Фармакология. Стандарты антибактериальной терапии. Учебное пособие для СПО
.pdf
ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
КОКЛЮШ
Коклюш характеризуется приступами (пароксизмами) кашля, ко торые состоят из глубокого вдоха, за которым следуют серия ко ротких кашлевых толчков, заканчивающихся свистящим звуком.
Назначение эритромицина 505мг/кг/сут (максимум 25г) внутрь на 4 приема в течение 145дней в ранней фазе заболева ния (острого ринита) способно сократить сроки болезни, ко торая иначе может длиться несколько недель или месяцев. Однако постановка диагноза в ранней стадии заболевания час то сложна. С наступлением пароксизмальной фазы заболева ния лечение уже не так успешно предотвращает развитие вто ричной легочной инфекции. Лечение эритромицином уничто жает возбудитель Bordetella pertussis в носоглотке, делая паци ента незаразным для других, однако это обычно единственный положительный результат лечения. Эффективная вакцинация обычно предотвращает развитие инфекции.
ОРНИТОЗ
Возбудитель орнитоза (пситтакоза)5— Chlamydia psittaci5— рас пространен среди птиц (особенно попугаев), которые являют ся резервуаром инфекции. Заболевание передается человеку через контакт с инфицированной птицей.
Лечение
Взрослые и дети$>$8$лет
Доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг) внутрь через каждые 125ч в течение 7–105дней (противопоказан при беременности).
Дети Ђ 8$лет
Эритромицин 10–155мг/кг (максимум 5005мг) внутрь через каж дые 65ч в течение 7–105дней.
31
32
МЕЛИОИДОЗ
Мелиоидоз, вызываемый свободно живущей в почве бациллой Burkholderia pseudomallei, встречается в Юго–Восточной Азии и на севере Австралии. Он чаще проявляется тяжелой пневмонией и/или септицемией и дает высокую смертность.
Лечение
Цефтазидим 25г (дети: 505мг/кг; максимум 25г) внутривенно через каждые 85ч в течение не менее 145дней,
плюс или сульфаметоксазол 16005мг + триметоприм 3205мг (дети: 405мг/кг
+ 85мг/кг; максимум 16005мг + 3205мг) внутрь или внутривенно через каждые 125ч в течение не менее 145дней,
или доксициклин 1005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг)
внутрь или внутривенно через каждые 125ч в течение не менее 145дней (противопоказан при беременности).
Комментарии
При глубоко расположенной инфекции, остеомиелите и сеп тическом артрите необходимо длительное внутривенное вве дение антибиотиков. После проведения начального курса ин тенсивной терапии для ликвидации вторичной инфекции реко мендованы сульфаметоксазол + триметоприм или доксицик лин внутрь в течение не менее 35месяцев.
ИНФЕКЦИИ ЗУБОВ ИNРОТОВОЙ ПОЛОСТИ
Чаще всего возбудителями инфекций зубов и ротовой полости является сочетание анаэробной и аэробной микрофлоры, при сутствующей в полости рта.
ИНФЕКЦИЯ ДЕСЕН И ПЕРИОДОНТИТ
При отсутствии системных проявлений инфекция десен и пе риодонтит обычно не требуют назначения антибактериальной терапии. Необходимо местное лечение зубов, чтобы контро лировать бактериальный налет. Антимикробное лечение дол жно быть назначено, если инфекция сопровождается систем ными признаками и симптомами.
Лечение
Бензилпенициллина прокаин 15млн ЕД (дети: 5050005ЕД/кг; макси мум 15млн ЕД) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 55дней,
или феноксиметилпенициллин 5005мг (дети: 10–205мг/кг; максимум
5005мг) внутрь через каждые 65ч в течение 55дней,
или метронидазол 400–5005мг (дети: 10–12,55мг/кг; максимум 2505мг)
внутрь через каждые 125ч в течение 55дней (противопоказан при беременности),
или эритромицин 2505мг (дети: 7,55мг/кг; максимум 2505мг) внутрь
через каждые 65ч в течение 55дней.
АБСЦЕССЫ ЗУБОВ И ОДОНТОГЕННЫЕ ГНОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ
При отсутствии системных признаков и симптомов абсцессы зубов и одонтогенные гнойные инфекции обычно не требуют назначения антибактериальной терапии. При перикороните с успехом производят полоскание полости рта теплым солевым или 0,2% раствором хлоргексидина с местной обработкой, например, поливидон–йодом. Зубной абсцесс может потребо
33
34
вать удаления пораженного зуба. Антибактериальная терапия должна быть назначена, если инфекция сопровождается сис темными признаками и симптомами.
