Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Таблица 10.13. Частота обнаружения антифосфолипидного синдрома при различных состояниях

Антитела к фосфолипидам представляют собой гетерогенную популяцию, реагирующую с отрицательно заряженными (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол и фосфатидные кислоты), реже нейтральными (фосфа-тидилэтаноламин) фосфолипидами и/или фосфолипидсвязывающими сывороточными белками (β-2-гликопротеин 1, аннексин V,

протромбин) [Greaves M., 2000].

Наиболее часто в клинике для диагностики АФС используют определение антикардиолипиновых антител, антител к β-2-гликопротеину 1 и обнаружение волчаночного антикоагулянта (ВА).

Критерии диагностики АФС представлены в табл. 10.14.

Таблица 10.14. Клинические и лабораторные критерии диагностики антифосфолипидного синдрома

a)Один или более необъяснимых случаев смерти морфологически нормального плода на 10 или позже неделе нормальной беременности, причем нормальная морфология плода должна быть документирована данными УЗИ или непосредственным исследованием плода, или

b)Один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода к 34 или ранее неделе беременности вследствие тяжелой преэклампсии или экслампсии, или тяжелой плацентарной недостаточности, или

c)Три или более необъяснимых последовательных аборта до 10 нед срока беременности с патологическими или анатомическими аномалиями у матери, или гормональными нарушениями, причем хромосомные причины должны быть исключены у отца и матери

Лабораторные 1. Антикардиолипиновые антитела класса IgG и/или IgМ в крови, умеренный или высокий уровень в 2 или более исследованиях, полученных с интервалом не менее 6 нед, измеренных путем стандартного ИФА для β-2-гликопротеин 1-зависимых антикардиолипиновых антител.

2. Позитивный ВА в плазме в 2 или более исследованиях, полученных с интервалом не менее 6 нед, причем этот антикоагулянт должен определяться согласно указаниям Международного общества тромбоза и гемостаза по следующим этапам:

a)установление факта удлинения фосфалипидзависимой фазы свертывания плазмы по результатам скрининговых тестов, таких как АЧТВ, коалиновое время, тест Рассела с разведением, ПВ с разведением;

b)невозможность откорректировать удлиненное время скрининговых тестов путем смешивания с нормальной бестромбоцитарной плазмой;

671

Источник KingMed.info

10.6.4.1. Антитела к кардиолипину

Антикардиолипиновые антитела - антитела к фосфолипидам (кардиоли-пину - дифосфатидилглицеролу) клеточных мембран, ведущий показатель наличия АФС у больных. Антитела к кардиолипину являются основной фракцией антител к фосфолипидам. Определенный уровень аутоантител к кардиоли-пину присутствует в крови и здоровых людей, но при повышении этого уровня возникает качественно новое состояние в системе гемостаза. Эти антитела взаимодействуют с фосфолипидами мембран тромбоцитов и эндотелиальных клеток сосудов, вызывая их разрушение и способствуя возникновению тромбозов и тромбоэмболий.

Референтные величины антикардиолипиновых антител в сыворотке: IgG - менее 19 МЕ/мл; IgА - менее 15 МЕ/мл; IgМ - менее 10 МЕ/мл. Нарастание уровня антител является чувствительным и специфическим лабораторным тестом, характеризующим риск возникновения тромботических осложнений. Больные, у которых обнаружен повышенный уровень антител к кардиолипину, относятся к группе риска по возникновению тромбозов при различных заболеваниях. При беременности из-за тромбоэмболических повреждений трофобла-ста и плаценты возможны гибель плода, выкидыш, отслойка плаценты, гипотрофия и гипоксия плода. Если антитела к кардиолипину обнаруживают в крови у беременных, то без лечения у 95% наблюдается выкидыш и/или гибель плода.

Уровень антикардиолипиновых антител в крови может колебаться как спонтанно, так и в ответ на какие-то патологические процессы в организме. При лечении АФС концентрация антикардиолипиновых антител может меняться, а может оставаться на прежнем уровне. Антитела класса IgМ наиболее быстро (их уровень снижается) реагируют на эффективное лечение АФС. Низкие уровни антикардиолипиновых антител класса IgМ могут быть обнаружены при ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, лекарственно-индуцированной красной волчанке, лаймской болезни и сифилисе.

