Фармакология. Стандарты антибактериальной терапии. Учебное пособие для СПО

Лечение

Бензилпенициллин 45млн ЕД (дети: 10050005ЕД/кг; максимум 45млн ЕД) внутривенно или внутримышечно через каждые 45ч в течение не менее 75дней,

плюс гентамицин 5–75мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно на

несколько введений (дети: 7,55мг/кг/сут внутривенно или внутри мышечно на 1–3 введения) в течение не менее 75дней (противопо казан при беременности),

плюс метронидазол 5005мг (дети: 12,55мг/кг; максимум 5005мг) внут

ривенно через каждые 85ч в течение не менее 75дней (имеется клинический опыт успешного применения ректально; противопо казан при беременности).

У пациентов с аллергией на пенициллины бензилпенициллин необходимо заменить на клиндамицин 6005мг (дети: 105мг/кг; мак симум 4505мг) внутрь или внутривенно через каждые 6–85ч.

ГНОЙНЫЙ МИОЗИТ

Гнойный миозит характеризуется глубоко расположенным межмы шечным абсцессом, чаще всего вызывается Staphylococcus aureus. Хотя гнойному миозиту может предшествовать травма, при гема тогенном распространении инфекции явные входные ворота час то не удается установить. Лечение включает дренирование, иден тификацию возбудителя (обычно достаточна окраска по Граму) и назначение антибактериальных средств.

Лечение

Клоксациллин 25г (дети: 25–505мг/кг; максимум 25г) внутри венно или внутримышечно через каждые 65ч в течение 5– 105дней (имеется клинический опыт успешного применения клоксациллина 5005мг [дети: 12,5–255мг/кг; максимум 5005мг] внутрь через каждые 65ч),

или цефазолин 1–25г (дети: 155мг/кг; максимум 25г) внутривенно или

внутримышечно через каждые 85ч в течение 5–105дней (имеется клинический опыт успешного применения цефалексина 5005мг [дети: 12,5–255мг/кг; максимум 5005мг] внутрь через каждые 65ч),

или клиндамицин 6005мг внутривенно через каждые 85ч (дети:

105мг/кг; максимум 4505мг внутривенно через каждые 65ч) в

52

течение 5–105дней (имеется клинический опыт успешного при менения клиндамицина 300–4505мг [дети: 5–105мг/кг; макси мум 4505мг] внутрь через каждые 4–65ч).

РАСПРОСТРАНЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Инфекция мягких тканей часто развивается вследствие размозже ния и проникающих ранений (например, огнестрельных). Она обыч но вызывается Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, ана эробами (особенно Clostridium spp.) или аэробными грамотрица тельными бактериями.

Лечение

Клоксациллин 25г (дети: 25–505мг/кг; максимум 25г) внутри венно или внутримышечно через каждые 65ч в течение 5– 105дней (имеется клинический опыт успешного применения клоксациллина 5005мг [дети: 12,5–255мг/кг; максимум 5005мг] внутрь через каждые 65ч),

плюс гентамицин 5–75мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно на

несколько введений (дети: 7,55мг/кг/сут внутривенно или внутри мышечно на 1–3 введения) в течение 5–105дней (противопоказан при беременности),

плюс метронидазол 5005мг (дети: 12,55мг/кг; максимум 5005мг)

внутривенно через каждые 85ч в течение не менее 5–105дней (имеется клинический опыт успешного применения ректально; противопоказан при беременности).

УКУСЫ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ И УШИБЫ

Укусы людей и животных и травматические повреждения, связан ные с ушибами, часто инфицируются. Инфекцию, связанную с человеческими укусами, вызывают Staphylococcus aureus,

Streptococcus spp., Eikenella corrodens и Є–лактамазопродуцирую щие анаэробные бактерии. Укусы животных чаще инфицируются

Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Capnocytophaga canimorsus, Streptococcus spp. и анаэробами.

Лечение включает промывание, санацию, иммобилизацию раны и профилактическое назначение антибактериальных средств. К5ра нениям с высоким риском развития инфекций относят:

•раны с поздним обращением (спустя 85ч и более);

•точечные раны, которые невозможно полноценно санировать;

•раны рук, стоп или лица;

•раны с вовлечением подлежащих тканевых структур;

•ранения у пациентов с иммунодефицитом.

Если ранения подпадают в эту категорию и если имеется сред ней тяжести или тяжелое повреждение, необходимо профилакти ческое назначение антибактериальных средств.

Лечение

Бензилпенициллина прокаин 1,55млн ЕД (дети: 5050005ЕД/кг; мак симум 1,55млн ЕД) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 55дней,

затем амоксициллин 5005мг + клавулановая кислота (дети: 155мг/кг; мак

симум 5005мг) внутрь через каждые 85ч в течение 55дней.

