Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

анатомическими врожденными дефектами половых органов, сниженной функцией гипофиза или щитовидной железы, гиперплазией надпочечников (адреногенитальный синдром).

Под термином «вторичная аменорея» понимается отсутствие у женщины менструации в течение 6 мес и более, в то время как до развития данного состояния они были более или менее регулярными. Прежде всего в таких случаях должны быть исключены физиологические причины аменореи - беременность, постменопауза. Патологическая вторичная аменорея в большинстве случаев имеет функциональную природу.

Причинами первичной аменореи могут быть анатомические дефекты развития яичников и органов репродуктивного тракта: матки, маточных труб, эндометрия, влагалища. В зависимости от типа анатомического дефекта развития страдает и секрекция гормонов гипоталамусом, гипофизом и яичниками. Если произошла остановка развития яичников в период внутриутробного развития или возникло их повреждение вследствие лучевой терапии, химиотерапии, хирургических операций в детском возрасте, то уровень эстрадиола в крови резко снижен или вообще не определяется. Одновременно определяется высокий уровень ФСГ, ЛГ (отсутствует тормозящее влияние эстрадиола на их продукцию). При опухолях яичников аменорея развивается вследствие повышенной секреции опухолью половых гормонов (чаще всего андрогенов). Данная форма первичной аменореи характеризуется повышенным уровнем тестостерона в крови.

Причиной первичной аменореи может быть задержка полового развития. О задержке полового развития следует говорить при отсутствии признаков полового созревания (формирование молочных желез, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах) до 14-летнего возраста. Причиной данного состояния являются особенности конституциального развития (позднее развитие), хронические нарушения питания, а также редко встречающиеся заболевания ЦНС. У таких пациенток при проведении лабораторного обследования выявляют сниженный уровень ФСГ и ЛГ в крови.

Первичная яичниковая недостаточность может быть следствием хромосомных заболеваний у пациенток. Наиболее часто встречается синдром Шерешевского-Тернера - врожденное заболевание, обусловленное отсутствием одной

Х-хромосомы. Больные характеризуются низкорослостью, вторичные половые признаки не развиваются, в некоторых случаях отмечается рост грудных желез и даже появление менструаций. Яичники не развиты, содержат только соединительную ткань; изредка обнаруживают отдельные половые клетки, что объясняет частичное половое созревание. Уровень гонадотропинов в крови, особенно ФСГ, обычно выше, чем у сверстников, даже в раннем возрасте. При подозрении на синдром Шерешевского-Тернера обязательно следует провести анализ хромосом.

Причины вторичной аменореи можно классифицировать по 4 уровням (рис. 7.20):

-уровень I - выводящий тракт (матка, шейка матки, влагалище);

-уровень II - яичники (развитие фолликула);

-уровень III - передняя доля гипофиза (продукция гонадотропинов, пролактина, ТТГ и их секреция);

-уровень IV - ЦНС и гипоталамус (продукция и секреция гонадотропин-рилизинг-гормона).

551

Источник KingMed.info

Рис. 7.20. Классификация этиологических факторов аменореи по уровням

Основной причиной вторичной аменореи выступают нарушения на гипоталамическом уровне. В основе таких нарушений лежит изменение частоты и амплитуды импульсов высвобождения ГРГ, что влечет за собой недостаточность или полное отсутствие пиков ЛГ. Гипоталамический уровень поражения при вторичной аменорее может быть обусловлен врожденной гипоплазией или дефектом гипоталамуса, следствием перенесенных нейроинфекций, травм головы, кровоизлияний.

Ведущее место среди гипофизарных причин вторичной аменореи занимает аменорея, обусловленная повышенной продукцией пролактина (гиперпролак-тинемическая аменорея). Под гиперпролактинемией понимается состояние, при котором уровень пролактина в сыворотке крови превышает 512 мМЕ/л. Аменорея отмечается у 30-70% больных с гиперпролактинемией. Кроме нарушений менструального цикла, которые могут иметь любую степень выраженности, включая аменорею, гиперпролактинемия в 30-60% случаев сопровождается лактореей (выделением молочной жидкости из грудных желез).

Хроническая гиперпролактинемия нарушает циклическое выделение ГРГ, а следовательно, и гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), уменьшает частоту и амплитуду секреторных пиков ЛГ, ингибирует действие гонадотропинов на яичники, что способствует формированию синдрома гипогонадизма. В результате гипофункции яичников развивается аменорея и бесплодие. Основным в диагностике синдрома гиперпролактинемии является исследование уровня пролактина в крови. Для синдрома гиперпролактинемии характерно повышение уровня пролактина в крови. Даже небольшое его возрастание в крови (450-750 мМЕ/л) может быть причиной недостаточности яичников, ановуляторных циклов и бесплодия. Повышение уровня пролактина до 3000 мМЕ/л вызывается преимущественно «функциональными» причинами и чаще характерно для гиперпролактинемии при синдроме «пустого» турецкого седла, гормонально неактивной опухоли гипофиза. Уровень выше 3000 мМЕ/л характерен для гиперпролактинемии, обусловленной опухолью гипофиза (про-лактинома).