Лечение
Бензилпенициллина прокаин 15млн ЕД (дети: 5050005ЕД/кг; макси мум 15млн ЕД) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 35дней,
или феноксиметилпенициллин 5005мг (дети: 10–205мг/кг; максимум
5005мг) внутрь через каждые 65ч в течение 35дней,
или амоксициллин 2505мг (дети: 255мг/кг; максимум 2505мг) внутрь
через каждые 85ч в течение 35дней.
ОСТРЫЙ ШЕЙНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ
У маленьких детей (<555лет) острый лимфаденит может иметь либо инфекционную, либо неинфекционную природу. Острый бактери альный шейный лимфаденит обычно вызывается Streptococcus pyogenes. Рекомендуемое лечение такое же, как при остром фа рингите (см. с.513–14), однако при тяжелом течении болезни у детей может потребоваться назначение бензилпенициллина про) каина 5050005ЕД/кг (максимум 15млн ЕД) внутримышечно 1 раз в сутки в течение не менее 105дней.
Острый лимфаденит другой локализации у маленьких детей обычно вызывается как Staphylococcus aureus, так и Streptococcus pyogenes. У5детей старшего возраста и взрослых шейный лимфа денит может быть вызван также широким спектром других воз будителей, таких как Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp. и атипичными микобактериями. Одна ко начальная антибактериальная терапия должна проводиться пре паратами, обладающими бактерицидным действием по отноше нию к стафилококкам и стрептококкам (например, цефалексин). В5случае аллергии на пенициллины применяют эритромицин. До зировки и длительность лечения те же, что и при лечении остро го фарингита (см. с.513–14).
ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО– КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ДИАРЕЯ
Следующие клинические проявления диареи могут потребовать назначения антибактериальной терапии: острая водянистая диа рея, инвазивная диарея (дизентерия) и упорная диарея.
Острая водянистая диарея
Большая часть острых водянистых диарей вызывается ротави русом и не требует назначения антибиотиков. Антибактери альные средства показаны при диарее, вызванной Vibrio cholerae. Все случаи водянистой диареи требуют принятия мер по предупреждению и лечению дегидратации. Должно быть обеспечено адекватное питание.
Холера
Холера вызывается Vibrio cholerae и характеризуется развитием тяжелой острой водянистой диареи. За несколько часов человек может потерять несколько литров жидкости, что вызывает тяже лую дегидратацию. Холера встречается в эндемической и эпиде мической ситуациях. Необходимо определение антимикробной чувствительности местных штаммов, а также многократное опре деление чувствительности изолятов во время вспышки.
В настоящее время признано, что около 90% больных холе рой нуждаются только в срочном и адекватном оральном вос полнении воды и электролитов, которые теряются с жидким стулом и рвотой. При тяжелой дегидратации требуются внут ривенная инфузия и антибиотики.
Лечение
Доксициклин 3005мг (дети5>585лет: 25мг/кг; максимум 1005мг) внутрь однократно (противопоказан при беременности),
или ципрофлоксацин 15г (дети: 205мг/кг; максимум 15г) внутрь одно
кратно (противопоказан при беременности).
35
36
Инвазивная диарея (дизентерия)
В развивающихся странах инвазивная диарея, или дизентерия, вы зывается чаще всего Shigella spp., возбудителем менее тяжелой диареи является Campylobacter spp. В5некоторых странах также часто наблюдается энтероинвазия Escherichia coli.
Шигеллез
Чувствительность шигелл различается в разных странах. Во мно гих регионах встречаются штаммы, устойчивые ко многим сред ствам. Сначала лечение должно основываться на данных о вос приимчивости местных штаммов и должно быть изменено с мо мента получения результатов чувствительности культуры, выделен ной из фекалий больного. Новорожденные с кровавой диареей должны быть госпитализированы для лечения.
Лечение
Налидиксовая кислота 15г (дети Ѓ 35лет: 155мг/кг; максимум 15г) внутрь через каждые 65ч в течение 55дней (противопоказана при беременности),
или ципрофлоксацин 15г (дети: 205мг/кг; максимум 15г) внутрь одно
кратно (противопоказан при беременности).