Пациенты с аллергией на пенициллины

Метронидазол 400–5005мг (дети: 10–12,55мг/кг; максимум 2505мг) внутрь через каждые 125ч в течение 5–105дней (противопоказан при беременности),

плюс или доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг)

внутрь 1 раз в сутки в течение 5–105дней (противопоказан при беременности),

или сульфаметоксазол 8005мг + триметоприм 1605мг (дети: 205мг/кг

+ 45мг/кг; максимум 8005мг + 1605мг) внутрь через каждые 125ч в течение 5–105дней.

Комментарии

Выбор лечения будет определяться микроорганизмами, высе янными из инфицированной раны. В5любом случае лечение должно включать профилактику столбняка. Укусы животных могут также потребовать профилактических мероприятий про тив развития бешенства.

Остеомиелит, вызванный Salmonella spp.

Ципрофлоксацин 7505мг внутрь через каждые 125ч в течение 65не дель (противопоказан при беременности).

Остеомиелит у детей в возрасте старше 5Nлет

Остеомиелит у детей в возрасте старше 55лет обычно вызывает Staphylococcus aureus. Лечение может включать клоксациллин, ко торый у детей достаточно хорошо всасывается из желудочно–ки шечного тракта, в связи с чем у детей гораздо чаще, чем у взрос лых, используют пероральные схемы приема.

Лечение

Остеомиелит, вызванный Staphylococcus aureus

Клоксациллин 25–505мг/кг (максимум 25г) внутривенно или внутри мышечно через каждые 4–65ч в течение 4–65дней (или до клини ческого улучшения), затем клоксациллин 255мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каждые 65ч до завершения полного курса общей длительностью 3–45недели,

или цефтриаксон 50–755мг/кг (максимум 15г) внутривенно или

внутримышечно 1 раз в сутки в течение 4–65дней (или до клинического улучшения), затем клоксациллин 255мг/кг (мак симум 5005мг) или цефалексин внутрь 255мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каждые 65ч до завершения полного курса общей длительностью 3–45недели,

или цефазолин 155мг/кг (максимум 15г) внутривенно или внутри

мышечно через каждые 85ч в течение 4–65дней (или до клини ческого улучшения), затем цефалексин внутрь 255мг/кг (макси мум 5005мг) через каждые 65ч до завершения полного курса общей длительностью 3–45недели,

или клиндамицин 105мг/кг (максимум 4505мг) внутривенно через

каждые 65ч в течение 4–65дней (или до клинического улучше ния), затем клиндамицин 105мг/кг (максимум 4505мг) внутрь через каждые 65ч до завершения полного курса общей длитель ностью 3–45недели.

плюс цефтриаксон 50–755мг/кг (максимум 15г) внутривенно или

внутримышечно 1 раз в сутки в течение 4–65дней (или до кли нического улучшения),

затем клоксациллин 12,55мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каж

дые 65ч до завершения полного курса общей длительностью 3– 45недели.

Новорожденные

Клоксациллин 25–505мг/кг (максимум 25г) внутривенно или внутримышечно через каждые 4–65ч в течение 4–65дней (или до клинического улучшения),

плюс цефотаксим 50–755мг/кг (максимум 25г) внутривенно через каж

дые 85ч в течение 4–65дней (или до клинического улучшения),

затем клоксациллин 12,55мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каж

дые 65ч до завершения полного курса общей длительностью 3– 45недели.

Остеомиелит, вызванный Salmonella spp.

Дети в возрасте от 2$месяцев до 5$лет

Условия лечения будут зависеть от чувствительности возбудителя, но обычно включают:

клоксациллин 25–505мг/кг (максимум 25г) внутривенно или внутри мышечно через каждые 4–65ч в течение 4–65дней (или до клини ческого улучшения),

плюс цефтриаксон 50–755мг/кг (максимум 15г) внутривенно или внутри

мышечно 1 раз в сутки в течение 4–65дней (или до клинического улучшения),

затем или сульфаметоксазол 205мг/кг + триметоприм 45мг/кг (максимум

8005мг + 1605мг) внутрь через каждые 125ч до завершения полно го курса общей длительностью 65недель,

или амоксициллин 7,5–155мг/кг (максимум 15г) внутрь через каждые

85ч до завершения полного курса общей длительностью 65недель,

58

или ципрофлоксацин 10–155мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через

каждые 125ч до завершения полного курса общей длительнос тью 65недель.

