Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Диагностика гепатита С основана на обнаружении суммарных антител к ВГ-С методом ИФА, которые появляются в первые 2 нед заболевания и свидетельствуют о возможной инфицированности вирусом или перенесенной инфекции. Анти-ВГ-С антитела могут сохраняться в крови реконвалесцентов на протяжении 8-10 лет с постепенным снижением их концентрации. Возможно позднее обнаружение антител спустя год и более после инфицирования. При хроническом гепатите С антитела определяют постоянно и в более высоких титрах. Большинство используемых в настоящее время тест-систем для диагностики ВГ-С основаны на определении антител класса IgG. Тест-системы, способные определять антитела класса IgM, позволяют верифицировать активную инфекцию. Антитела класса IgM могут выявляться не только при остром ВГ-С, но и при хроническом гепатите С. Снижение их уровня в процессе лечения больных хроническим гепатитом С может свидетельствовать об эффективности лекарственной терапии. В острую фазу инфекции коэффициент антитела IgM/IgG находится в пределах 3-4 условных единиц (преобладание антител IgM свидетельствует о высокой активности процесса). По мере выздоровления этот коэффициент снижается в 1,5-2 раза, свидетельствуя о минимальной репликативной активности.

Обнаружение суммарных антител IgG к ВГ-С методом ИФА недостаточно для постановки диагноза ВГ-С и требует подтверждения способом имму-ноблоттинга для исключения ложноположительного результата исследования. Необходимо полное обследование пациента на антитела класса IgG к различным белкам ВГ-С (к белку core и белкам NS) и антитела класса IgM к ВГ-С в динамике. Результаты серологических исследований совместно с клиникоэпидемиологическими данными позволяют установить диагноз и определить стадию заболевания (важно для правильного выбора метода лечения).

12.4.3.2. Иммуноблоттинг на антитела к белкам вируса гепатита С

Метод ИФА, применяемый для определения антител к ВГ-С, является скрининговым. В случае получения положительного результата для подтверждения его специфичности используют метод иммуноблоттинга Western-blot - встречную преципитацию в геле антител в сыворотке крови больного с различными вирусными белками, подвергнутыми разделению по молекулярной массе с помощью электрофореза и нанесенными на нитроцеллюлозу. Исследование считается положительным, если выявляют антитела к 2 или более белкам ВГ-С интенсивностью +1. Специфичными для ВГ-С являются антитела к белкам - core, NS1 NS2, NS3, NS4, NS5.

Иммуноблоттинг на ВГ-С служит подтверждающим тестом специфичности метода ИФА. Динамика маркеров вирусного гепатита С представлена на рис. 12.15.

Рис 12.15. Динамика маркеров вирусного гепатита С

731

Источник KingMed.info

У пациентов с хроническим вирусным гепатитом С для определения стратегии лечения, помимо установления этиологического диагноза серологическими методами, необходимо определить генотип ВГ-С и вирусную нагрузку (уровень вирусных частиц в 1 мл крови). Для этих целей используется метод ПЦР (см. раздел 12.13 «Полимеразная цепная реакция в диагностике инфекционных заболеваний»).

12.4.4. Вирусный гепатит D

Гепатит D - вирусная инфекция («дельта-инфекция»), вследствие биологических особенностей вируса протекающая исключительно в присутствии ВГ-B и характеризующаяся тяжелым течением, часто с неблагоприятным исходом.

Возбудитель - вирус гепатита D (ВГ-D), по своим биологическим свойствам приближается к вироидам - обнаженным молекулам нуклеиновых кислот. Печень человека - единственное место репликации (размножения) ВГ-D. Инфекция ВГ-D встречается у 5-15% больных гепатитом В. Сочетание ВГ-B и

ВГ-D сопровождается развитием более тяжелых форм патологического процесса, что определяется главным образом действием ВГ-D. Летальность достигает 5-20%. Инфицирование дельта-вирусом может вызывать острое заболевание, заканчивающееся выздоровлением, или формировать хроническое носительство ВГ-D.

При гепатите D могут отсутствовать в крови маркеры гепатита В (анти-HBc-и HBs-антиген) и наблюдается угнетение ДНК-полимеразной активности, так как ВГ-D ингибирует репликацию ВГ- B.

