Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

беременности развивается острый пиелонефрит. Частота ложноположительных результатов однократного культурального исследования средней порции мочи может достигать 40%. В связи с этим всем женщинам с положительным результатом бактериологического исследования необходимо проводить повторный посев мочи через 1-2 нед, уделив особое внимание туалету наружных половых органов перед мочеиспусканием. После завершения лечения бактериологическое исследование мочи проводят спустя 1-4 нед, а также повторно перед родами.

При получении чистой культуры спектр антибактериальных препаратов, к которым определяется чувствительность, зависит от выделенного вида микроорганизмов.

В случае выделения штаммов метициллин-резистентного стафилококка дополнительно проводится определение чувствительности к антибактериальным препаратам (см. раздел 13.2.2.2 «Бактериологическое исследование на мети-циллин-резистентный стафилококк и чувствительность к антибиотикам»).

Некоторые штаммы грамотрицательных бактерий семейства Enterobac te-riacae, высеваемых из мочи, могут продуцировать β-лактамазы расширенного спектра, т.е. относятся к ESBL-штаммам, в таких случаях пациенту показано дополнительное исследование «Определение чувствительности ESBL-штаммов микроорганизмов» (см. раздел 13.2.10.6.3 «Определение чувствительности ESBLштаммов микроорганизмов к антибиотикам»).

13.2.10.4. Бактериологическое исследование на биоценоз влагалища и чувствительность к антибиотикам

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55-70%) в структуре гинекологической заболеваемости. Значительная доля среди них приходится на инфекции влагалища и шейки матки. У женщин репродуктивного возраста вагиниты (воспаление влагалища) обусловлены наличием бактериального инфицирования (40-50%), развитием кандидоза (2025%) и трихомониаза (10-15%). Еще одной важной проблемой является бактериальный вагиноз - нарушение количественного уровня различных видов микроорганизмов или их видового состава.

Особенности взятия отделяемого женских половых органов для бактериологического исследования. Взятие биологического материала для бактериоскопиче-ского и бактериологического (посев) исследований из влагалища и шейки матки проводит врачгинеколог.

После введения зеркала и подъемника во влагалище биоматериал для исследования берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически измененных участков слизистой оболочки влагалища. Тампон погружают в стерильную пробирку и закрывают стерильной пробкой. Биоматериал для бактериологического посева должен быть взят до проведения мануального исследования.

После обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть ее обрабатывают стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным раствором 0,9%-ного хлорида натрия или водой, после этого тонким ватным тампоном (стерильным), осторожно введенным в шеечный канал (не касаясь стенок влагалища), берут материал для исследования. Тампон погружают в стерильную пробирку и закрывают стерильной пробкой.

Параллельно со взятием биологического материала на посев следует приготовить мазки на стекле (не менее двух) для бактериоскопии. Биоматериал для мазков берут другим ватным

811

Источник KingMed.info

тампоном (стерильным) и переносят на чистое предметное стекло. При их приготовлении необходимо равномерно распределить материал по предметному стеклу мягкими движениями, не применяя грубого втирания и резких штриховых движений тампоном. Такая техника выполнения мазка позволяет клеткам распределяться слоями, не повреждая их, сохраняя истинное распределение и количественное соотношение компонентов взятого биоматериала, дает возможность наблюдать под микроскопом внутриклеточное расположение бактерий (например, гонококков). После высушивания при комнатной температуре мазки покрывают чистым предметным стеклом (или помещают в чашку Петри), четко маркируют с указанием данных пациента и места взятия биоматериала и отправляют в лабораторию. Хранение влажного мазка, сдавленного между двумя предметными стеклами, недопустимо.

Взятый биологический материал должен быть доставлен в лабораторию в ближайшие 1-2 ч. При невозможности выполнить эти требования тампоны с биоматериалом для бактериологического посева необходимо поместить в специальную транспортную среду (обеспечивает сохранность биоматериала в течение 24 ч). Хранить взятые пробы нужно в холодильнике.

