Фармакология. Стандарты антибактериальной терапии. Учебное пособие для СПО
.pdfИнфекции центральной нервной системы |
81 |
Комментарии
Менингит, вызванный Listeria monocytogenes, особенно часто встре чается на первой неделе жизни5— в этом случае антибактериаль ная схема должна включать ампициллин.
Менингит, вызванный стрептококками группы В
Колонии стрептококков группы В5часто присутствуют в мик рофлоре влагалища и прямой кишки беременных женщин. Эти микроорганизмы могут передаваться новорожденным в про цессе родов и вызвать у них инфекцию. Менингит и септице мия, развившиеся в течение первой недели жизни, обычно про текают особенно тяжело.
Лечение
Бензилпенициллин 505000–7550005ЕД/кг (максимум 25млн ЕД) внут ривенно через каждые 4–65ч (новорожденные5<575дней: бензилпе нициллин 5050005ЕД/кг [максимум 25млн ЕД] внутривенно через каждые 85ч) общим курсом 35недели,
плюс гентамицин 2,55мг/кг внутривенно через каждые 125ч в течение 35недель.
Комментарии
Вопрос химиопрофилактики вагинальной и ректальной инфек ции, вызванной стрептококками группы В во время беремен ности, остается спорным. Некоторые клиницисты рекоменду ют однократное введение бензилпенициллина во время родов женщинам с высоким риском перинатальной передачи инфек ции (например, при преждевременном вскрытии околоплод ных оболочек или при длительных родах).
Абсцесс мозга
Чаще всего абсцесс мозга вызывается ассоциацией микроорганиз мов, в основном Streptococcus anginosus (milleri) и анаэробных бактерий. Могут также встречаться другие бактерии, такие как
Nocardia spp. и Toxoplasma gondii (особенно у пациентов с ВИЧ– инфекцией). До начала антибиотикотерапии необходимы санация и хирургическое дренирование для уменьшения размеров абсцес са. Длительность лечения зависит от клинического течения и рентге нологических признаков разрешения абсцесса.
82
Лечение
Бензилпенициллин 3–45млн ЕД (дети: 10050005ЕД/кг; максимум 35млн ЕД) внутривенно или внутримышечно через каждые 4–65ч,
плюс или метронидазол 5005мг (дети: 12,55мг/кг; максимум 5005мг)
внутривенно через каждые 8–125ч (противопоказан при бере менности),
или хлорамфеникол 15г (дети: 255мг/кг; максимум 7505мг) внутривен
но через каждые 65ч.
ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА
Болезнь Лайма вызывается спирохетой Borellia burgdorferi, ко торая передается некоторыми видами клещей, включая Ixodes dammini. Болезнь проявляется поражением кожи (хроническая мигрирующая эритема), головной болью, лихорадкой, недомо ганием и усталостью. У5некоторых пациентов развивается ре цидивирующий артрит, а иногда осложнения со стороны не рвной системы и сердца.
Ранняя стадия
Лечение
Доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг) внутрь через каждые 125ч в течение 10–215дня (противопоказан при беременности),
или амоксициллин 5005мг (дети: 155мг/кг; максимум 5005мг) внутрь
через каждые 85ч в течение 10–215дня.
Поздняя стадия (хронический артрит, кардиальные и неврологические проявления)
Представлены дозы для взрослых, так как это состояние не встре чается у детей.
Лечение
Бензилпенициллин 45млн ЕД внутривенно через каждые 4–65ч в течение 14–215дня,
или цефтриаксон 25г внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки в
течение 14–215дня.
У пациентов с признаками поражения нервной системы требуется продолжительность лечения до 215дня.
83
84
ВОЗВРАТНАЯ ЛИХОРАДКА
Возвратная лихорадка5— заболевание, передающееся вшами, вы зывается спирохетой Borellia recurrentis и встречается, в основ ном, в тропических странах.
Лечение
Доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг) внутрь однократно (противопоказан при беременности),
или эритромицин 5005мг (дети: 12,55мг/кг; максимум 5005мг) внутрь однократно,
или хлорамфеникол 5005мг (дети: 255мг/кг; максимум 7505мг) внутрь однократно.
ЛЕПТОСПИРОЗ
Лептоспироз вызывается спирохетами рода Leptospira. Тяжесть заболевания варьирует от субклинических форм до тяжелого ге моррагического состояния с высокой смертностью.
Лечение
Бензилпенициллин 25млн ЕД (дети: 5050005ЕД/кг; максимум 25млн ЕД) внутривенно через каждые 65ч в течение 5–75дней,
или доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг)
внутрь через каждые 125ч в течение 5–75дней (противопоказан при беременности).