Для диагностики ВГ-D используют обнаружение РНК вируса в сыворотке крови или плазме методом ПЦР или молекулярной гибридизации. Наличие РНК вируса свидетельствует об активности процесса и коррелирует с максимумом воспалительно-некротических изменений в печени. Антиген ВГ-D может быть выявлен в крови (только на 1-2 нед заболевания, так как с появлением антител к нему быстро исчезает) методом ИФА или иммуноблоттинга, что будет указывать на фазу активной репликации вируса в ткани печени. Серологическая диагностика вирусного гепатита D базируется на выявлении в сыворотке крови антител класса IgМ и IgG к ВГ- D.

12.4.4.1. Антитела IgМ к вирусу гепатита D

Антитела IgМ к ВГ-D (анти-ВГ-D IgМ) появляются в крови в острый период «дельта-инфекции» (со 2-й недели). По мере выздоровления при ВГ-D происходит элиминация вируса из печени и исчезновение анти-ВГ-D IgМ (через 2 мес с начала периода разгара). При хронизации процесса наблюдается пер-систирование ВГ-D в ткани печени и анти-ВГ-D IgМ в высокой концентрации в крови. Обнаружение антител IgМ к ВГ-D в крови не только подтверждает диагноз, но и свидетельствует об активной репликации вируса в организме больного.

12.4.4.2. Антитела IgG к вирусу гепатита D

Антитела IgG к ВГ-D в сыворотке в норме отсутствуют.

Антитела IgG к ВГ-D (анти-ВГ-D IgG) появляются в крови в период реконвалесценции (3-8 нед от начала заболевания), и их концентрация постепенно снижается в течение нескольких месяцев (могут обнаруживаться в течение 1-2 лет в низких концентрациях). Определение антител ВГ-D IgG может служить критерием ретроспективной диагностики гепатита ранее не уточненной этиологии.

732

Источник KingMed.info

Применение метода определения антител IgG к ВГ-D:

-диагностика острого вирусного гепатита D - период реконвалесценции;

-диагностика хронического персистирующего гепатита;

-диагностика хронического носительства.

Типичные изменения показателей при суперинфекции вирусного гепатита D у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В представлены на рис. 12.16.

Рис. 12.16. Типичные изменения показателей при суперинфекции вирусного гепатита D у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В

12.4.5. Вирусный гепатит Е

Возбудителем вирусного гепатита Е является РНК-вирус гепатииа E (ВГ-Е). Для заболевания характерен фекально-оральный путь передачи, преимущественно водный. Инкубационный период болезни - около 35 сут. Клиническое течение острого вирусного гепатита Е похоже на вирус гепатита А. Существенно тяжелее заболевание протекает у беременных, особенно в III триместре. РНК ВГ-Е появляется в крови через 2-3 нед после заражения. Вирусемия свидетельствует о факте заражения и длится в среднем в течение 3 мес, а в ряде случаев до 6 мес.

Для специфической диагностики вирусного гепатита Е используют метод ИФА, основанный на выявлении антител класса IgМ (анти-ВГ-Е IgМ), которые появляются в крови через 3-4 нед после заражения (10-12-й день от начала клинических проявлений заболевания). Обнаружение в крови повышенного уровня анти-ВГ-Е IgМ служит лабораторным подтверждением диагноза. Они выявляют у 90% пациентов с острой инфекцией в течение 1-4 нед от начала заболевания. Анти- ВГ-Е IgМ исчезают из крови в течение нескольких месяцев. Через 3 мес от начала заболевания антитела выявляют только у 50% пациентов, а спустя 6-7 мес - у 6-7%. Антитела класса IgG при ВГ-Е обнаруживают в крови в разгар заболевания, в период выздоровления их уровень достигает наивысших значений (обнаруживают у 93-95% больных). Наличие только антител класса IgG не является подтверждением диагноза вирусного гепатита Е. Для подтверждения положительного результата определения антител класса IgМ и IgG используют метод иммуноблотинга Western-blot - встречную преципитацию в геле антител в сыворотке крови больного с антигенами вирусного гепатита Е, подвергнутыми разделению по молекулярной массе с помощью электрофореза и нанесенными на нитроцеллюлозу. Исследование считается положительным, если выявляют антитела к N-терминальной части, С-терминальной части,

733

Источник KingMed.info

средней части капсидного антигена или антигена открытой рамки 3 для считывания вирусного гепатита Е.