Бактериологическое исследование влагалищного отделяемого играет важную роль в диагностике воспалительных заболеваний нижнего отдела репродуктивной системы женщины. Главное достоинство метода состоит в том, что он позволяет не только выявить общие признаки воспалительного процесса (наличие в отделяемом влагалища лейкоцитов и макрофагов), но и установить инфекционный агент, вызвавший воспалительный процесс.

Наиболее часто для диагностики характера воспалительного процесса во влагалище в клинической практике проводят бактериоскопию мазков, полученных из влагалища и цервикального канала, и лишь в отдельных случаях бактериологический посев отделяемого.

Нормальная микрофлора влагалища и шейки матки. В диагностике воспалительных процессов половых путей женщины важнейшую роль играет изучение микрофлоры отделяемого. Влагалище и шейка матки рассматриваются как экологические ниши микроорганизмов. Условия обитания микроорганизмов во влагалище и шейке матки отличаются особенностями рН среды, свойствами эпителия, выстилающего поверхность этих анатомических образований. При рождении влагалище стерильно, но уже на первой неделе жизни влагалище заселяется микроорганизмами, преимущественно грамположительной флорой, состоящей из анаэробных бактерий, стафилококков, стрептококков, дифтеро-идов, а рН среды влагалища составляет 7,0. В период полового созревания эпителий утолщается, в нем возрастает уровень гликогена и микрофлора начинает меняться с преобладанием лактобацилл, а реакция влагалищного отделяемого становится кислой, рН 4,4.

Лактобациллы (влагалищные палочки, палочки Дедерлейна) являются нормальными обитателями влагалища у женщин детородного возраста. Для влагалища женщины репродуктивного возраста в норме характерны (табл. 13.3):

-небольшое число микроорганизмов, 95% из которых составляют лакто-бациллы;

-концентрация лактобацилл составляет 105-107 КОЕ/мл;

-низкая концентрация других микроорганизмов (условно-патогенная флора). Таблица 13.3. Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища

Источник KingMed.info

В состав нормальной микрофлоры входят также единичные кокки и мелкие палочки. В небольших количествах в норме может присутствовать условно-патогенная микрофлора: Gardnerella vaginalis, кишечная палочка, Ureaplasma hominis, Mycoplasma

hominis, стафилококки и стрептококки, бактероиды, кло-стридии и другие бактерии. Микрофлора у каждой женщины индивидуальна, сравнительно постоянна и несколько изменяется в различные периоды менструального цикла. Сочетания микроорганизмов могут быть самыми разнообразными. Состав бактериальной флоры зависит от гормональных факторов, приема медикаментов и сексуальных контактов.

У женщин в постменопаузе лактобациллы постепенно уступают место коккам, грамположительным диплококкам, мелким палочкам. Бактериальная флора в постменопаузе обычно бывает скудной.

Содержимое цервикального канала в норме стерильно. Лишь у наружного зева матки в слизистой пробке могут быть обнаружены микроорганизмы (преимущественно лактобациллы) как результат контаминации (загрязнения) микрофлорой влагалища.

Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору влагалища, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализм, конкуренция, синергизм, паразитизм и др.). На фоне преобладания кислото-продуцирующих микроорганизмов (лактобацилл) создается оптимально кислая среда в шейке матки и влагалище, что и обусловливает равновесие между различными видами бактерий, колонизирующих женские половые пути. Нормальная бактериальная флора выполняет защитную роль, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов, а любая инвазия в здоровый эпителий почти всегда сопровождается изменениями микрофлоры влагалища. Изменение численности того или иного вида микроорганизмов или появление не свойственных данному месту обитания бактерий является одной из важных причин развития воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.

Для оценки состояния микрофлоры влагалища в клинической практике длительное время использовалась бактериологическая классификация о четырех степенях чистоты с учетом количества лактобацилл, наличия условно-патогенных бактерий, лейкоцитов, эпителиальных клеток.

Первая степень. В мазках эпителиальные клетки и чистая культура лактоба-цилл; реакция влагалищного содержимого кислая (рН 4,0-4,5).

Вторая степень. Небольшое количество лейкоцитов, лактобацилл меньше, имеются другие сапрофиты, преимущественно грамположительные диплококки; реакция содержимого остается кислой (рН 5,0-5,5).