Антикардиолипиновые антитела выявляют у 2,4-46% больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения молодого возраста. Нарушения мозгового кровообращения, ассоциирующиеся с выработкой антител к фосфолипидам, имеют ряд клинических особенностей: возникают в молодом возрасте, чаще заболевают женщины и болезнь имеет тенденцию к ре-цедивированию. Рецидивы возникают у 35-70% больных, в связи с этим больным показано длительное лечение антиагрегантами и антикоагулянтами непрямого действия и динамический контроль за уровнем антител к фосфолипидам.

Относительный риск развития инсультов, выкидышей или тромбозов глубоких вен у больных, имеющих антикардиолипиновые антитела в крови, в 2-4 раза выше, чем у пациентов, у которых они отсутствуют.

10.6.4.2. Антитела к β-2-гликопротеину

Для того чтобы в крови произошло взаимодействие антифосфолипидных антител с фосфолипидами, необходимо присутствие кофактора. Таким кофактором является β-2- гликопротеин 1 (аполипопротеин Н). Установлено, что присутствие в крови именно β-2- гликопротеин 1-зависимых антикардиолипи-новых антител ассоциируется с развитием АФС, в то

672

Источник KingMed.info

время как при инфекционных заболеваниях образуются β-2-гликопротеин 1-независимые антикардиолипиновые антитела, продукция которых очень редко приводит к тромботическим нарушениям, характерным для АФС.

Белок - β-2-гликопротеин 1 имеет мол. массу 50 000, обладает естественной антикоагулянтной активностью, присутствует в нормальной плазме в концентрации около 200 мкг/мл и циркулирует в ассоциации с липопротеинами. Природа кофакторной активности β-2- гликопротеина 1 при АФС в настоящее время активно изучается. Предполагается, что при АФС анти-кардиолипиновые антитела взаимодействуют не с кардиолипином, а с конформационными эпитопами, формирующимися в процессе взаимодействия β-2-гликопротеина 1 с кардиолипином. Поэтому обнаружение антикардиоли-пиновых антител в сыворотке крови одновременно с антителами к β-2-гликопротеину 1 повышает специфичность диагностики АФС. Референтные величины антител к β-2-гликопротеину 1 в сыворотке: IgG - менее 19 МЕ/мл; IgМ - менее 10 МЕ/мл.

Исследование антител к β-2-гликопротеину 1 имеет одинаковую с антикар-диолипиновыми антителами чувствительность в отношении диагностики АФС (57%), но более высокую специфичность (82 и 43% соответственно). При использовании в качестве cutoff для всех 3 типов антител (IgA, IgM, IgG) значений 20 МЕ/мл специфичность составляет для антител IgG - 100%, IgA - 96%, IgM - 93%. Положительная предсказательная ценность этого теста (т.е. вероятность того, что у больного с повышенным уровнем антител к β-2-гликопротеину 1 в сыворотке крови возникнут тромботические осложнения) составляет 29%, а чувствительность (т.е. вероятность того, что у больного с тромбозами будут обнаружены антитела к β-2-гликопротеину 1) - 24%.

10.6.4.3. Волчаночный антикоагулянт

ВА относится к иммуноглобулинам класса IgG и представляет собой антитела против отрицательно заряженных фосфолипидов. Свое название он получил в связи с тем, что оказывает влияние на фосфолипидзависимые коагуляци-онные тесты и впервые был выявлен у больных с СКВ. Наличие ВА у больных можно заподозрить при необъяснимом удлинении АЧТВ, коагуляционных тестов со змеиным ядом, времени рекальцификации и в меньшей степени ПВ при всех других нормальных показателях коагулограммы. ВА обычно обнаруживают по удлинению у больных АЧТВ, при этом они не имеют выраженных проявлений кровоточивости, в то же время у 30% из них может развиваться тромбоз т.е. имеется парадоксальная реакция - удлинение АЧТВ и развитие тромбоза. Механизм развития тромбоза у больных с ВА в настоящее время точно не установлен, однако известно, что антифосфолипидные антитела снижают продукцию простациклина эндотелиальными клетками за счет ингибирования фосфолипазы А2 и протеина S и, таким образом, создают предпосылки к тромбообразованию. В настоящее время ВА рассматривается как значительный фактор риска у больных с необъяснимыми тромбозами и часто обнаруживается при различных формах патологии, особенно при системных, аутоиммунных заболеваниях, АФС, у больных СПИДом (у 20-50% больных), у женщин с привычными выкидышами и внутриутробной гибелью плода, у больных с осложнениями лекарственной терапии. Около 25-30% пациентов с ВА имеют тромбоэмболии. Эпизоды церебральной ишемии могут быть результатом кар-диоэмболии, развивающейся у пациентов с циркулирующим в крови ВА. ВА и антикардиолипиновые антитела обнаруживаются одновременно у 70% больных с АФС. При СКВ ВА выявляется у 34-44% больных, а среди больных, длительно получающих фенотиазин, - у 32%. У пациентов с ВА в крови часто отмечаются ложноположительные результаты при исследовании на сифилис. Частота выявления ВА лучше коррелирует с тромбозами у больных, чем частота выявления антикардиолипиновых антител.