При вирусном гепатите Е в ранние стадии заболевания вирусная РНК методом ПЦР может быть выявлена у 75% больных в сыворотке крови. Нередко РНК обнаруживают даже в инкубационный период инфекции.

Динамика маркеров вирусного гепатита Е представлена на рис. 12.17.

Рис. 12.17. Динамика маркеров вирусного гепатита Е

12.4.6. Вирусный гепатит G

В настоящее время вирусный гепатит G является официально признанным инфекционным заболеванием с парентеральным механизмом заражения (в основном при гемотрансфузиях). Вирус гепатита G относится к семейству Flaviviridae. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК. В настоящее время предполагается наличие не менее 3 генотипов и нескольких субтипов вирусного гепатита G, которые распределены в соответствии с их географическим происхождением. Вирус содержит липидную оболочку, которая служит препятствием для образования иммунных комплексов антиген-антитело во время персистенции вируса в организме человека. В России вирусный гепатит G встречается в 3-11% среди доноров крови, в 16-24% среди больных вирусным гепатититом C. Клинические проявления заболевания, по сравнению с другими формами вирусных гепатитов, менее выражены. Только у 30-50% инфицированных вирусным гепатитом G отмечается повышение активности трансаминаз в сыворотке крови.

Основным лабораторным маркером вирусного гепатита G служит обнаружение в крови РНК вируса методом ПЦР. Для ретроспективной диагностики вирусного гепатита G можно использовать выявление специфических антител класса IgG к белку оболочки Е2 вирусного гепатита G в сыворотке крови.

Клиническое применение маркеров для диагностики вирусных гепатитов, проведения дифференциальной диагностики между различными формами гепатитов, оценки стадии течения вирусных гепатитов суммированы в табл. 12.6, 12.7, а на рис. 12.18 приведен алгоритм диагностики вирусного гепатита.

734

Источник KingMed.info

Таблица 12.6. Клиническое применение маркеров гепатитов (наборы тестов)

Таблица 12.7. Дифференциальная диагностика острых вирусных гепатитов (использование рекомендуемого набора маркеров)

735

Источник KingMed.info

Рис. 12.18. Алгоритм диагностики вирусного гепатита (схема)

Выделяют периоды обнаружения в крови маркеров вирусного гепатита В при остром процессе.

1. Поверхностный HBs-антиген - с инкубационного периода до периода ранней реконвалесценции (5,5-6 мес).

736

Источник KingMed.info

2.Антиген Hbe обнаруживается в инкубационный и продромальный периоды (до 3,5 мес); его обнаружение свидетельствует о репликации вируса.

3.Антитела к Hbe-антигену появляются в острый период заболевания (3-4 мес) и сохраняются до нескольких лет.

4.Антитела класса IgM к ядерному антигену (анти-HbcAg IgM) появляются в продромальном периоде и сохраняются до периода реконвалесценции (2-6 мес заболевания).

5.Антитела класса IgG к ядерному антигену (анти-HbcAg IgG) появляются в продромальном периоде и сохраняются на протяжении всей жизни (ведущий маркер вирусного гепатита В).

6.Антитела к поверхностному Hbs-антигену (анти-HBsAg) появляются в стадии поздней реконвалесценции (6 мес) и сохраняются до 5 лет.

12.5. ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Герпетическая инфекция вызывается вирусами, объединенными в семейство герпес-вирусов. В настоящее время известно 8 типов вируса герпеса человека (HSV):

-вирус простого герпеса тип 1 - вызывает лабиальный герпес, герпес кожи и слизистых, офтальмогерпес, генитальный герпес, герпетические энцефалиты;

-вирус простого герпеса тип 2 - вызывает генитальный и неонатальный герпес;

-HSV тип 3 - вирус ветряной оспы-опоясывающего герпеса - вызывает ветряную оспу и опоясывающий герпес;

-HSV тип 4 - вирус Эпштейна-Барр - вызывает инфекционный мононуклеоз, назофарингеальную карциному, лимфому Беркитта, волосатую лейкоплакию;