БРУЦЕЛЛЕЗ
Бруцеллез передается от домашних животных и является про фессиональной болезнью мясников, фермеров и сельскохозяй ственных рабочих. В5большинстве случаев вызывается двумя родственными бактериями5— Brucella abortus и B. melitensis; инфекция, вызванная последним видом, протекает более тяже ло. Заболевание характеризуется перепадами температуры («ун дулирующей лихорадкойª, волнообразной), тупыми и острыми болями и иногда артритом и остеомиелитом.
Другие инфекции |
85 |
Лечение
Взрослые и дети$>$8$лет
Доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг) внутрь через каждые 125ч в течение 65недель (противопоказан при беременности),
плюс или стрептомицин 15г (дети: 155мг/кг; максимум 15г) внутримы
шечно 1 раз в сутки в течение 25недель (противопоказан при беременности),
или гентамицин 5–75мг/кг внутривенно 1 раз в сутки (дети:
7,55мг/кг/сут внутривенно на 1–3 введения) в течение 25не дель (противопоказан при беременности),
или рифампицин 6005мг (дети: 155мг/кг; максимум 6005мг) внутрь
1 раз в сутки в течение 65недель.
Дети Ђ 8$лет
Сульфаметоксазол 205мг/кг + триметоприм 45мг/кг (максимум 8005мг + 1605мг) внутрь через каждые 125ч в течение 65недель,
плюс или рифампицин 155мг/кг (максимум 6005мг) внутрь 1 раз в сутки в течение 65недель,
или гентамицин 7,55мг/кг/сут внутривенно на 1–3 введения в тече ние 25недель.
ТУЛЯРЕМИЯ
Туляремия вызывается Francisella tularensis и передается человеку от грызунов через укус оленьей мухи, Chrysops discalis, и других насекомых. На фоне постоянной лихорадки выделяется несколько клинических форм, включающих язвенно–бубонную, бубонную, глазо–бубонную, ангинозно–бубонную, тифоидную и легочную (ту ляремическая пневмония) формы.
Лечение
Стрептомицин 155мг/кг (взрослые и дети; максимум 15г) внутри мышечно 1 раз в сутки в течение 7–145дней (противопоказан при беременности),
86
или гентамицин 1,55мг/кг (взрослые и дети) внутривенно или внутри
мышечно через каждые 85ч в течение 75дней (противопоказан при беременности).
Комментарии
При этом заболевании применяют также ципрофлоксацин 5005мг (дети: 155мг/кг; максимум 5005мг) внутрь через каж дые 125ч в течение 10–145дней (противопоказан при беремен ности) и хлорамфеникол 15г (дети: 255мг/кг; максимум 15г) внутривенно через каждые 65ч в течение 75дней.
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Сибирская язва5— преимущественно септицемическая инфекция домашних животных, вызываемая Bacillus anthracis. Инфекция у человека чаще всего является результатом внедрения в кожу ми кроорганизмов от инфицированных животных с развитием кож ного очага. В дополнение к антибактериальной терапии при си бирской язве можно применять противосибироязвенную сыворот ку, хотя ее эффективность спорна.
Лечение
Бензилпенициллин 45млн ЕД (дети: 10050005ЕД/кг; максимум 45млн ЕД) внутривенно или внутримышечно через каждые 4– 65ч в течение 7–105дней,
или доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг)
внутрь через каждые 125ч в течение 7–105дней (противопока зан при беременности),
или ципрофлоксацин 7505мг (дети: 10–155мг/кг; максимум 7505мг)
внутрь через каждые 125ч в течение 7–105дней (противопока зан при беременности).
ЧУМА
Чума5— острое инфекционное заболевание, дающее высокую ле тальность, вызывается бактерией Yersinia pestis. Это распростра ненное заболевание полевых грызунов в Африке, Америке, Цен тральной и Юго–Восточной Азии, которое передается человеку
Другие инфекции |
87 |
от инфицированных грызунов через блох. Чума может вызвать эпидемию. Инфицирование кожи посредством укуса блохи вызы вает острый гнойный лимфаденит (бубонная чума) с высокой ли хорадкой, септицемией и иногда кровотечением. Легочная чума, которая развивается вследствие попадания бацилл в дыхательные пути, может привести к быстрой смерти.
Лечение
Доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг) внутрь через каждые 125ч в течение 75дней (противопоказан при беременности),
или хлорамфеникол 5005мг (дети: 255мг/кг; максимум 7505мг) внутрь
или внутривенно через каждые 65ч в течение 7–105дней,
или гентамицин 1,75мг/кг (дети и взрослые) внутривенно или
внутримышечно через каждые 85ч в течение 75дней (противо показан при беременности),
или стрептомицин 15г (дети: 155мг/кг; максимум 15г) внутримы
шечно через каждые 125ч в течение 7–105дней (противопока зан при беременности).
РИККЕТСИОЗНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Эти инфекции включают в себя тиф, вызываемый Rickettsia prowazekii (эпидемический сыпной тиф), тиф, вызываемый R. typhi (крысиный тиф), тиф, вызываемый R. tsutsugamashi (ку старниковый тиф), осповидный (везикулезный) риккетсиоз, вы званный R. akari, и пятнистую лихорадку, вызываемую R. ricketsii (пятнистая лихорадка Скалистых гор).
Лечение
Доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг) внутрь через каждые 125ч в течение 7–105дней (или еще 485ч по сле исчезновения лихорадки; противопоказан при беременности),
или хлорамфеникол 5005мг (дети: 155мг/кг; максимум 5005мг) внутрь
или внутривенно через каждые 65ч в течение 7–105дней (или еще 485ч после исчезновения лихорадки).
88
КУ–ЛИХОРАДКА
Ку–лихорадка5— фебрильное инфекционное заболевание, обыч но острое, вызывается Coxiella burnetti. Изредка эта инфекция может протекать латентно и проявляться в виде хронической Ку– лихорадки, которая обычно осложняется хроническим гепатитом, тромбоцитопенией и эндокардитом. Нелеченная хроническая Ку– лихорадка с эндокардитом неизбежно приводит к смерти.
Лечение
Взрослые и дети$>$8$лет
Доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг) внутрь через каждые 125ч в течение 7–105дней (противопоказан при беременности).
Дети Ђ 8$лет
Эритромицин 10–155мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каж дые 65ч в течение 7–105дней.
СЕПТИЦЕМИЯ
Септицемия5— это проникновение в кровоток бактерий, со провождающееся повышением температуры и гипотензией. Сеп тицемия может быть связана с какой–либо локальной инфек цией (например, легких, мочевыводящих путей, желудочно–ки шечного тракта) или может не иметь конкретного источника. Чаще всего септицемия развивается у пациентов с иммуноде фицитом, включая лиц с ВИЧ–инфекцией и сахарным диабе том. У5длительно болеющих пациентов чаще всего возбудите лями септицемии являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Escherichia coli, тогда как у пациентов с имму нодефицитом чаще встречаются грамотрицательные бактерии, включая Pseudomonas aeruginosa. Другие инфекционные забо левания, протекающие с лихорадкой (тиф, малярия), создают трудности в дифференциальной диагностике инфекций, выз ванных данными возбудителями.
НАЧАЛЬНАЯ ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Начальная эмпирическая терапия должна быть направлена про тив наиболее вероятного возбудителя, а затем откорректирована в зависимости от выделенного патогенного микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам. Поскольку особенности лече ния определяются наиболее вероятным возбудителем, клиницисты должны проконсультироваться с наиболее подходящим разделом в руководствах (например, инфекция мочевыводящих путей) для специфических рекомендаций. Если наблюдается хороший клини ческий эффект, но выделенная культура показывает устойчивость in vitro, возможность, что культура выделена с техническими по грешностями, должна обсуждаться, до тех пор, пока она не будет высеяна повторно. При наличии хорошего клинического эффекта менять лечение нет необходимости.
Тип возбудителя госпитальной (нозокомиальной) септице мии зависит от особенностей пациента, его заболевания и про водимого медикаментозного и хирургического лечения. Ми кробная флора стационара значительно различается по типу и чувствительности. Выбор начальной терапии, кроме того, за висит от характерных особенностей пациента и предполагае мого источника сепсиса.
89
90
Лечение
Взрослые и дети$>$5$лет
Гентамицин 5–75мг/кг внутривенно 1 раз в сутки или 1,55мг/кг внутривенно или внутримышечно через каждые 85ч (противо показан при беременности),
плюс или клоксациллин 25г внутривенно через каждые 4–65ч,
или цефазолин 1–25г внутривенно через каждые 85ч,
или клиндамицин 6005мг внутривенно через каждые 85ч,
или хлорамфеникол 7505мг внутривенно через каждые 65ч.
Дети в возрасте от 2$месяцев до 5$лет
Клоксациллин 505мг/кг (максимум 25г) внутривенно через каж дые 4–65ч,
плюс цефтриаксон 505мг/кг (максимум 25г) внутривенно или внутримы
шечно 1 раз в сутки.
Новорожденные
Ампициллин 505мг/кг (максимум 25г) внутривенно через каж дые 85ч (новорожденные5<575дней: 505мг/кг [максимум 25г] внутривенно через каждые 125ч),
плюс гентамицин 2,55мг/кг внутривенно через каждые 125ч.
Альтернативная схема
Клоксациллин 505мг/кг (максимум 25г) внутривенно через каж дые 4–65ч,
плюс цефотаксим 50–755мг/кг (максимум 25г) внутривенно через каж дые 85ч.