Третья степень. Большое количество клеток эпителия, лейкоциты. Лактоба-циллы в незначительном количестве, разнообразная кокковая флора; реакция содержимого слабокислая или основная (рН 6,0-7,2).

813

Источник KingMed.info

Четвертая степень. Клетки эпителия, много лейкоцитов, разнообразная гноеродная флора при полном отсутствии влагалищной палочки; реакция основная (рН выше 7,2).

В настоящее время очевидны условность данной классификации и недостаточная ее информативность. В ней не учитываются многообразие видов нормальной микрофлоры, их взаимоотношения, а также возможное присутствие патогенных возбудителей, таких как гонококки, трихомонады, грибы, хламидии и др. Поэтому данная классификация утрачивает свое практическое значение.

Оценка результатов исследования на биоценоз влагалища. Нарушение соотношения количественного уровня различных видов микроорганизмов или видового состава ассоциаций бактерий влагалища приводит к возникновению воспалительных процессов в последнем.

Все воспалительные процессы гениталий делят на неспецифические и специфические, вызванные инфекцией, передающейся половым путем.

Неспецифические воспалительные процессы вызываются условно-патогенной флорой и имеют две клинические формы - неспецифические вагиниты и бактериальный вагиноз.

Неспецифические вагиниты - инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка, стрепто-, стафилококки и др.). При неспецифических вагинитах в мазках обнаруживается большое количество лейкоцитов (от 30 до 60 и более в поле зрения), ключевые клетки отсутствуют, но достаточно много клеток слущенного эпителия влагалища. Как правило, обнаруживают несколько видов микроорганизмов. В целом микроскопическая картина характерна для воспалительного экссудата. В посеве преобладает один вид условно-патогенной микрофлоры в количестве более 104 КОЕ/мл.

Бактериальный вагиноз - неспецифический (похожий на воспалительный) процесс, при котором во влагалищном отделяемом не обнаруживаются патогенные возбудители (на его долю приходится 40-50% всех инфекционных вагинитов). В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как дисбактериоз влагалища, в основе которого лежит нарушение количественного уровня различных видов микроорганизмов или их видового состава.

Наиболее информативным лабораторным методом диагностики бактериального вагиноза является обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток (слущенных клеток влагалища, покрытых большим количеством мелких грамотрицательных бактерий). Эти клетки выявляют у 94,2% пациенток, в то время как у здоровых женщин они не определяются. Кроме ключевых клеток, в пользу бактериального вагиноза при бактериоскопии свидетельствует наличие мелких бактерий при отсутствии лактобацилл. При бактериологическом посеве рост лактобацилл отсутствует или их количество составляет менее 104 КОЕ/мл.

Концентрация различных факультативных (Gardnerella vaginalis) и анаэробных (бактероиды) бактерий при бактериальном вагинозе выше, чем у здоровых женщин. Фактически общая концентрация бактерий во влагалище возрастает до 1011 КОЕ/мл. Большие концентрации этих бактерий влекут за собой изменения в состоянии влагалища. Уменьшение количества лактобацилл приводит к снижению образования молочной кислоты и повышению рН. У больных бактериальным вагинозом рН влагалища находится в пределах 5,0-7,5.

Gardnerella vaginalis (выявляется у 71-92% больных и составляет более 5% всех представителей микрофлоры) и другие анаэробы способствуют интенсификации процессов отторжения эпителиальных клеток, особенно в условиях алкалоза, что приводит к образованию патогномоничных ключевых клеток.

814

Источник KingMed.info

Вследствие увеличения количества факультативных анаэробов при бактериальном вагинозе возрастает продукция аномальных аминов (продукты метаболизма бактерий, содержащие азот). Амины при увеличении вагинального рН становятся летучими, обусловливая типичный «рыбный запах» влагалищного отделяемого. Для его выявления проводится аминотест. При добавлении 10% раствора КОН к капле влагалищного секрета появляется этот специфический запах (тест положительный).

Наличие в большом количестве лейкоцитов (признак воспаления) в мазках из влагалища не является характерным для бактериального вагиноза.