-HSV тип 5 - цитомегаловирус человека - вызывает врожденные поражения ЦНС, ретинопатию, пневмонию;

-HSV тип 6 - лимфотропный вирус, возможно, является этиологическим агентом синдрома хронической усталости;

-HSV тип 7 - лимфотропный вирус, возможно, является этиологическим агентом синдрома хронической усталости;

-HSV тип 8 - саркома Капоши ассоциированный вирус - вызывает саркому Капоши у ВИЧсеронегативных людей и саркому Капоши, ассоциированную с ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

12.5.1. Вирус простого герпеса

HSV-1 и HSV-2 относятся к ДНК-вирусам и характеризуются эффективным разрушением зараженных клеток, относительно коротким репродуктивным циклом и способностью пребывать в латентной форме в ганглиях нервной системы. При инфицировании вирусом простого герпеса человек пожизненно является носителем вируса, который может передаваться в период обострения инфекции. Инкубационный период для герпетической инфекции составляет от 1 до 26 дней. Ранее считалось, что HSV-1 вызывает преимущественно назо-лабильный герпес, а HSV-2 - генитальный. В настоящее время установлено, что оба возбудителя вызывают герпетические поражения и той, и другой локализации. Генерализованный герпес чаще вызывает HSV-2. В развитых странах Западной Европы генитальный герпес встречается в 7 раз чаще, чем сифилис, и занимает второе место среди инфекций, передающихся половым путем после трихомониаза. В США HSV служит наиболее частой причиной фатальных спорадических энцефалитов, часто

737

Источник KingMed.info

ассоциируется с миелитом, радикулитом, восходящим параличом и возможно параличом Белла. Летальность у новорожденных с диссеминированной формой герпетической инфекции превышает 70%.

Врожденная герпетическая инфекция при транспланцентарном инфицировании или восходящей (через родовые пути) инфекции в ранние сроки беременности приводит к смерти плода или порокам развития (микроцефалия, микрофтальмия, хориоретинит). При инфицировании в поздние сроки или в процессе родов возможна смерть плода или развитие у новорожденного генерализованной герпетической инфекции с тяжелым течением и поражением многих органов и систем. Летальность при генерализованной инфекции новорожденных составляет 80-90%, при поражении только ЦНС - 50%. У половины выживших отмечаются тяжелые резидуальные поражения ЦНС и печени. Только 10% детей, получивших специфическую терапию, в дальнейшем могут развиваться удовлетворительно. Следует иметь в виду, что в случаях развития неонатальной герпетической инфекции в 60-80% случаев у матери имеется бессимптомная генитальная инфекция. Частота неонатального герпеса варьирует от 1:350 до 1:500 родов. У 80% новорожденных герпес-вирусная инфекция обусловлена герпес-вирусом человека типа 2, у 20% - герпес-вирусом типа 1. Инфицируются обычно недоношенные дети.

Для диагностики герпетической инфекции используют обнаружение антигена вируса в исследуемом материале (биоптат кожи, отделяемое мочеполовых органов и везикул) методом непрямой иммунофлюоресценции или ПЦР, однако наиболее распространенным методом диагностики служит выявление антител к вирусу герпеса простого типа 1 и 2 в сыворотке.

Инфекцию, обусловленную HSV типа 6 или 8, диагностируют путем выявления специфических антител класса IgG в сыворотке крови или ПЦР. Основным контингентом, для которого HSV тип 6 или 8 представляет наибольшую опасность, являются пациенты после перенесенной трансплантации органов и тканей.