Комментарии
Пациентам с инфекцией, вызванной Shigella dysenteriae серотипа 1, необходимо назначить ципрофлоксацин 5005мг (дети: 105мг/кг; максимум 5005мг) внутрь через каждые 125ч в течение 55дней (про тивопоказан при беременности).
Ципрофлоксацин является препаратом выбора во всех случа ях, тем не менее в некоторых странах используется налидиксовая кислота из–за ее низкой стоимости. Однако отмечено, что ис пользование налидиксовой кислоты может снизить чувствитель ность Shigella spp. к ципрофлоксацину.
Энтерит, вызванный Сampylobacter jejuni
Многие больные энтеритом, вызванным Campylobacter jejuni, ко времени установления диагноза уже не имеют клинических сим птомов заболевания и не нуждаются в назначении антибактери альных средств. Лечение должно быть назначено только при со хранении симптомов заболевания.
Инфекции желудочно кишечного тракта |
37 |
Лечение
Эритромицин 5005мг (дети: 105мг/кг; максимум 5005мг) внутрь через каждые 65ч в течение 7–105дней,
или ципрофлоксацин 5005мг внутрь через каждые 125ч в течение 7–
105дней (противопоказан при беременности).
Комментарии
Ципрофлоксацин не разрешается применять у детей с энтери том, вызванным Campylobacter jejuni, но, тем не менее, он часто используется, особенно у пациентов с лихорадкой и/или кровавым поносом. Отмечено появление ципрофлоксациноу стойчивых штаммов.
Диарея, вызванная энтероинвазивной Esсherichia coli
При диарее, вызванной энтероинвазивной Escherichia coli, ан тибактериальное лечение обычно не требуется. Более того, име ются данные, что такое лечение может ухудшить течение этого заболевания.
Упорная диарея
В целом при упорной диарее принятое антимикробное лечение неэффективно и не рекомендуется. Однако у детей с длительной диареей вследствие шигеллеза, амебиаза или гиардиоза, а также в связи с некишечными инфекциями, такими как пневмония, сеп сис, инфекции верхних дыхательных путей и средний отит, может потребоваться антибактериальное лечение. Это лечение должно быть основано на определенных стандартных принципах1.
Истощенные дети в тяжёлом состоянии должны получать антибиотики широкого спектра действия в течение нескольких дней после поступления в больницу2.
Упорная диарея может быть также связана с ВИЧ–инфекцией. В5этом случае возбудителями могут быть Salmonella,
Cryptosporiduium или Microsporidium spp.
1The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers, 3rd rev. Geneva, World Health Organization, 1995 (неопублико ванный документ WHO/ARI/95,3; доступен на запрос Communicable Deseases: Control, Prevention and Eradication, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland).
2Management of severe malnutrition — a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, World Health Organizations, 1999.
38
ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНТЕРИТ
Тиф и паратиф
Тиф и паратиф вызываются, соответственно, Salmonella typhi и S. paratyphi, которые специфичны для человека. Передача инфекции осуществляется через зараженную воду и/или пищу. Из–за применения антибактериальных средств около 10% па циентов имеют рецидивы инфекции и 1–3%5— становятся хро ническими носителями инфекции.
Лечение
Хлорамфеникол 15г (дети: 255мг/кг; максимум 7505мг) внутрь че рез каждые 65ч в течение 10–145дней,
или ципрофлоксацин 500–7505мг (дети: 10–155мг/кг; максимум 5005мг)
внутрь через каждые 125ч в течение 5–145дней (противопоказан при беременности),
или сульфаметоксазол 8005мг + триметоприм 1605мг (дети: 205мг/кг
+ 45мг/кг; максимум 8005мг + 1605мг) внутрь через каждые 125ч в течение 35дней.
Хронические носители
Ципрофлоксацин 500–7505мг внутрь через каждые 125ч в те чение 4–65недель (противопоказан при беременности; дети: ам) пициллин 105мг/кг [максимум 2505мг] внутримышечно через каждые 65ч в течение 4–65недель).
Комментарии
Во многих развивающихся странах хлорамфеникол предпочтитель нее вследствие своей низкой стоимости. Однако отмечено повы шение устойчивости микрофлоры к этому препарату. Ципро флоксацин не разрешен в этой ситуации у детей, но его часто назначают коротким курсом. Показано, что лечение хроническо го носительства хлорамфениколом и ампициллином менее эф фективно, чем ципрофлоксацином. Однако длительного исполь зования ципрофлоксацина у детей следует избегать.