Критерии постановки диагноза бактериального вагиноза:

-клинические симптомы - жалобы на выделения из влагалища, часто с неприятным запахом, усиливающиеся после менструации и после полового контакта, зуд, жжение в области гениталий;

-положительный аминотест;

-рН вагинального отделяемого >4,5;

-ключевые клетки в мазках, окрашенных по Граму;

-отсутствие в мазках лактобацилл;

-отсутствие в мазках признаков воспаления (нет или мало лейкоцитов). Для установления диагноза необходимо наличие не менее двух из перечисленных критериев.

При получении чистой культуры спектр антибактериальных препаратов, к которым определяется чувствительность, зависит от выделенного вида микроорганизмов.

Вслучае выделения штаммов метициллин-резистентного стафилококка дополнительно проводится определение чувствительности к антибактериальным препаратам (см. раздел 13.2.2.2 «Бактериологическое исследование на ме-тициллин-резистентный стафилококк и чувствительность к антибиотикам»).

Внастоящее время разработаны экспресс-тесты диагностики бактериального вагиноза. Для этого обычным тампоном забирают вагинальное отделяемой, затем тампон погружают в пробирку с реактивом на 10 мин. Появление зеленой или голубой окраски указывает на положительный результат исследования. В основе теста лежит определение активности сиалидазы в вагинальном отделяемом. Сиалидаза - фермент, вырабатываемый патогенными бактериями, вызывающими вагинальный бактериоз - Gardnerella vaginalis, Bacterioides spp., Prevontella spp., Mobiluncus

spp. Диагностическая чувствительность экспресс-тестов по сравнению с окраской по Граму составляет 90,3%, специфичность - 96,6%.

Специфические воспалительные процессы гениталий (вагиниты) вызываются патогенными микроорганизмами. Наиболее часто специфические (инфекционные) вагиниты обусловлены хламидиями, гонококками, трихомонадами и грибами рода Candida.

Хламидиоз. Возбудитель хламидиоза (Chlamidia trachomatis) - облигатные внутриклеточные паразиты. Их можно рассматривать как грамотрицательные бактерии, которые утратили способность синтезировать АТФ и ряд других ферментных систем, иными словами, утратили способность выработки метаболической энергии. Этот дефект обусловливает их внутриклеточный рост, благодаря которому они имеют доступ к богатым энергией промежуточным продуктам метаболизма клеток хозяина.

815

Источник KingMed.info

У женщин хламидии вызывают цервициты, сальпингиты, воспалительные заболевания органов малого таза, перигепатит, уретрит. В результате у женщин может развиваться бесплодие. Считается, что около 80% трубного бесплодия вызвано хламидиями. При любой локализации инфекции может развиваться соответствующая симптоматика заболевания. В то же время болезнь может протекать бессимптомно (примерно в 50% случаев у женщин), но передаваться половым путем партнерам.

В настоящее время диагностика хламидийных инфекций основана на выделении возбудителя в культуре клеток («золотой стандарт»). Бактериологический метод является одним из наиболее чувствительных и специфичных для диагностики хламидиоза.

Гонорея. Возбудитель гонореи - гонококк. При исследовании влагалищных мазков для гонореи характерно внутриклеточное расположение гонококков (в лейкоцитах), их бобовидная форма и отрицательная окраска по Граму. Для окончательного подтверждения диагноза проводят бактериологический посев отделяемого влагалища, выделение гонококков в чистой культуре и их идентификацию. Используют также методы, позволяющие обнаружить антиген гонококков (метод ИФА, ПЦР).

Трихомониаз относится к специфическим воспалительным заболеваниям женских половых органов (на его долю приходится 15-20% всех инфекционных вагинитов). Заболевание вызывается Trichomonas vaginalis - микроорганизмом, относящимся к простейшим. Трихомонады способны вызывать выраженную воспалительную реакцию с некрозом слизистой шейки матки и образованием эрозий. Диагностика трихомониаза основана на бактериоскопическом обнаружении влагалищных трихомонад. Следует отметить, что не всегда при микроскопическом исследовании сразу удается выявить трихомонады (только в 40-80%). Поэтому необходимо брать материал для исследования повторно.

