол, гентамицин, амоксициллин и амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой.
Чистая хирургия (имплантация протезов, сосудистая хирургия)
Профилактика
Цефазолин 15г (взрослые и дети) внутривенно при введении в
анестезию (если длительность операции превышает 3–45ч, вво дят еще 15г).
91
92
Хирургия с возможной контаминацией раны
Профилактика
Схема 1
Цефазолин 15г (взрослые и дети) внутривенно при введении в
анестезию (если длительность операции превышает 3–45ч, вво дят еще 15г),
плюс метронидазол 5005мг (взрослые и дети) внутривенно при введении
в анестезию (противопоказан при беременности).
Схема 2
Клиндамицин 6005мг (взрослые и дети) внутривенно при введе нии в анестезию,
плюс гентамицин 55мг/кг (взрослые и дети) внутривенно при введении в
анестезию (противопоказан при беременности).
Схема 3
Амоксициллин 5005мг + клавулановая кислота (дети: 1255мг) внутривенно при введении в анестезию.
НЕХИРУРГИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Предотвращение рецидива ревматизма (вторичная профилактика)
Для пациентов, которые перенесли первичную атаку ревматизма, независимо от того, с ревматическим поражением сердца или без, строго обязательна длительная антимикробная терапия (вторич ная профилактика) для предотвращения инфекции верхних дыха тельных путей, вызванной Є–гемолитическими стрептококками группы А, и таким образом, для уменьшения риска повторных атак.
Предложены различные схемы, однако наиболее эффектив ной является регулярное внутримышечное введение бензилпени циллина бензатина. Несмотря на то, что обычно применяют ре жим введения через каждые 45недели, последние данные показа
Профилактика |
93 |
ли большую эффективность назначения препарата через каждые 35недели для предотвращения рецидива ревматизма, особенно у пациентов с высоким риском. У5пациентов, которым невозмож но регулярно делать инъекции бензилпенициллина бензатина, аль тернативой (но с меньшим эффектом) является ежедневный при ем внутрь феноксиметилпенициллина; однако при этом сложнее обеспечить регулярность. Альтернативными препаратами у5паци ентов с аллергией на пенициллины являются или сульфанилами ды (хотя они не эффективны в лечении инфекций, вызванных стрептококками группы А), или эритромицин.
Существуют различные причины, из–за которых вероятно раз витие рецидива ревматизма, включая время, прошедшее с момен та последней атаки, возраст пациента и риск загрязнения окружа ющей среды. Длительность вторичной профилактики должна быть адаптирована к индивидуальным особенностям пациента, но мож но установить несколько общих принципов:
•Пациенты, у которых в предыдущей атаке не отмечено раз вития кардита, должны получать профилактику минимум 55лет после последней атаки и до достижения 18–летнего возраста (иногда дольше, если присутствуют значительные факторы риска).
•Пациенты, у которых в первой же атаке было зафиксировано поражение сердца, должны продолжать профилактику до до стижения 25–летнего возраста (дольше, если присутствует за грязнение окружающей среды или другие факторы риска).
•Пациенты с хроническим ревматическим поражением клапа нов сердца должны получать профилактику еще более длитель ное время5— иногда всю жизнь.
•Профилактику необходимо продолжать в течение всей бере менности. Однако при этом следует избегать применения суль фаниламидов, так как они несут риск для плода.
Профилактика
Взрослые и дети$>$30$кг
Бензилпенициллина бензатин 1,25млн ЕД внутримышечно через каждые 3–45недели,
или феноксиметилпенициллин 2505мг (дети5>525лет: 1255мг) внутрь через каждые 125ч.
94
Дети Ђ 30$кг
Бензилпенициллина бензатин 60050005ЕД внутримышечно через каждые 3–45недели,
или феноксиметилпенициллин 1255мг (дети5>525лет) внутрь через каждые 125ч.
Пациенты с аллергией на пенициллины
Эритромицин 2505мг (взрослые и дети) внутрь через каждые 125ч,
или сульфадиазин 15г (дети: 5005мг) внутрь или внутривенно 1 раз в сутки.
Профилактика после спленэктомии
Главным методом защиты после удаления селезенки является вак цинация против Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
и Neisseria meningitidis. Но даже у пациентов, соответствующим образом вакцинированных, риск развития бактериального сепси са сохраняется всю жизнь. Риск выше у детей младшего возраста в первые 25года после спленэктомии, но так же высок у детей стар ше 55лет (особенно с серповидно–клеточной анемией) и у пациен тов с тяжелым иммунодефицитом. Антибактериальная терапия дол жна быть оценена индивидуально, особенно в этих группах риска.