Инфекционный энтерит, вызванный
Salmonella spp., кроме S. typhi
Рекомендации по лечению инфекционного энтерита, вызванного Salmonella еnteritidis, те же, что и для тифа (см. выше). В5других
Инфекции желудочно кишечного тракта |
39 |
обстоятельствах антибактериальная терапия не рекомендована. Однако при хронической бактериемии, инфекционных метаста зах и энтероколите у пациентов с серповидно–клеточной анеми ей, ВИЧ–инфекцией и при других состояниях, предрасполагаю щих к развитию осложнений, такое лечение необходимо.
В развивающихся странах полирезистентная сальмонеллез ная инфекция (включая септицемию) может иметь нозокоми альную природу, особенно у детей. Рекомендации по антибак териальной терапии должны быть основаны на данных чувстви тельности местных штаммов.
Энтерит, вызванный энтеротоксигенной
Escherichia coli
Химиопрофилактика так называемой «диареи путешественниковª не рекомендуется. Случаи средней тяжести не требуют лечения. Однако антибактериальная терапия должна быть проведена при упорной диарее, при тяжелой форме диареи (стул чаще 5 раз в сутки; кровавый понос и/или лихорадка).
Лечение
Сульфаметоксазол 8005мг + триметоприм 1605мг (дети: 205мг/кг + 45мг/кг; максимум 8005мг + 1605мг) внутрь через каждые 125ч в течение 35дней,
или ципрофлоксацин 5005мг (дети: 105мг/кг; максимум 5005мг) внутрь
через каждые 125ч в течение 35дней (противопоказан при бере менности).
Комментарии
Тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол и цефалоспорины не рекомендуются. Ципрофлоксацин не разрешен к применению у детей по этим показаниям, но его можно использовать коротки ми курсами, если нет другого выбора.
Кишечная протозойная инфекция
Амебиаз
Амебиаз5— нечастая форма кровавого поноса, вызывается про тозойным возбудителем Entamoeba histolytica. Диагноз должен быть заподозрен в случае сохранения кровавого поноса (дизенте рии), несмотря на лечение шигеллеза. Патогенными являются только определенные штаммы E.histolytica, в эндемичных райо нах чаще встречается бессимптомное носительство. Пациенты с
40
симптомами инвазии требуют последовательного лечения снача ла активными системными амебоцидами, затем применяют про светные амебоциды, для того чтобы уничтожить любые выжив шие микроорганизмы в просвете толстой кишки. Исчезновение цист в фекалиях считается главным критерием у пациентов, про живающих в неэндемичных регионах.
Лечение
Метронидазол 105мг/кг (максимум 2505мг) внутрь через каждые 85ч в течение 8–105дней (взрослые и дети; противопоказан при беременности),
затем дилоксанида фуроат 5005мг (дети: 6–75мг/кг; максимум 5005мг)
внутрь через каждые 85ч в течение 105дней.
Гиардиоз (лямблиоз*)
Giardia lamblia5— жгутиковое простейшее, которое передается от человека к человеку через пищу и руки, загрязненные фекалиями. Широко распространено в мире, особенно в регионах с плохой санитарией, и в развивающихся странах часто вызывает острую и хроническую диарею у детей.
Лечение
Метронидазол 25г (дети: 305мг/кг; максимум 1,2 г) внутрь 1 раз в сутки в течение 35дней (противопоказан при беременности),
или тинидазол 25г (дети: 505мг/кг; максимум 25г) внутрь однократно
(противопоказан при беременности).
Некротический энтероколит, вызванный
Clostridium difficile
Эта форма псевдомембранозного энтероколита вызывается ток сигенным Clostridium difficile вследствие подавления собственной кишечной микрофлоры, часто связана с применением антибакте риальных средств, особенно ампициллина, цефалоспоринов и клин дамицина. Лечение любым подозрительным антибиотиком долж но быть прекращено немедленно. Если доказано или подозревает ся участие в развитии заболевания токсигенного C. difficile, неза медлительно должно быть начато соответствующее лечение.
* У нас наиболее часто используется термин «лямблиозª (прим. ред.)