Новорожденные

Лечение зависит от чувствительности возбудителя, но обычно включает:

клоксациллин 25–505мг/кг (максимум 25г) внутривенно или внут римышечно через каждые 4–65ч в течение 4–65дней (или до клини ческого улучшения),

плюс цефотаксим 50–755мг/кг (максимум 25г) внутривенно через каж

дые 85ч в течение 4–65дней (или до клинического улучшения),

затем или сульфаметоксазол 205мг/кг + триметоприм 45мг/кг (максимум

8005мг + 1605мг) внутрь через каждые 125ч до завершения полно го курса общей длительностью 65недель,

или амоксициллин 7,5–155мг/кг (максимум 15г) внутрь через каждые

85ч до завершения полного курса общей длительностью 65недель,

или ципрофлоксацин 10–155мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через

каждые 125ч до завершения полного курса общей длительно стью 65недель.

Комментарии

При отсутствии лечения острый остеомиелит может перейти

вхронический. Лечение хронического остеомиелита включает

всебя хирургическую санацию некротизированной кости и мяг ких тканей в сочетании с антибактериальной терапией в тече ние 4–65недель. Если остеомиелит развился на фоне примене ния протезирующих материалов (фиксирующих винтов или пла стин, искусственных суставов), его лечение без удаления этих материалов крайне затруднительно.

СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Самым распространенным возбудителем данного заболевания во всех возрастных группах является Staphylococcus aureus. Однако в зависимости от возраста пациентов могут встречаться другие возбудители:

•Среди детей в возрасте до 35месяцев и у некоторых детей стар шего возраста часто встречаются энтеробактерии (например, Escherichia coli) и стрептококки группы В.

•У детей в возрасте от 35месяцев до 65лет необходимо исклю чить инфекцию, вызванную Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae.

•Среди сексуально активной молодежи и у подростков септи

ческий артрит часто вызывается Neisseria gonorrhoeae. Схема антибактериальной терапии сходна с таковой при ле

чении остеомиелита, хотя обычно достаточна длительность лечения 2–35недели.

Лечение

До выяснения результатов посева крови и синовиальной жид кости необходимо проводить начальную эмпирическую анти биотикотерапию.

Начальная эмпирическая терапия

Взрослые

Клоксациллин 25г внутривенно или внутримышечно через каж дые 65ч,

плюс цефтриаксон 1–25г внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки.

Дети старше 2$месяцев

Клоксациллин 25–505мг/кг (максимум 25г) внутривенно или внутри мышечно через каждые 65ч,

плюс цефтриаксон 25–505мг/кг (максимум 25г) внутривенно или внутри

мышечно 1 раз в сутки.

Новорожденные

Клоксациллин 25–505мг/кг (максимум 25г) внутривенно или внутри мышечно через каждые 65ч,

плюс цефотаксим 50–755мг/кг (максимум 25г) внутривенно через каж дые 85ч.

После идентификации возбудителя лечение должно быть соот ветственно откорректировано.

60

Септический артрит, вызванный Staphylococcus aureus

Взрослые

Клоксациллин 25г внутривенно или внутримышечно через каждые 65ч в течение 2–35недель (при длительности парентерального вве дения менее 2–35недель назначают клоксациллин 15г внутрь через каждые 65ч до полного завершения курса),

или цефазолин 1–25г внутривенно или внутримышечно через каждые

85ч в течение 2–35недель (при длительности парентерального вве дения менее 2–35недель назначают цефалексин 1–25г внутрь через каждые 65ч до полного завершения курса),

или клиндамицин 6005мг внутривенно через каждые 85ч в течение 2–

35недель (при длительности парентерального введения менее 2– 35недель назначают клиндамицин 300–4505мг внутрь через каж дые 65ч до полного завершения курса).

Дети$>$5$лет

Клоксациллин 25–505мг/кг (максимум 25г) внутривенно или внутри мышечно через каждые 4–65ч в течение 4–65дней (до клиническо го улучшения), затем клоксациллин 255мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каждые 65ч до полного завершения курса общей дли тельностью 2–35недели,

или цефтриаксон 50–755мг/кг (максимум 15г) внутривенно или внутри

мышечно 1 раз в сутки в течение 4–65дней (до клинического улучше ния), затем клоксациллин 255мг/кг (максимум 5005мг) или цефалек) син внутрь 255мг/кг (максимум 5005мг) через каждые 65ч до полно го завершения курса общей длительностью 2–35недели,

или цефазолин 155мг/кг (максимум 15г) внутривенно или внутри

мышечно через каждые 85ч в течение 4–65дней (до клиническо го улучшения), затем цефалексин внутрь 255мг/кг (максимум 5005мг) через каждые 65ч до полного завершения курса общей длительностью 2–35недели,

или клиндамицин 105мг/кг (максимум 4505мг) внутривенно через каж

дые 65ч в течение 4–65дней (до клинического улучшения), затем клиндамицин 105мг/кг (максимум 4505мг) внутрь через каждые 65ч до полного завершения курса общей длительностью 2–35недели.