Фармакология. Стандарты антибактериальной терапии. Учебное пособие для СПО

обычно одним или двумя. Цефтриаксон и цефотаксим не должны использоваться для химиопрофилактики.

Цефтазидим включен в «Примерный перечень жизненно необ ходимых лекарственных средствª, потому что он активен в отно шении Pseudomonas aeruginosa. Он рекомендуется к применению, если распространена высокая устойчивость к гентамицину, или когда невосприимчивость к гентамицину доказана у конкретного пациента.

Имипенем в комбинации с циластатином5— Є–лактамный ан тибиотик широкого спектра действия, включенный в качестве ре зервного средства для лечения тяжелой инфекции, вызванной

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp., устойчивых ко всем обычно применяемым антибактериальным средствам. Такие устойчивые микроорганизмы обычно обнаружи ваются в больницах высокоспециализированной медицинской по мощи и, в частности, в отделениях интенсивной терапии, где час то используют антимикробные средства.

Фторхинолоны

Ципрофлоксацин5— представитель семейства фторхинолонов. Хотя его причисляют к жизненно необходимым лекарственным средствам, чтобы определиться в выборе, будут важны его сравни тельные характеристики с другими препаратами широкого спект ра действия. Ципрофлоксацин и любой другой фторхинолон мо гут все еще рассматриваться как препараты резерва. Их использо вание может быть ограничено следующими обстоятельствами:

•Тифоподобная лихорадка и другой системный сальмонеллез, вызванные штаммами Salmonella spp., устойчивыми к хлорам фениколу, амоксициллину и сульфаметоксазолу в комбинации с триметопримом.

•Тяжелый шигеллез, вызванный штаммами Shigella spp., ус тойчивыми к ампициллину, хлорамфениколу, сульфаметок сазолу в комбинации с триметопримом, тетрациклинам и налидиксовой кислоте.

•Гонорея и мягкий шанкр5— в качестве альтернативы цефалос поринам, когда прием внутрь предпочтителен.

•Некоторые внутригоспитальные инфекции, вызванные гра мотрицательными бактериями, включая Escherichia coli,

Klebsiella spp. и Pseudomonas aeruginosa, устойчивыми к таким жизненно необходимым средствам, как амоксицил лин, хлорамфеникол и гентамицин.

12

Ванкомицин

Метициллиноустойчивые штаммы Staphylococcus aureus обычно устойчивы ко всем Є–лактамным антибиотикам, а также к струк турно не связанным с ними средствам типа эритромицина, клин дамицина, хлорамфеникола, тетрациклинов и аминогликозидов. Единственный эффективный препарат резерва для инфекций, выз ванных этими устойчивыми ко многим препаратам микроорга низмами,5— ванкомицин. Препарат является дорогостоящим и должен применяться внутривенно.

Альтернативные средства

Многие лекарственные средства, включенные в «Примерный пе речень жизненно необходимых лекарственных средствª, отмече ны квадратным символом (†), указывающим, что они принадле жат к терапевтической группе и их можно заменить другими сред ствами. Это важно понимать при выборе препаратов на государ ственном уровне, так как на выбор затем влияют сравнительная стоимость и доступность эквивалентных антибиотиков. Примеры приемлемых замен:

†ципрофлоксацин : офлоксацин;

†клоксациллин : флуклоксациллин, нафциллин, оксациллин или диклоксациллин;

†цефтриаксон : цефотаксим;

†цефазолин : цефалотин;

†цефалексин : цефрадин.

Хотя эти препараты похожи, дозировки могут различаться.

14

или амоксициллин 5005мг (дети: 155мг/кг; максимум 5005мг) внутрь

через каждые 85ч в течение 105дней.

Пациенты с аллергией на пенициллины

эритромицин 5005мг (дети: 10–155мг/кг; максимум 5005мг) внутрь через каждые 65ч в течение 105дней,

или цефалексин 5005мг (дети: 155мг/кг; максимум 5005мг) внутрь че

рез каждые 6–85ч в течение 105дней.

Комментарии

Не рекомендуется применять фторхинолоны, тетрациклины, суль фаметоксазол + триметоприм и комбинации аминопенициллинов и ингибиторов Є–лактамаз.

НАЗОФАРИНГИТ, РИНИТ И ПРОСТУДА

Для назофарингита характерны ринит и фарингит с лихорад кой. Чаще встречается у детей младшего возраста. Вызывается вирусами и в большинстве случаев не требует применения ан тибактериальных средств ни для лечения, ни для химиопрофи лактики. Для борьбы с лихорадкой можно использовать анти пиретики (кроме аспирина у детей).

Ринит может иметь бактериальную природу, в частности при дифтерии у детей (см. с. 18). Простуда вызывается вирусами и не требует лечения антибактериальными средствами.