Диспансерное наблюдение с исследованием мочи и отделяемого из влагалища у женщин, перенесших трихомониаз, должно проводиться не менее двух менструальных циклов.

Кандидоз гениталий вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida spp. (на его долю приходится 20-25% всех инфекционных вагинитов). Для диагностики кандидоза проводят бактериоскопическое исследование взятого из очага поражения материала (результаты исследования положительны в 40-60% случаев), а также культуральный посев для выделения чистой культуры. При кандидозе гениталий в острый период заболевания лактобациллы во влагалищном отделяемом обнаруживаются в незначительном количестве или отсутствуют (в среднем составляют 16,6% всей микрофлоры), лейкоциты до 3050 в поле зрения. У 75% больных рН влагалища находится в пределах 5-5,5, что является весьма информативным для диагностики кандидоза. Присутствие мицелия и спор во влажных мазках, обработанных 10% раствором КОН, подтверждает диагноз.

При посеве отделяемого влагалища могут быть получены следующие результаты бактериологического исследования:

-при кандидозном вагините общее количество микроорганизмов не превышает 108/мл, грибы в количестве более 104/мл, лактобацилл менее 106/мл;

-при сочетании кандидозного вагинита и бактериального вагиноза количество грибов превышает 104/мл, лактобациллы отсутствуют или их количество резко снижено.

Изменения при исследовании отделяемого влагалища при различных заболеваниях приведены в табл. 13.4 (Шерард Дж., 2001).

816

Источник KingMed.info

13.2.10.5. Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз

В кишечнике обитает большое количество бактерий, которые являются нормальной микрофлорой. Организм человека и его микрофлора представляют собой единую экологическую систему, находящуюся в состоянии динамического равновесия. Состав микрофлоры относительно постоянен, несмотря на влияние различных факторов внешней среды. Микрофлора кишечника представляет собой высокочувствительную индикаторную систему, которая реагирует количественными и качественными сдвигами на изменения состояния здоровья организма.

Таблица 13.4. Данные исследования отделяемого влагалища при различных заболеваниях

Среди микроорганизмов кишечника существуют установившиеся качественные и количественные соотношения. Однако при ряде ситуаций, например длительном приеме пациентом антибиотиков для лечения инфекции мочевых путей, установившиеся качественные и количественные соотношения между микроорганизмами могут существенно изменяться, что приводит к возникновению различных кишечных расстройств - кишечного дисбактериоза. Для суждения об этиологической роли возникших нарушений в соотношении микроорганизмов при этих расстройствах проводят бактериологическое исследование кала на дисбактериоз.

Под дисбактериозом следует понимать, с одной стороны, качественное и количественное изменение под влиянием ряда экзогенных и эндогенных факторов нормальной микрофлоры кишечника, нарушение ее функций и биологических свойств; с другой стороны, размножение различных условно-патогенных бактерий, которые в норме совсем отсутствуют или составляют незначительную часть микрофлоры. Необходимо понимать, что дисбактериоз кишечника - это не самостоятельное заболевание, а нарушение равновесия в качественном и количественном составе микрофлоры кишечника. В тех случаях, когда изменения микрофлоры кишечника приводит к нарушению ее основных функций, развивается клиническая симптоматика дисбактериоза, которая не имеет специфичных проявлений. Основными функциями нормальной микрофлоры кишечника являются:

-защитная функция - создание иммунологического барьера для патогенных микроорганизмов;

-участие в процессе пищеварения (окончательное переваривание пищи);

-синтез витаминов и ферментов;

-участие в регуляции моторики желудочно-кишечного тракта; - поддержание постоянства биохимической среды желудочно-кишечного тракта.

Нарушение этих функций определяет клинические проявления кишечного дисбактериоза. Нарушения, возникающие при количественных или качествен-

817

Источник KingMed.info

ных изменениях состава микрофлоры кишечника, чаще проявляются неустойчивым аппетитом, снижением массы тела, избыточным газообразованием, изменением частоты и характера стула, развитием железовитаминодефицитной анемии. Тяжелые формы дисбактериоза кишечника приводят к нарушению иммунного статуса и развитию инфекционных осложнений.