673

Источник KingMed.info

Выявление ВА основано на удлинении фосфолипидзависимых коагуляци-онных реакций. Правильное определение ВА складывается из 3 этапов.

•I этап - включает скринирующие исследования, основанные на удлинении фосфолипидзависимых коагуляционных тестов. С этой целью применяются такие тесты, как АЧТВ с минимальным содержанием фосфолипидов, который намного более «чувствителен» к присутствию ВА, нежели обычный АЧТВ; ПВ с разведенным тканевым тромбопластином; время разведенного яда гадюки Рассела; каолиновое время. Однако на основании удлинения скринингтестов судить о наличии ВА невозможно, поскольку удлинение может быть результатом циркуляции других антикоагулянтов, таких как специфические ингибиторы факторов свертывания, продукты деградации фибрина/фибриногена, парапротеины, а также дефицита факторов свертывания крови или наличия в плазме гепарина или варфарина.

•II этап - коррекционная проба, подразумевает уточнение генеза удлинения скрининг-тестов. С этой целью исследуемая плазма смешивается с нормальной. Укорочение времени свертывания свидетельствует о дефиците факторов свертывания. Если же время не корригируется, а в ряде случаев даже удлиняется, это свидетельствует об ингибиторной природе удлинения скринингтестов.

•III этап - подтверждающая проба, целью которой является выяснение природы ингибитора

(специфический или неспецифический). Если при добавлении в исследуемую плазму избытка фосфолипидов время укорачивается, то это свидетельствует о наличии ВА, если нет - в плазме присутствуют специфические ингибиторы факторов свертывания крови.

Поэтому, если первый же скринирующий тест на ВА отрицателен, это еще не свидетельствует об отсутствии ВА, необходимо использовать как минимум еще два скринирующих теста. Лишь если 3 скринирующих теста на ВА отрицательны, можно судить об отсутствии в плазме ВА.

При назначении исследования на ВА необходимо отменить больному прием Гепарина♠ за 2 дня и отменить препараты кумаринового ряда (непрямые антикоагулянты) за 2 нед до взятия крови, так как присутствие этих препаратов в крови может давать ложноположительные результаты.

Определение ВА и антикардиолипиновых антител показано всем пациентам, подверженным явлениям гиперкоагуляции (церебральный тромбоз, некроз кожи, связанный с приемом кумаринаρ, и др.), даже если АЧТВ у них не удлинено.

10.7. АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Аутоиммунными принято считать те заболевания, в основе которых лежит иммунная реакция на собственные (аутологичные) антигены тканей и органов. Заболевание является аутоиммунным, когда в основе его этиологии лежат нарушения иммунологической реактивности, проявляющиеся замедленными и немедленными реакциями, направленными против собственных антигенов.

Критерии аутоиммунных болезней были сформулированы в 1961 г. L. Wi-tebsky, они включают наличие аутоантител или сенсибилизированных лимфоцитов во всех случаях заболевания, хотя бы на некоторых его стадиях. В большом перечне болезней и синдромов международной классификации болезней значительное место занимают состояния, при которых ведущим причинным фактором и первичным механизмом их развития являются иммуногенетические особенности больного и аутоиммунные нарушения. Выявление этих нарушений крайне важно с практической точки зрения - возможности их коррекции.