Профилактика
Амоксициллин 2505мг (дети5>525лет: 205мг/кг; максимум 2505мг) внутрь 1 раз в сутки,
или феноксиметилпенициллин 2505мг (дети5>525лет: 1255мг) внутрь через каждые 125ч,
или эритромицин 2505мг (дети: 7,55мг/кг; максимум 2505мг) внутрь 1 раз в сутки.
АНТИМИКРОБНЫЕNNПРЕПАРАТЫ*
АМОКСИЦИЛЛИН**
Капсулы или таблетки по 250 и 5005мг (безводный)
Порошок для приготовления суспензии внутрь 1255мг (безвод ный)/55мл
Общие сведения
Амоксициллин является аминопенициллином, активным в от ношении многих штаммов энтеробактерий. Он лучше всасыва ется из желудочно–кишечного тракта, чем ампициллин, поэто му используется всякий раз, когда подходящей формой приме нения является прием внутрь, в то время как ампициллин при меняется парентерально. Достигает пика концентрации в плазме крови через 1–25ч. В основном выводится с мочой неизменен ным и в виде метаболитов.
Клиническая информация
Показания
Лечение:
•острого фарингита, острого шейного лимфаденита, острого среднего отита, острого синусита и острого бронхита;
•пневмонии у взрослых и детей5>555лет;
•пневмонии средней тяжести у детей в возрасте от 25месяцев до 55лет;
•пневмонии у новорожденных в комбинации с гентамицином;
•обострения хронического бронхита у взрослых;
•хронических гнойных заболеваний легких у детей;
*Для уточнения противопоказаний и другой информации смотри инди видуальную аннотацию (прим. ред.)
**Апо–амокси, Гоноформ, Грюнамокс, Данемокс, Оспамокс, Раноксил, Флемоксин Солютаб, Хиконцил
95
96
•зубных абсцессов и гнойной одонтогенной инфекции;
•целлюлита и рожи в комбинации с бензилпенициллином;
•острого гастрита и язвенной болезни у взрослых в комбинации с метронидазолом и или висмута салицилатом, или омепразо лом;
•остеомиелита, вызванного Є–гемолитическими стрептококка ми, у взрослых в комбинации с бензилпенициллином;
•остеомиелита, вызванного Salmonella spp., у детей Ђ 55лет в комбинации с клоксациллином и или цефтриаксоном, или це фотаксимом;
•болезни Лайма (в ранней стадии).
Профилактика после спленэктомии.
Дозировка и назначение
Острый фарингит и острый шейный лимфаденит
Взрослые
5005мг внутрь через каждые 85ч в течение 105дней.
Дети
155мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каждые 85ч в течение 105дней.
Острый средний отит и острый бронхит
Взрослые
5005мг внутрь через каждые 85ч в течение 55дней.
Дети
155мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каждые 85ч в течение 55дней.
Острый синусит
Взрослые
5005мг внутрь через каждые 85ч в течение 7–105дней.
Дети
155мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каждые 85ч в течение 7– 105дней.
Обострение хронического бронхита у взрослых
5005мг внутрь через каждые 85ч в течение 55дней.
Амоксициллин |
97 |
Хронические гнойные заболевания легких у детей
305мг/кг (максимум 15г) внутрь через каждые 85ч в течение 55дней.
Пневмония у взрослых и детей8>858лет
Амбулаторные пациенты
Взрослые
5005мг внутрь через каждые 85ч в течение 55дней.
Дети$>$5$лет
155мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каждые 85ч в течение 55дней.
Пневмония средней тяжести у детей в возрасте от 28месяцев до 58лет
15–255мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каждые 85ч в тече ние 55дней,
или
15–255мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каждые 85ч до пол ного завершения курса лечения общей продолжительностью не менее 55дней вслед за начальной терапией бензилпенициллина прокаином 5050005ЕД/кг (максимум 90050005ЕД) внутримышечно 1 раз в сутки в течение не менее 35дней.
Пневмония у новорожденных
305мг/кг внутривенно через каждые 125ч в комбинации с гентами цином 2,55мг/кг внутривенно через каждые 85ч (новорожденные ) < 7 дней: гентамицин 2,55мг/кг внутривенно через каждые 125ч) до полного курса продолжительностью не менее 55дней.
Зубные абсцессы и гнойная одонтогенная инфекция
Взрослые
2505мг внутрь через каждые 85ч в течение 35дней.
Дети
255мг/кг (максимум 2505мг) внутрь через каждые 85ч в течение 35дней.
Целлюлит и рожа
Взрослые
5005мг внутрь через каждые 85ч до полного завершения курса ле чения общей продолжительностью 7–105дней вслед за начальной
98
терапией бензилпенициллином 1–25млн5ЕД внутривенно или внутримышечно через каждые 65ч.
Дети
7,5–155мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каждые 85ч до пол ного завершения курса лечения общей продолжительностью 7– 105дней вслед за начальной терапией бензилпенициллином 505000– 10050005ЕД/кг (максимум 25млн5ЕД) внутривенно или внутримы шечно через каждые 65ч.