Бактериологическая диагностика кишечного дисбактериоза основана на количественной и качественной оценке содержания различных видов бактерий, которые обитают в кишечнике. При дисбактериозе резко нарушается равновесие в составе микрофлоры. Для оценки нарушений качественного и количественного состава микрофлоры кишечника необходимо располагать сведениями о составе микрофлоры здоровых людей. Нормальное содержание основных видов бактерий в кале приведено в табл. 13.5.

Таблица 13.5. Нормальное содержание основных видов бактерий в кале

Основным показателем нормальной микрофлоры кишечника является преобладание кишечной палочки, и особенно бифидобактерий и лактобак-терий.

У здоровых грудных детей микрофлора кишечника отличается однообразием, и ее основой являются бифидобактерии, которые составляют до 98% всей микрофлоры и обнаруживаются в кале до 108-12 степени.

Патологические отклонения в составе микрофлоры кишечника могут существенно варьировать. В большом проценте случаев выявляют атипичные разновидности кишечной палочки, которые обладают выраженной гемолитической активностью, нередко отмечается развитие гнилостных микроорганизмов рода Proteus (протей), а также грибов Candida; увеличение числа кокковых форм, в том числе пиогенного гемолизирующего стафилококка.

Количественное содержание бактерий, не характерных для нормальной микрофлоры кишечника, при дисбактериозе значительно повышается. Количественные сдвиги особенно относятся к бифидобактериям. Более чем в 80% случаев при дисбактериозе бифидобактерии отсутствуют, в остальных случаях их содержание не превышает 107. Резкое снижение количества бифидобактерий, даже при отсутствии других сдвигов, следует всегда расценивать как проявление дисбактериоза. В значительно меньшем числе случаев дисбактериоз характеризуется резким снижением числа кишечной палочки. Различают 3 степени дисбактериоза кишечника: - I степень характеризуется незначительным снижением количества

818

Источник KingMed.info

бифидо- и/или лактобактерий на 1-2 порядка, а также снижением или повышением общего количества кишечной палочки, в структуре которой появляются формы с гемолитической активностью и увеличивается число лактозонегативных форм; - II степень - наличие 1 вида условно-патогенных бактерий в количестве не более 105 КОЕ/г кала или нескольких видов условно-патогенных бактерий в количестве 104 КОЕ/г кала; - III степень характеризуется большим количеством условно-патогенных бактерий в количестве более 105 КОЕ/г кала или нескольких видов. Вместе с тем необходимо придерживаться следующего правила: для констатации состояния дисбактериоза кишечника важно повторное его выявление, т.е. необходимо в течение 10-14 дней повторить исследование кала для подтверждения диагноза.

13.2.10.6. Бактериологическое исследование других видов биологического материала

Разные по своему систематическому положению виды миокроорганизмов могут вызывать сходные комплексы местных и общих поражений, а один вид микроорганизма - разнообразные поражения. В связи с этим для установления этиологии патологического процесса и выбора адекватной антибактериальной терапии необходимо пациенту назначать бактериологические исследования, которые одновременно направлены на выделения широкого спектра микроорганизмов из биологического материала. Ниже приведены такие комплексные исследования, которые имеют наибольшее значение для клинической практики.

13.2.10.6.1. Бактериологическое исследование отделяемого ран, инфильтратов, абсцессов на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

Практически все условно-патогенные микроорганизмы могут привести к развитию раневого процесса, особенно на фоне ослабления иммунной системы организма человека. В этиологии раневого процесса ведущую роль играют стафилококки, особенно золотистый

стафилококк (Staphylococcus aureus), грамотрицательные бактерии семейств Enterobacteriacea, Pseudomonas spp. Активное использование в клинической практике антибиотиков широкого спектра действия в последние годы привело к увеличению роли неспорообразующих анаэробных бактерий в развитии гнойно-воспалительных процессов.

Клинически гнойно-воспалительные процессы наиболее часто проявляются:

1)послеоперационной раневой инфекцией;

2)фурункулами;

3)целлюлитом;

4)остеомиелитом.