10.7.1. Аутоиммунные заболевания печени

674

Источник KingMed.info

Аутоиммунные механизмы играют важную роль в патогенезе таких заболеваний печени, как хронический аутоиммунный гепатит и первичный ПБЦ. Важным признаком нарушенного состояния иммунитета при хронических активных заболеваниях печени служит появление в крови аутоантител, реагирующих с различными антигенными компонентами клеток и тканей.

10.7.1.1. Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный хронический гепатит (вариант хронического активного гепатита) представляет собой гетерогенную группу прогрессирующих воспалительных заболеваний печени. Синдром аутоиммунного хронического гепатита характеризуется клиническими симптомами воспаления печени, продолжающимися более 6 мес, и гистологическими изменениями, включающими моле-видные некрозы и инфильтраты портальных полей. Для аутоиммунного хронического гепатита характерно наличие следующих признаков:

-заболевание встречается преимущественно у молодых женщин (85% всех случаев);

-изменения в результатах традиционных лабораторных показателей проявляются в виде ускоренного СОЭ, умеренно выраженных лейкопении и тромбоцитопении, анемии смешанного генеза - гемолитической (положительная прямая проба Кумбса) и перераспределительной;

-изменения в результатах печеночных проб, свойственные гепатиту (билирубин повышен в 2-10 раз, активность трансаминаз в 5-10 раз и более, коэффициент де Ритиса меньше 1, уровень щелочной фосфатазы повышен незначительно или умеренно, наблюдается повышение уровня АФП, коррелирующее с биохимической активностью заболевания);

-гипергаммаглобулинемия с превышением нормы в 2 раза и более (обычно поликлональная с преимущественным повышением IgG);

-отрицательные серологические маркеры гепатита А и В;

-отсутствие РНК вируса гепатита С;

-отрицательный или низкий титр антител к митохондриям.

У больных аутоиммунным хроническим гепатитом начальное поражение печени, пока неизвестной этиологии, включает аутоиммунный механизм как основной вследствие генетически обусловленного дефекта Т-супрессоров на собственные печеночно-специфические липопротеины и антигены мембраны гепатоцитов. В результате Т-клеточной стимуляции происходит активация В-лимфоцитов, вызывающая продукцию антител к мембранному антигену. Эти антитела, связываясь с поверхностью гепатоцитов, создают условия для развития антителозависимого цитолиза, опосредуемого Т-киллерами.

Впервые концепция аутоиммунных повреждений печени была подтверждена выявлением в сыворотке крови больных антиядерных антител (см. раздел 10.6.2.1 «Антинуклеарный фактор»). Эти антитела выявляют в 50-70% случаев активного хронического (аутоиммунного) гепатита и в 40-45% случаев ПБЦ. Наличие АНА у больных с хроническим аутоиммунным гепатитом - один из основных показателей, позволяющих отличить это заболевание от затянувшегося вирусного гепатита. Вместе с тем в низких титрах антиядерные антитела могут встречаться у практически здоровых людей, и их титр увеличивается с возрастом. Они могут появляться после приема некоторых лекарств, таких как прокаинамид, метилдофаρ, отдельные противотуберкулезные и психотропные препараты. Очень часто титр антиядерных антител увеличивается у здоровых женщин при беременности. Поэтому для подтверждения аутоиммунного характера повреждений печени и проведения дифференциальной диагностики различных форм аутоиммунного гепатита

675

Источник KingMed.info

и ПБЦ разработаны диагностические тесты, позволяющие определять антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к гладкой мускулатуре (АГМ), антитела к печеночно-специ-фическому липопротеину и антигенам мембраны печени, антитела к микросо-мальному антигену печени и почек, антитела к нейтрофилам и др.

10.7.1.1.1. Антитела к гладкой мускулатуре

АГМ представляют собой антитела к белку актину или неактиновым компонентам (тубулину, виментину, десмелину и скелетину) и появляются в ответ на повреждение гепатоцитов. Они относятся к IgG или IgM при наличии холеста-за. АГМ обнаруживают методом непрямой иммунофлюоресценции. Субстратом для непрямой иммунофлюоресценции обычно служит ткань, содержащая гладкие мышцы человеческого или животного происхождения (гладкомышечный слой слизистой оболочки желудка крысы, гладкомышечный слой внешней оболочки желудка крысы, гладкомышечные элементы клубочков почки крысы, гладкомышечный слой сосудов почки крысы).