Острый гастрит и язвенная болезнь у взрослых
5005мг внутрь через каждые 65ч в течение 25недель с добавлением висмута салицилата 107,75мг (1 таблетки) внутрь через каждые 65ч и метронидазола 2005мг внутрь через каждые 85ч и 4005мг внутрь на ночь,
или
5005мг внутрь через каждые 85ч в течение 25недель с добавлением метронидазола 4005мг внутрь через каждые 85ч и омепразола 405мг внутрь 1 раз в сутки.
Остеомиелит, вызванный Є–гемолитическими стрептококками, у взрослых
15г внутрь через каждые 6–85ч до полного завершения курса лече ния общей продолжительностью 2–45недели вслед за начальной терапией бензилпенициллином 25млн5ЕД внутривенно или внутри мышечно через каждые 4–65ч.
Остеомиелит, вызванный Salmonella spp., у детей Ђ 58лет
Дети в возрасте от 2$месяцев до 5$лет
7,5–155мг/кг (максимум 15г) внутрь через каждые 85ч до полного завершения курса лечения общей продолжительностью 65недель вслед за начальной терапией клоксациллином 25–505мг/кг (макси мум 25г) внутривенно или внутримышечно через каждые 4–65ч и цефтриаксоном 50–755мг/кг (максимум 15г) внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки в течение 4–65дней (или до наступ ления клинического улучшения).
Новорожденные
7,5–155мг/кг (максимум 15г) внутрь через каждые 85ч до пол ного завершения курса лечения общей продолжительностью 65недель вслед за начальной терапией клоксациллином 25– 505мг/кг (максимум 25г) внутривенно или внутримышечно че рез каждые 4–65ч и цефотаксимом 50–755мг/кг (максимум 25г)
Амоксициллин |
99 |
внутривенно через каждые 85ч в течение 4–65дней (или до на ступления клинического улучшения).
Болезнь Лайма (в ранней стадии)
Взрослые
5005мг внутрь через каждые 85ч в течение 10–215дней.
Дети
155мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каждые 85ч в течение 10–215дней.
Профилактика после спленэктомии
Взрослые
2505мг внутрь 1 раз в сутки.
Дети$>$2$лет
205мг/кг (максимум 2505мг) внутрь 1 раз в сутки.
Противопоказания
Гиперчувствительность к пенициллинам в анамнезе.
Предупреждение
При использовании препаратов пенициллинового ряда необ ходимо всегда быть готовым к лечению анафилаксии. Перед назначением первой дозы пациентов следует тщательно опро сить на предмет имевших место ранее аллергических реакций. Если в процессе лечения появляется кожная сыпь или нет улуч шения в течение 25дней, больной должен быть переведен на прием антибиотиков другого ряда.
Применение при беременности
Данных о тератогенности амоксициллина нет, его можно исполь зовать при беременности.
Побочные действия
Возможны различные по тяжести реакции гиперчувствитель ности5— от кожной сыпи до анафилаксии. Чаще всего встре чается эритематозная макулопапулезная сыпь, обычно она по является на 3–145день лечения, сначала на туловище, затем распространяется по всему телу. В5большинстве случаев сыпь
100
не вызывает тяжелых последствий и проходит через 6–145дней после окончания лечения.
Возможна диарея. Описаны также случаи интерстициального нефрита, нейтропении и тромбоцитопении.
Передозировка
Передозировка может вызвать судороги, паралич и даже смерть. Повышенную концентрацию в крови можно уменьшить с помо щью гемодиализа.
Хранение
Препарат следует хранить в плотно закрытой упаковке, защищен ной от света.
АМОКСИЦИЛЛИН + КЛАВУЛАНОВАЯ
КИСЛОТА*
Таблетки 5005мг амоксициллина + 1255мг клавулановой кислоты
Общие сведения
Препарат, получаемый в результате комбинации этих двух компо нентов, обладает синергизмом, так как клавулановая кислота связывает Є–лактамазы и, таким образом, конкурентно защищает амоксициллин от разрушения устойчивыми Є–лактамазопродуци рующими штаммами. Оба компонента хорошо всасываются при приеме внутрь и так же хорошо проникают в легочную ткань, плев ральную и перитонеальную жидкости. Оба они большей частью выделяются в неизмененном виде с мочой.
Клиническая информация
Показания
Лечение:
•инфекций, вызванных чувствительными Є–лактамазопродуци рующими штаммами Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp. и Staphylococcus aureus (когда одного амокси циллина недостаточно);
•острого среднего отита и острого синусита;
•обострения хронического бронхита у взрослых;
* Амоксиклав, Аугментин, Клавоцин, Курам, Моксиклав (прим. ред.)