Бактериоскопическое исследование раневого отделяемого позволяет отнести содержащиеся в материале микроорганизмы к грамположительным или грамотрицательным, а особенности морфологии (например, мицелий гриба, палочки с закругленными или острыми концами) могут внести коррекцию в ход дальнейшего бактериологического исследования - использование дополнительных питательных сред для выделения чистой культуры. Поэтому бактериоскопическое исследование раневого отделяемого имеет важное значение для более правильного выбора антибактериального препарата для лечения пациента и повышения вероятности роста чистой культуры.

При соблюдении правил асептики во время взятия биологического материала оценка результатов бактериологического исследования достаточно проста - любой выделенный микроорганизм (микроорганизмы) является возбудителем данного инфекционного процесса.

819

Источник KingMed.info

При выделении нескольких видов микроорганизмов ведущее значение имеют те виды бактерий, которые количественно преобладают в ассоциации. Бактериологическая лаборатория, помимо вида микроорганизма, указывает в результате исследования бактериологическую обсемененность тканей раны. Уровень обсемененности тканей в ране 105 КОЕ/г ткани является критическим. Превышение этого уровня свидетельствует о гнойной инфекции и высокой вероятности генерализации инфекционного процесса. При обсемененности тканей менее 105 КОЕ/г ткани раны заживают без явлений нагноения. Количественная оценка обсемененности имеет важное значение и при бактериологическом исследовании жидких проб (КОЕ/мл). Динамика бактериологической обсемененности при повторных исследованиях отражает характер течения гнойно-воспалительного процесса и эффективность проводимой антибактериальной терапии.

При получении чистой культуры спектр антибактериальных препаратов, к которым определяется чувствительность, зависит от выделенного вида микроорганизмов.

Микрофлора ран может меняться в процессе лечения. Результаты повторных бактериологических исследований отделяемого ран служат надежным контролем эффективности проводимого лечения или обоснованием для смены антибактериальной и специфической иммунотерапии.

В случае выделения штаммов метициллин-резистентного стафилококка дополнительно проводится определение чувствительности к антибактериальным препаратам (см. раздел 13.2.2.2 «Бактериологическое исследование на метициллин-резистентный стафилококк и чувствительность к антибиотикам»).

Некоторые штаммы грамотрицательных бактерий семейства Enterobacte-riacae, высеваемых из отделяемого ран, могут продуцировать β-лактамазы расширенного спектра, т.е. относится к ESBLштаммам, в таких случаях пациенту показано дополнительное исследование «Определение чувствительности ESBL-штаммов микроорганизмов» (см. раздел 13.2.10.6.3 «Определение чувствительности ESBL-штаммов микроорганизмов к антибиотикам»).

13.2.10.6.2. Бактериологическое исследование на анаэробные бактерии и чувствительность к антибиотикам

Анаэробные бактерии - микроорганизмы, использующие кислород в минимальных количествах для своей жизнедеятельности.

Выделяют эндогенные и экзогенные анаэробные микроорганизмы. Эндогенные анаэробы являются составной частью нормальной микрофлоры человека и обнаруживаются главным образом в кишечнике, органах мочеполовой системы. Их можно также выявить на поверхности кожи, слизистых оболочек, в отделяемом из дыхательных путей. Экзогенные анаэробы обнаруживаются в почве, разлагающихся органических соединениях, на одежде человека. Анаэробная инфекция - заболевание (осложнение), вызываемое анаэробными возбудителями. Характеризуется быстро возникающим и прогрессирующим некрозом тканей с образованием в них газов и отсутствием выраженных воспалительных явлений, тяжелой общей интоксикацией. Традиционно под анаэробной инфекцией понимают раневую инфекцию, однако анаэробы могут вызывать также поражение различных органов.

Различают две группы микроорганизмов - возбудителей анаэробной инфекции. К первой группе относят спорообразующие анаэробы, или клостридии (Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens и Cl. histolyticum). Раневая инфекция, вызванная этими микроорганизмами, часто обозначается как газовая гангрена либо газовая флегмона. Вторая группа - неспорообразующие, или

820