12.5.1.1. Антитела к вирусу простого герпеса типа 1 и 2

Для определения антител класса IgM и IgG к вирусу простого герпеса типа 1 и 2 применяют РСК и метод ИФА. Оптимальное обследование должно включать определение антител разных классов отдельно к вирусу простого герпеса типа 1 и 2. Антитела IgM к вирусу герпеса простого типа 1 и 2 в крови появляются на 2-3-й неделе острой инфекции, пик титров отмечается через 4- 6 нед после развития клинической картины заболевания. Реинфекция у лиц с существующими до этого антителами IgM не вызывает существенного изменения их титра даже при выраженной клинической картине. Этот вид антител снижается в крови в течение 2-3 мес после перенесенной инфекции. Антитела IgG к вирусу простого герпеса обнаруживают у 80-90% взрослых людей (более 90% лиц старше 40 лет имеют антитела), поэтому однократное определение уровня антител IgG к вирусу герпеса простого типа 1 и 2 в сыворотке не имеет клинического значения. Важно наблюдать за динамикой изменения уровня антител (нарастание их уровня или снижение). При острой инфекции или реактивации вируса выявляется нарастание уровня антител IgG. Антитела IgG сохраняются в крови более 1 года. Нарастание уровня антител IgM при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 7-10 сут, свидетельствует о первичной, а IgG - о рецидивирующей герпетической инфекции. При использовании метода ИФА для диагностики инфекции необходимо помнитть, что среднее время сероконверсии (исчезновение антител) для HSV-1 составляет 3,5 нед, а для HSV-2 - 3 нед. Чувствительность метода ИФА при исследовании антител к вирусу простого герпеса типа 1 составляет 91-96%, специфичность - 9295%, при исследовании антител к вирусу простого герпеса типа 2 - 97-100 и 94-98% соответственно.

738

Источник KingMed.info

Определение уровня антител к вирусу герпеса простого типа 1 и 2 применяют для диагностики герпетической инфекции, в том числе при иммунодефи-цитных состояниях, СПИДе, лимфопролиферативных заболеваниях.

В последнее время для диагностики герпетической инфекции используется выявление ДНК вируса герпеса простого типа 1 и 2 в материале из везикул и язв кожных покровов или слизистых оболочек (включая конъюнктиву глаз) методом ПЦР (очень чувствительный, специфичный и быстрый метод диагностики). Этот метод может быть использован для выявления вируса в СМЖ. Отрицательный результат ПЦР не позволяет исключить герпетическую инфекцию, так как из-за короткого репродуктивного цикла возбудителя (в эпителиальных клетках составляет всего 20 ч) материал для исследования может быть взят слишком рано или поздно. Положительный результат ПЦР свидетель-ствовует только о наличии вируса в организме человека, но не позволяет отличить носительство от активно текущей инфекции.

12.5.2. Ветряная оспа

Ветряная оспа и опоясывающий герпес - инфекционные болезни, вызываемые одним и тем же вирусом. Восприимчивость к ветряной оспе является всеобщей, но главным образом поражаются дети от 6 мес до 7 лет. В типичных случаях заболевания, т.е. у большинства больных, диагностика заболевания основана на клинических данных. Для лабораторного подтверждения диагноза используется метод иммунофлюоресценции (обнаружение вируса в очагах), а для обнаружения антител в сыворотке крови - РСК и ИФА.

12.5.2.1. Антитела IgМ к вирусу ветряной оспы

При использовании РСК антитела к вирусу ветряной оспы в сыворотке крови выявляют на 7-10-й день после появления сыпи и достигают пика ко 2-3-й неделе. В пользу острой инфекции свидетельствует 4-кратный подъем уровня антител (чувствительность 50%).

Верифицировать диагноз можно, используя метод ИФА, с помощью которого выявляют антитела классов IgM и IgG. Антитела IgM появляются в течение 5 дней после появления сыпи и исчезают через несколько недель и месяцев. Определение антител IgМ к вирусу ветряной оспы применяется для диагностики острого периода ветряной оспы (чувствительность - 86,1%, специфичность - 98,9%).

Антитела IgG появляются в период реконвалесценции и могут присутствовать в крови неопределенное время, диагностическим считается 4-кратное увеличение их уровня.

12.5.3. Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз - общее системное лимфопролиферативное заболевание, которое чаще всего вызывается вирусом Эпштейна-Барр. Toxoplasma gondii и другие вирусы (цитомегаловирус, ВИЧ и недавно открытый HSV 6-го типа, являющийся причиной детской розеолы) могут вызывать клинически подобные заболевания. Эти же этиологические агенты могут обусловливать развитие синдрома хронической усталости.