АГМ выявляют в 60-80% случаев аутоиммунного гепатита (в титре 1:80 и выше), в 50% случаев ПБЦ и не обнаруживают при СКВ и внепеченочных поражениях желчных путей. АГМ присутствуют у 70% больных с хроническим активным гепатитом и относятся к классу IgG.

АГМ обнаруживаются при остром вирусном гепатите и исчезают при выздоровлении. В ряде случаев АГМ могут быть обнаружены в низких титрах при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, микоплазмен-ной пневмонии, лимфопролиферативных заболеваниях, наркомании, у женщин, страдающих бесплодием, злокачественных новообразованиях и иногда у здоровых людей. У этих групп больных АГМ относятся к классу IgМ.

10.7.1.1.2. Антитела к печеночно-специфическому липопротеину

Антитела к печеночно-специфическому липопротеину определяют методом непрямой иммунофлюоресценции. LSP-антиген представляет собой гетерогенный материал из мембран гепатоцитов, содержащий 7-8 антигенных детерминант, некоторые из них печеночно специфичны, другие неспецифичны. Именно антитела к LSP вызывают аутоиммунную реакцию с развитием анти-телозависимого цитолиза гепатоцитов и провоцируют рецидив при отмене глюкокортикостероидов у больных хроническим аутоиммунным гепатитом. Наличие антител к печеночно специфическому липопротеину в сыворотке крови является отличительным признаком аутоиммунного гепатита и лишь в 5% случаев выявляется среди больных HBsпозитивным хроническим активным гепатитом.

10.7.1.1.3. Антитела к микросомальному антигену печени и почек

Антитела к микросомальному антигену печени и почек (LKM) представляют собой гетерогенную группу аутоантител, которая на основании их антигенов-мишеней делится на три подтипа. Компонент цитохрома Р-450IID6 с молекулярной массой 50 000 был идентифицирован как главный антиген для LKM первого типа (LKM-1), LKM-2 направлены к цитохрому Р-450IIС9 и обнаруживались у пациентов, принимавших ticrynafen (диуретик тиениловой кислоты, в настоящее время не применяется), LKM-3 были выявлены в сыворотке крови больных хроническим вирусным гепатитом D (обнаруживаются у 5-13% больных), но антиген до сих пор не идентифицирован. Они могут встречаться у пациентов с аутоиммунным гепатитом II типа - у 10% больных (Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2001).

10.7.1.1.4. Антитела к цитоплазме нейтрофилов

676

Источник KingMed.info

Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) - комплекс антител, специфичных к различным гранулоцитарным, моноцитарным и, возможно, эндотелиальным цитоплазматическим антигенам.

При определении АНЦА методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием нейтрофилов здоровых доноров могут наблюдаться два различных типа флюоресценции - классический диффузный (к-АНЦА) и перину-клеарный (п-АНЦА). Эти типы флюоресценции обусловлены различной анти-

генной направленностью АНЦА. Антитела при классической диффузной флюоресценции в большинстве случаев направлены против протеинкиназы-3 и усиливающего бактерицидное действие белка нейтрофилов. Они являются маркерами системных васкулитов. При гранулематозе Вегенера к-АНЦА в сыворотке крови обнаруживают у 88-95% больных. Это высокоспецифичный признак гранулематоза Вегенера. Диагностическая чувствительность метода составляет 90%, специфичность - более 95% (Лолор-младший Г. и др., 2000). П-АНЦА направлены против широкого спектра цитоплазматических антигенов:

миелопероксидазе, эластазе, лактоферрину, катепсину G и другим полипептидам. Наиболее часто п-АНЦА выявляют при хроническом аутоиммунном активном гепатите (у 60-70%) и первичном билиарном циррозе печени (у 30-40%), а также при неспецифическом язвенном колите (у 6075%) и болезни Крона (у 10-20% больных).

10.7.1.1.5. Классификация аутоиммунного гепатита и критерии диагностики

В настоящее время в клинической практике используется субклассификация аутоиммунного гепатита, которая, в соответствии с серологическим профилем, предусматривает выделение 3 типов аутоиммунного гепатита.

