92 ЦНС - 8 рейтинг / анестетики

Характеристики структуры и активности местных анестетиков.

•Чем меньше и липофильнее молекулы, тем быстрее они взаимодействуют с рецептором натриевого канала.

•Эффект также находится в прямой связи с

растворимостью в жирах, если при этом гидрофильность препарата достаточна, чтобы диффундировать в место действия.

•Лидокаин, прокаин и мепивакаин более водорастворимы, чем тетракаин, этидокаин и бупивакаин. Последние препараты действуют сильнее и дольше.

Связь с белками

•альфа-1 кислый гликопротеин

•альбумин

•Больше связь с белками – больше связь с рецепторам – больше длительность действия

•Новокаин – 6%,

•Лидокаин – 65%

•Бупивакаин – 96%

•Ропивакаин – 94%

•NB! Длительность побочного действия

Абсорбция

зависит от нескольких факторов, в том числе от дозы, места введения, связывания препарата с тканями, присутствия вазоконстрикторов и от физико-химических свойств препарата.

•Все МА быстро абсорбируются из тканей

•МА в низких концентрациях расширяют сосуды

•Адреналин уменьшает абсорбцию

•Высокая степень связывания с белками тканей также снижает скорость абсорбции

Скорость абсорбции

Внутривенно > интратрахеально > межреберно > каудально > парацервикально > эпидурально > плечевое сплетение > седалищный > подкожно

Абсорбция – Вазоконстрикторы

Вещества, обладающие вазоконстрикторными свойствами - адреналин

•уменьшают системную абсорбцию местных анестетиков из депо (места инъекции),

снижая в нем кровоток.

•Это особенно выражено для препаратов среднего и короткого действия, например

прокаина, лидокаина и мепивакаина (но не прилокаина).

•Снижение локального кровотока увеличивает местную концентрацию препарата, а значит, и захват его нервом.

•На фоне вазоконстрикторов общие токсические эффекты уменьшаются вследствие понижения концентрации анестетика в периферической крови практически

в 3 раза.

•Сочетание снижения системной абсорбции и повышения захвата препарата нервом

приводят к продлению действия местного анестетика на 50 %.

•Такой эффект вазоконстрикторов наблюдается в меньшей степени при

применении жирорастворимых местных анестетиков длительного действия

(бупивакаин, этидокаин), видимо потому, что их молекулы прочно связываются с тканями.

•Катехоламины могут таким образом изменять функцию нейронов, что аналгезия продлевается, особенно при воздействии на спинной мозг. Исключением является

кокаин в связи с его симпатомиметической активностью.

Распределение.

•Амидные местные анестетики широко распределяются

в организме после внутривенного болюсного введения.

Есть сведения, что в некоторых тканях, например

жировой, происходит их секвестрация. После начальной фазы быстрого распределения, во время которой

препарат скорее всего накапливается в хорошо

перфузируемых тканях, прежде всего в мозгу, печени,

почках и сердце, наступает медленная фаза

распределения в ткани с меньшим кровоснабжением: мышцы и жировую ткань.

•Вследствие крайне малого периода полувыведения

эфирных препаратов в плазме их распределение в

тканях не изучено.

Метаболизм и выведение.

•В печени и в плазме местные анестетики приобретают большую гидрофильность и выводятся с мочой.

•В неизмененной форме они хорошо проникают через липидные слои, то в этом виде они почти не попадают в мочу.

•Подкисление мочи вызывает ионизацию третичных оснований до форм, более растворимых в воде. Последние легче выводятся с мочой, так как их реабсорбция затруднена.

Метаболизм и выведение.

•Анестетики группы сложных эфиров быстро подвергаются гидролизу эстеразами (в частности псевдохолинэстеразой) крови и тканей

•Их период полувыведения в плазме обычно очень короткий, в частности для прокаина и хлорпрокаина - менее минуты.

•Действуют кратковременно в течение 30-60 минут.

•Их эффект пролонгируют антихолинэстеразные средства (прозерин).

•Повышается токсичность при врождённом дефекте псевдохолинэстеразы.

Метаболизм и выведение.

•Местные анестетики группы амидов не разрушаются холинэстеразой крови, биотрансформация их происходит в печени (подвергаются ароматическому гидроксилированию, гидролизу амида и N- деалкиламированию) и определяется печеночным кровотоком. При этом только незначительная часть неизменного лекарства может обнаруживаться в моче. поэтому препараты этой группы инактивируются в организме медленнее и действуют более длительно

(3-6 часов).

•прилокаин (самый быстрый) > этидокаин >лидокаин > мепивакаин > ропивакаин > бупивакаин (самый медленный).

•Более медленный процесс и м.б. кумуляция

•чаще дают токсические эффекты у больных с нарушениями функции печени (средний период полувыведения лидокаина может быть увеличен с 1.8 часов у обычных пациентов до 6 часов и более у пациентов с тяжелыми повреждениями печени. У больных с уменьшенным печеночным кровотоком также следует ожидать замедления инактивации местных анестетиков)

•Прилокаин – толуидин – метгемоглобинэмия

ЭФФЕКТ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

У детей наблюдается не зрелость ферментативных систем (цитохромов Р450) Период полужизни препаратов у детей больше

Лекарственные взаимодействия

•Местные анестетики потенцируют действие недеполяризующих миорелаксантов и усиливают угнетающее влияние аминогликозидов и полимиксина на нервномышечную передачу.

•Местные анестетики ослабляют кардиотонический эффект сердечных гликозидов.

•При их сочетании с галотаном, энфлураном, изофлураном повышается чувствительность миокарда к симпатомиметикам и увеличивается риск развития аритмий, усиливается действие средств, угнетающих ЦНС.

При сочетании местных анестетиков с ингибиторами ЦНС увеличивается риск появления сонливости, с алкоголем — усиление седативного действия.

•Опиоидные анальгетики и α2-адреномиметики усиливают обезболивающий эффект местных анестетиков. При сочетании местных анестетиков с нейролептиками (дроперидол, галоперидол, производные фенотиазина), симпатолитиками, β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и нитратами наблюдается усиление гипотензивного эффекта.