Вирус Эпштейна-Барр - вирус из группы герпеса, обладает тропизмом к В-лимфоцитам, длительно персистирует в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Он широко распространен во всем мире. По структуре и размерам вирус Эпштейна-Барр неотличим от других герпес-вирусов, но существенно отличается от них по антигенным свойствам. Вирус имеет мембранный антиген, ядерный антиген вируса Эпштейна-Барр (EBNA - Epstein-Barris nucleic antigen) и антиген вирусного капсида (VCA - virus capsid antigen).

739

Источник KingMed.info

Заражение происходит при передаче вируса со слюной. Вирус Эпштейна-Барр при попадании в организм инфицирует фарингеальный эпителий, вызывая воспаление и лихорадку, которые являются типичными клиническими признаками начала инфекционного мононуклеоза. Вирус строго лимфо-тропен; присоединяясь к С3α-рецептору клеточной мембраны В-лимфоцитов, он вызывает пролиферацию поликлональных В-лимфоцитов с соответствующим увеличением миндалин, системной лимфопатией и спленомегалией. В-лимфоциты трасформируются (приобретают способность к бесконечному делению), и при отсутствии адекватного клеточного иммунного ответа этот процесс может эволюционировать в явно злокачественный (например, Х- свя-занный лимфопролиферативный синдром). Если факторы клеточного иммунитета контролируют репликацию вируса Эпштейна-Барр в организме, то клинические симптомы инфекционного мононуклеоза постепенно исчезают, а лимфаденопатия и спленомегалия уменьшаются.

Подобно другим герпес-вирусам, вирус Эпштейна-Барр может сохраняться в виде латентной инфекции (его ДНК содержится в ядре небольшого количества В-лимфоцитов). Эпизодическая асимптоматическая реактивация инфекции - обычное явление, и около 20% здоровых молодых людей выделяют вирус Эпштейна-Барр со слюной. У лиц с поврежденным клеточным иммунитетом (СПИД, реципиенты трансплантатов, атаксическая телеангиэктазия) может развиться явная реактивная инфекция с волосистой лейкоплакией, интерстициальным пневмонитом и в виде моноклональной В-клеточной лимфо-мы. С вирусом Эпштейна-Барр связывают этиологию назофарингеальной карциномы и лимфомы Беркитта.

Одним из проявлений инфекционного мононуклеоза является появление в периферической крови атипичных лимфоцитов (до 10% от общего количества лимфоцитов). Атипичные лимфоциты обнаруживают в крови с начала периода клинических проявлений инфекции. Их уровень в крови достигает пика к концу 2-й и началу 3-й неделе и может держаться до 1,5-2 мес; полное исчезновение обычно происходит к началу 4-го месяца от начала заболевания. Атипичные лимфоциты относительно нечувствительный признак инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, но имеет общую специфичность около 95%.

Пролиферация поликлональных В-лимфоцитов при инфекции, вызванной вирусом ЭпштейнаБарр, генерирует большое количество разнообразных аутоантител в организме больного, таких как IgM-анти-i (холодовой агглютинин), РФ, АНА. Большинство необычных иммуноглобулинов, которые появляются при инфекционном мононуклеозе, получили название гетерофильных антител Пауля-Буннеля. Эти антитела относятся к классу IgM, имеют сродство к бараньим и лошадиным эритроцитам и не направлены к каким-либо EBNA. Гетерофильные антитела являются случайными продуктами В-лимфо-идной пролиферации (наведенной вирусом Эпштейна-Барр), которые появляются в первую неделю инфекционного мононуклеоза, снижаются при выздоровлении, и их обычно не обнаруживают через 3-6 мес.

По мере того как начальная острая стадия инфекции переходит в латентную, во всех клетках в больших количествах появляются геномы вируса Эпштейна-Барр (уникальные антигены), а в окружающую среду выделяется ядерный антиген. В ответ на антигены синтезируются специфические антитела, которые являются ценными маркерами стадии заболевания. Вскоре после инфицирования В-лимфоцитов обнаруживается ранний антиген (early antigen - ЕА); он является не структурным вирусным компонентом, а белком, необходимым для репликации вируса Эпштейна-Барр. К раннему антигену в организме больного синтезуются антитела классов IgМ и IgG. Совместно с полным вирионом вируса Эпштейна-Барр продуцируются VCA и мембранный антиген. По мере стихания инфекционного процесса небольшой процент инфицирован-

740