•Первый тип аутоиммунного гепатита характеризуется наличием АНА (у 70-80% больных) и АГМ (у 50-70% больных) нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2001). Хотя АМА являются чувствительным и специфичным маркером ПБЦ, но могут быть обнаружены у 15% пациентов с клиническими и гистологическими признаками аутоиммунного гепатита, включая случаи клинического улучшения в ответ на иммуносупрессив-ную терапию. Такие пациенты расцениваются как имеющие «синдром перекрывания» признаков аутоиммунного гепатита и ПБЦ. Титр АМА в этой подгруппе аутоиммунного гепатита редко бывает больше 1:40. Антигенная специфичность этих АМА подобна той, которая наблюдается при классическом ПБЦ (АМА М-2). В таких случаях проводятся повторная биопсия и дальнейшее наблюдение за больным.

•Второй тип аутоиммунного гепатита, который характеризуется наличием антител к микросомам печени и почек (у 100% больных), разделен на две подгруппы (подтипы 2a и 2b). Обычно пациенты со вторым типом негативны по АНА и АГМ, но у них часто обнаруживаются антитела к микро-сомальной фракции щитовидной железы, ТГ и париетальным клеткам. Подтип 2а выявляют у молодых женщин, которые имеют большие титры анти-LKM-1 (основной диагностический маркер данного подтипа) и антител к цитозольному антигену печени (анти-LC- 1), негативную серологическую реакцию на гепатит С, и активное заболевание, реагирующее на кортикостероидную терапию. Подтип 2b бывает у более пожилых пациентов и «предпочтение» женщинам менее выражено. Эти пациенты имеют низкие титры LKM-1, клинические проявления заболевания менее выражены, часто обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С (анти-ВГ-С); при лечения подтип 2b хуже реагирует на иммуносупрессивную терапию по сравнению с подтипом 2а. Наличие анти-ВГ-С у больных хроническим аутоиммунным гепатитом второго типа

677

Источник KingMed.info

является ложноположительным, при этом имеется зависимость между частотой ложноположительных результатов определения анти-ВГ-С и концентрацией гаммаглобулинов у таких пациентов. Чем выше концентрация гаммаглобулинов в сыворотке, тем чаще обнаруживаются ложноположительные результаты исследования анти-ВГ-С. В таких случаях необходимо определять РНК ВГ-С в сыворотке или лимфоцитах (методом ПЦР). • Третий тип аутоиммунного гепатита выделяют на основании обнаружения в сыворотке антител к растворимым печеночным антигенам (анти-SLA), которые идентичны печеночнопанкреатическому антигену (LP). Анти-SLA/ LP связываются с печеночными цитокератинами 8 и 18. Эти антитела образуются только при аутоиммунном гепатите и служат его важным серологическим маркером (имеют 100%-ную специфичность, и у 15% больных с аутоиммунным гепатитом они являются единственными обнаруживаемыми антителами). В настоящее время разработаны тест-системы для детекции анти-SLA/LP, доступные в качестве рутинного исследования в лаборатории. Диагноз хронического аутоиммунного гепатита считается точно установленным на основании следующих критериев:

- в сыворотке повышены титры АНА, АГМ, антител к микросомальному

антигену печени и почек в титре более чем 1:80; - концентрация IgG в сыворотке превышает верхнюю границу нормы в 1,5 раза;

-в анамнезе нет указаний на прием гепатоксичных медикаментов и злоупотребления алкоголем;

-в сыворотке крови больных отсутствует РНК ВГ-С.

10.7.1.2. Первичный билиарный цирроз печени

К аутоиммунным заболеваниям печени относится и первичный билиарный цирроз (ПБЦ), проявляющийся в виде малосимптомного хронического деструктивного негнойного холангита, далее проходящего стадию холестаза, которая завершается формированием цирроза. Если прежде ПБЦ рассматривался как редкое заболевание, то в настоящее время его распространенность стала весьма значительной. Учащение диагностики ПБЦ объясняется внедрением в клиническую практику современных лабораторных методов исследований. Наиболее характерно для ПБЦ:

- повышение уровня щелочной фосфатазы, обычно более чем в 3 раза (у части пациентов может быть в пределах нормы или незначительно повышена), ГГТП, ЛАП, 5-нуклеотидазы (отражают синдром холеста-за); уровень щелочной фосфатазы не имеет прогностического значения, но снижение ее уровня отражает положительный ответ на лечение; - активность АСТ и АЛТ умеренно повышены (активность трансаминаз, в 5-6 раз превышающая норму, не характерна для ПБЦ).