СРЕДНИЙ ОТИТ

Острый средний отит

Инфекции верхних дыхательных путей вирусной природы час то вызывают умеренное покраснение барабанной перепонки, которое не требует обычно назначения антибиотиков. Однако острый средний отит5— это инфекционное воспаление сред него уха, возникающее чаще у новорожденных и детей в возра сте до 25лет. Бактериальные возбудители чаще представлены

Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Вакцина ция против последнего значительно уменьшает вероятность ре

цидива инфекции. Бактериальное воспаление предполагает острое начало, боли в ухе, лихорадку, покраснение и наруше ние подвижности барабанной перепонки. Пациенты с этими симптомами требуют назначения антибактериальных средств; течение заболевания может осложниться менингитом.

Лечение

Амоксициллин 5005мг (дети: 155мг/кг; максимум 5005мг) внутрь через каждые 85ч в течение 55дней,

или амоксициллин 5005мг + клавулановая кислота (дети: амоксицил

лин 7,5–155мг/кг + клавулановая кислота; максимум 5005мг) внутрь через каждые 85ч в течение 55дней,

или сульфаметоксазол 4005мг + триметоприм 805мг (дети: 205мг/кг +

45мг/кг; максимум 4005мг + 805мг) внутрь через каждые 125ч в течение 55дней.

Комментарии

Амоксициллин + клавулановая кислота предпочтительнее в ре гионах с широким распространением штаммов Haemophilus influenzae, продуцирующих Є–лактамазы. В5отдельных регионах увеличивается присутствие пенициллиноустойчивого S.pneumoniae. Вследствие этого высокие дозы амоксициллина и амоксициллина + клавулановой кислоты являются лечением выбора. Эти пенициллиноустойчивые штаммы часто не вос приимчивы также к сульфаметоксазолу + триметоприму. Для пациентов с аллергией на пенициллины в качестве альтерна тивной схемы применяют цефуроксима аксетил (250–5005мг внутрь через каждые 125ч в течение 55дней).

Не рекомендуются эритромицин, тетрациклины, фторхиноло ны и большинство пероральных цефалоспоринов.

Хронический средний отит

Для хронического среднего отита характерен анамнез постоян ных выделений из одного или обоих ушей. Если барабанная пере понка перфорирована дольше 2–х недель, развивается вторичная инфекция, вызванная различными микроорганизмами. Антимик робную терапию обычно не назначают. Ухо необходимо тщатель но промывать чистой водой 1 раз в день, затем высушивать 3 раза в день в течение нескольких недель (пока оно не станет сухим).

16

ОСТРЫЙ МАСТОИДИТ

Острый мастоидит5— это инфекционное воспаление костной ткани, характеризующееся наличием болезненной припухлости позади или над ухом. Острый мастоидит может осложниться менингитом. Пациент должен быть госпитализирован, в ста ционаре начинается антибактериальное лечение и определя ются показания к хирургическому.

Лечение

Хлорамфеникол 15г (дети: 255мг/кг; максимум 7505мг) внутривен но или внутримышечно через каждые 6–85ч в течение 10–145дней,

или ампициллин 25г (дети: 25–505мг/кг; максимум 25г) внутривенно

через каждые 65ч в течение 10–145дней,

или цефтриаксон 15г (дети: 505мг/кг; максимум 15г) внутривенно или

внутримышечно через каждые 125ч в течение 105дней. Цефтриаксон внутривенно вводят в течение 25минут.

ОСТРЫЙ СИНУСИТ

Острый синусит обычно осложняет течение вирусной инфекции верхних дыхательных путей, хотя иногда связан с зубной инфекци ей. Он может также развиться у пациентов с аллергическим рини том. Характерными симптомами являются сохраняющиеся гной ные выделения из носа, чувство напряжения в области пазух, отек лица или параорбитальной области и упорная лихорадка. Может также присутствовать кашель.

Только сохраняющиеся гнойные выделения из носа (с кашлем или без) не являются показанием к антибактериальной терапии у взрослых. Однако антибиотики должны быть назначены при на пряжении пазух, отеке лица или параорбитальной области и упор ной лихорадке. Лечение должно быть направлено в первую оче редь против S.pneumoniae и H.influenzae и сходно с таковым при остром среднем отите, за исключением того, что его продолжают в течение 7–105дней. Не рекомендуются фторхинолоны и боль шинство цефалоспоринов.

КРУП (ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТ)

Круп5— клинический синдром, характеризующийся воспалением гортани и трахеи. Он развивается преимущественно у детей до 35лет и часто предшествует инфекции верхних дыхательных пу тей. Он имеет более постепенное начало, чем эпиглоттит. Во многих развитых странах круп вызывается вирусами парагриппа и гриппа. Вторичная бактериальная инфекция редка, и антибакте риальную терапию назначают нечасто. Однако тяжелые случаи должны лечиться, как эпиглоттит (см. ниже).