Среди иммунологических тестов для диагностики ПБЦ важнейшее значение имеет обнаружение АМА в сыворотке крови пациентов.

10.7.1.2.1. Антимитохондриальные антитела

АМА вырабатываются к антигену внутренней мембраны митохондрий. Антиген по структуре представляет собой липопротеин, участвующий в транспортных функциях мембраны. Имеющиеся в арсенале лабораторий диагностические тест-системы позволяют определять как суммарные АМА, так и их отдельные подтипы. АМА методом НИФ в сыворотке в норме не определяют; при использовании метода ИФА нормальные значения - менее 20 МЕ/мл, 20-25 МЕ/мл - пограничные значения. Повышенный титр суммарных АМА (1:160 и выше) характерен для ПБЦ (обнаруживают более чем у 90% больных). Очень небольшая часть больных ПБЦ

678

Источник KingMed.info

оказывается АМА-отрицательной. При вторичном билиарном циррозе АМА выявляют в низких титрах или чаще совсем не определяют. Низкие титры АМА могут также наблюдаться при хроническом активном гепатите, хроническом аутоиммунном гепатите (до 20% случаев), алкогольном или вирусном гепатите.

В настоящее время выделяют 4 подтипа АМА. Для ПБЦ специфичными считаются антитела к антигену митохондрий М-2 (представляет собой комплекс ферментов на внутренней мембране митохондрий). Наличие антител против М-2 антигена можно выявить тест-системами ИФА. Диагностическая чувствительность тест-систем в отношении выявления ПБЦ составляет 98%, специфичность - 96% (Майер К.П., 1999). Это означает, что только 5% больных с ПБЦ не имеют в крови АМА М-2. Повышенным считается уровень АМА М-2 более 25 МЕ/мл.

Наряду с антителами анти-М2 при ПБЦ встречаются, в большинстве случаев одновременно, антитела анти-М9, анти-М4 и анти-М8, которые реагируют с различными эпиотипами мембраны митохондрий. Существует связь между профилем АМА и прогнозом ПБЦ. Изолированное обнаружение в сыворотке крови анти-М9 и/или анти-М2 коррелирует с хорошим прогнозом ПБЦ. Прогрессирующее течение заболевания отмечается у больных с анти-М2, анти-М4 и/или анти-М8 в сочетании с повышенным уровнем билирубина. Это означает, что с помощью профиля АМА можно идентифицировать неактивные (ранние) и активные (прогрессирующие) формы ПБЦ и, соответственно, выделять группы больных с низким и высоким риском.

10.7.2. Аутоиммунные заболевания желудочно-кишечного тракта

Заболевание является аутоиммунным, когда в основе его этиологии лежат нарушения иммунологической реактивности, проявляющиеся замедленными и немедленными реакциями, направленными против собственных антигенов. Патогенетическое лечение пациентов с такими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, как аутоиммунный гастрит, глютеиновая энтеропатия, воспалительные заболевания кишечника, невозможно без определения вклада аутоиммунных механизмов в их развитие. Современные возможности клинической лабораторной диагностики позволяют выявлять аутоантитела, играющие важную роль в развитии таких заболеваний.

10.7.2.1. Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный гастрит является вариантом хронического гастрита типа А. Он встречается значительно реже, чем Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит, и обычно сочетается с В12- и фолиеводефицитной анемией, реже с болезнью Аддисона, гипопаратиреозом и аутоиммунным тиреоидитом Хаши-мото. Непосредственной причиной довольно быстрого развития атрофии слизистой оболочки желудка является выработка аутоантител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору. Аутоантитела связываются с обкладочными клетками слизистой оболочки желудка, повреждают функциональные железы и приводят к прогрессирующей атрофии. Клинически аутоиммунный гастрит характеризуется ахилией, морфологически - резко выраженной атрофией фундальных желез слизистой оболочки желудка с кишечной метаплазией. Следствием этого является дефицит внутренненго фактора, вырабатываемого париетальными клетками. Это ведет к нарушению всасывания витамина В12 и к развитию пернициозной анемии. Возникновение ахлоргидрии обусловлено наличием антител против Н+-К+-АТФ-азы, обеспечивающей функцию протонного насоса при секреции соляной кислоты.