ЭПИГЛОТТИТ

Эпиглоттит представляет собой острое тяжелое инфекционное вос паление надгортанника и черпаловидно–надгортанных складок, со провождающееся лихорадкой, покраснением надгортанника (цве та вишни) и слюнотечением. Тяжелое течение проявляется стри дорозным дыханием, втянутостью межреберных промежутков, ох риплостью и дисфагией. Пациента необходимо госпитализировать. Обструкция дыхательных путей при данном заболевании всегда значительная и часто требует интубации трахеи или трахеосто мии. Антимикробное лечение должно быть направлено против главного возбудителя5— H.influenzae серотипа b.

Лечение

Взрослые и дети$>$2$месяцев

Хлорамфеникол 15г (дети5>525месяцев: 255мг/кг; максимум 15г) внут ривенно или внутримышечно через каждые 65ч в течение 55дней,

или цефтриаксон 25г (дети5>52 месяцев: 1005мг/кг; максимум 25г) вну

тривенно или внутримышечно через каждые 245ч в течение 55дней. Цефтриаксон внутривенно вводят в течение 25минут.

Новорожденные

Цефотаксим 505мг/кг (максимум 25г) внутривенно или внутримы шечно через каждые 85ч в течение 55дней.

Комментарии

Ни хлорамфеникол, ни цефотаксим не обладают бактерицид ным действием на H. influenzae серотипа b, поэтому в допол нение к ним рекомендуется курс рифампицина 6005мг (ново

18

рожденные5<515месяца: 105мг/кг [максимум 3005мг]; дети5Ѓ1 месяца: 205мг/кг [максимум 6005мг]) внутрь 1 раз в сутки в течение 45дней. Если применяют цефтриаксон, в лечении ри фампицином нет необходимости.

У детей младшего возраста рассматривается возможность вак цинации против Haemophilus influenzae типа b (Hib).

ДИФТЕРИЯ

Дифтерия гортани может проявляться местными симптомами (со стороны глотки, гортани, трахеи, бронхов и кожи) и общими сим птомами, в частности неврологическими расстройствами, связан ными с действием дифтерийного токсина. Предварительный диаг ноз основан на эпидемиологических данных и нескольких клини ческих признаках, включающих фарингит с умеренно выражен ным болевым синдромом и с распространяющимся серым нале том, плотно прикрепленным к подлежащим тканям, аденопатию, отек шеи, паралич неба, лающий кашель и хриплый голос. Паци ент должен быть госпитализирован. Ему немедленно вводят анти токсическую противодифтерийную сыворотку в дозе 205000– 10050005ЕД. При значительной обструкции дыхательных путей могут потребоваться интубация или трахеостомия.

Лечение

Антитоксическая противодифтерийная сыворотка 205000– 10050005ЕД внутривенно или внутримышечно немедленно,

затем или бензилпенициллина прокаин 1,25млн ЕД (дети: 5050005ЕД/кг; мак

симум 1,25млн ЕД) внутримышечно 1 раз в день в течение 75дней,

или бензилпенициллина бензатин 1,25млн ЕД для взрослых и детей

>5305кг (дети Ђ 305кг: 3050005ЕД/кг; максимум 60050005ЕД) внут римышечно однократно,

или эритромицин 5005мг (дети: 10–155мг/кг; максимум 5005мг) внутрь

через каждые 65ч в течение 75дней.

Комментарии

После выздоровления пациенту необходимо предложить вакцина цию АКДС (коклюш–дифтерия–столбнячным анатоксином).

20

Дозы приведены для взрослых, так как у детей данное заболева ние наблюдается редко.

Лечение

Амоксициллин 5005мг внутрь через каждые 85ч в течение 55дней,

или амоксициллин 500 мг + клавулановая кислота внутрь через каж

дые 85ч в течение 55дней,

или сульфаметоксазол 8005мг + триметоприм 1605мг внутрь через каж

дые 12–245ч в течение 55дней.

Комментарии

Хроническая гнойная инфекция бронхов и хронические заболева ния дыхательных путей являются преимущественно болезнями взрослых. Хронические гнойные заболевания легких у детей (на пример, бронхоэктатическая болезнь) могут порой потребовать назначения амоксициллина (305мг/кг [максимум 15г] внутрь через каждые 85ч в течение 55дней) или хлорамфеникола (255мг/кг [ма ксимум 15г] внутримышечно или внутривенно через каждые 65ч в течение 55дней). Кистозно–фиброзные инфекции требуют специ ального клинического подхода и лабораторного обследования.

ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ КАШЕЛЬ

Хронический кашель, встречающийся как у взрослых, так и у детей, связан с загрязнением окружающей среды, аллергией, пассивным или активным курением. Антимикробные средства не применяют. Случаи хронического кашля в сочетании с упор ной лихорадкой и потерей веса подозрительны на наличие ту беркулеза или рака бронхов.

ПНЕВМОНИЯ

Главными симптомами пневмонии являются учащенное дыхание и кашель. Частота дыхания, подозрительная на наличие пневмонии, представлена в таблице.

В тяжелых случаях возможны втянутость межреберных проме жутков и цианоз. Другие симптомы и признаки пневмонии вклю чают боль в грудной клетке, лихорадку и крепитацию. Могут пре