10.7.2.1.1. Антитела к париетальным клеткам

Антитела к париетальным клеткам представляют собой аутоантитела к микросомам и клеточной поверхности этих клеток. Париетальные (обкладочные) клетки - клетки, в которых происходит

679

Источник KingMed.info

образование и секреция соляной кислоты. Преимущественно они локализуются в железах слизистой оболочки дна желудка. Аутоантитела к париетальным клеткам присутствуют примерно у 90% пациентов аутоиммунным гастритом с пернициозной анемией, у 50% пациентов с аутоиммунным гастритом без пернициозной анемии и у 33% больных с тиреоидитом Хашимото. Титр антител коррелирует со степенью выраженности атрофии слизистой желудка.

Определение антител к париетальным клеткам является более чувствительным, но менее специфичным тестом в отношении пернициозной анемии, чем исследование антител, блокирующих внутренний фактор.

10.7.2.1.2. Антитела к внутреннему фактору

Внутренний фактор представляет собой белок, вырабатываемый париетальными клетками желудка, который обеспечивает всасывание цианкобаламина (витамина В12) из пищи животного происхождения. Витамин В12 входит в состав пищи только животного происхождения и полностью отсутствует в растительной пище. В желудке, высвободившись из пищи под действием соляной кислоты, витамин B12 соединяется с R-бeлкoм слюны. После расщепления в двенадцатиперстной кишке R-белка панкреатическим протеазами, витамин B12 связывается с внутренним фактором. Щелочная среда в двенадцатиперстной кишке усиливает связь внутреннего фактора с витамином B12, в результате чего витамин B12 становится устойчивым к действию протеолитических ферментов. B дальнейшем молекула внутреннего фактора представляет витамин B12 клеткам слизистой оболочки тонкой кишки для всасывания.

Дефицит витамина B12 в пище приводит к развитию макроцитарной анемии и дегенерации нервных волокон. Однако благодаря имеющимся в печени запасам дефицит витамина

B12 проявляется только через 1-3 года после нарушения его поступления.

Антитела к внутреннему фактору блокируют соединение витамина B12 с внутренним фактором и тем самым препятствуют его всасыванию. При диагностике пернициозной анемии в

качестве cutoff используют уровень антител к внутреннему фактору в сыворотке крови выше 6 Е/л. От 50 до 60% больных с пернициозной анемией имеют повышенный уровень антител в сыворотке крови. Положительный результат исследования на наличие антител к внутреннему фактору, особенно если он сочетается с низким уровнем витамина B12, с высокой вероятностью подтверждает диагноз пернициозной анемии. Однако отсутствие антител не может служить основанием для исключения заболевания.

10.7.2.2. Глютеиновая энтеропатия

Глютеиновая энтеропатия (нетропическая спру, целиакия взрослых, глютеиновая болезнь, идиопатическая стеаторея) - заболевание, в основе которого лежит дефицит специфических ферментов группы пептидаз в кишечной стенке, вследствие чего нарушается расщепление пептина злаков - глютена (глю-теина). B настоящее время признаются 2 аспекта патогенеза глютеиновой эн-теропатии - генетический и иммунный. Генетически наследуемый дефицит пептидаз вызывает неполный гидролиз глютеина. Фактором повреждения слизистой оболочки тонкой кишки считают патологическую иммунную реакцию кишки на глютеин, точнее, на одно из его составных частей - глиадин. Пшеничная мука содержит от 7 до 15% белка, 90% которого составляет глютеин. B состав глютеина входят 4 компонента: альбумин, глобулин, проламин и глиа-дин. Глиадин можно разделить на 40 различных фракций, которые по электрофоретической подвижности объединены в 4 главных семейства: α-, β-, γ- и ω-глиадины. Наиболее токсичен α- глиадин. Альфа-глиадин, имеющий высокое сродство к пептидазе слизистой оболочки кишки, называемой тканевой трансглютаминазой, и ретикулину собственной пластинки слизистой

680