552

Источник KingMed.info

В диагностике гиперпролактинемии при повышении уровня пролактина в крови более 3000 мМЕ/л информативно даже однократное его определение, при меньшем повышении (до 1000 мМЕ/л) рекомендуется 3-5-кратное исследование.

Недостаточность гипофиза, ведущая к аменорее, может быть следствием повреждения соседних с гипофизом тканей аневризмой сонной артерии, закупоркой Сильвиева водопровода или ишемией, как это бывает при синдроме Шихана. Синдром Шихана выступает следствием послеродового сосудистого инфаркта гипофиза.

Такие эндокринные заболевания и состояния, как гипотиреоз, сахарный диабет, выраженный избыток или недостаток массы тела, нередко приводят к развитию вторичной аменореи.

Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя) - еще одна из причин вторичной аменореи. Синдром обнаруживается у 3-5% женщин репродуктивного возраста. В основе синдрома поликистозных яичников лежит первичный, генетически обусловленный дефицит ферментов яичников. Чаще всего имеется генетический дефект фермента 19гидроксилазы. Недостаточность этого фермента блокирует превращение андрогенных предшественников в эстрогены. В результате в яичниках накапливается тестостерон, а продукция эстрогенов резко снижается. Низкая концентрация эстрадиола влечет за собой увеличение высвобождения ЛГ в гипоталамусе, а высвобождение ФСГ блокируется высокой концентрацией тестостерона. Вследствие снижения уровня секреции ФСГ клетки фолликулов яичников получают недостаточную стимуляцию, что ведет к недостаточности эстрадиола в сочетании со стимуляцией продукции андрогенов клетками внутренней оболочки стенки фолликула, определяемой относительным повышением уровня ЛГ. Данный дисбаланс эстрадиола и андрогенов в пользу андрогенов тормозит рост фолликулов. Повышенный уровень андрогенов провоцирует развитие прогрессивного фиброза капсулы яичников, приводя их тем самым к состоянию поликистоза. В крови выявляется увеличение уровня тестостерона и ЛГ. Концентрация эстрадиола в крови у больных с синдром поликистозных яичников снижена.

Дисфункция яичников возникает у перименопаузальных женщин и характеризуется повышенным уровнем гонадотропинов в крови. Обычно у женщин перед наступлением менопаузы в крови повышен уровень ФСГ и нормальные величины ЛГ. Повышенный уровень ФСГ необходим для стимуляции немногих оставшихся фолликулов, у которых снизилась эстрогенпродуцирующая способность. Дисфункция яичников почти всегда необратима. В редких случаях терапия эстрогенами позволяет восстановить активность яичников.

Яичниковая недостаточность при редком синдроме резистентных яичников обусловлена нечувствительностью рецепторов на клетках яичников к гонадотропным гормонам. В основе синдрома лежат генетические дефекты рецепторов ЛГ и ФСГ либо появление аутоантител, блокирующих рецепторы. В крови выявляют высокие концентрации гонадотропинов, которые необходимы для того, чтобы вызвать рост фолликулов.

Преждевременная недостаточность яичников возникает как последствие инфекции, облучения, химиотерапии или наличия аутоантител к антигенам стероидных клеток яичников.

7.6.5. Климактерический синдром

Менопауза - период жизни, когда вслед за утратой функции яичников полностью прекращаются менструации. Перименопауза представляет собой период непосредственно до и после наступления менопаузы. Климактерий - более широкое понятие, обозначающее период, в течение которого женщина утрачивает свои репродуктивные способности и вступает в период

553

Источник KingMed.info

постменопаузы, когда прекращают функционировать яичники. Средний возраст наступления менопаузы у женщин составляет 50-52 года.

После утраты регулярности менструальных циклов в конце неполноценной лютеиновой фазы или после пика эстрадиола в крови появляются вагинальные кровотечения, однако при этом не происходит овуляции и формирования желтого тела. Наступление менопаузы свидетельствует об отсутствии фолликулов в яичниках. Уровень ФСГ при этом повышается в 10-20 раз, ЛГ - в 3 раза, достигая максимума через 1-3 года после наступления менопаузы. В дальнейшем содержание обоих гонадотропинов начинает постепенно, но неуклонно снижаться. Повышение уровней ФСГ и ЛГ в сыворотке крови после наступления менопаузы свидетельствует о неспособности яичников синтезировать адекватные количества половых гормонов. Уровень эстрадиола в крови после наступления менопаузы снижен. В конечном итоге это приводит к тому, что из-за недостатка эстрогенов утрачиваются вторичные половые признаки.

Понимание закономерностей изменения секреции половых гормонов имеет важное практическое значение в плане подбора адекватной гормонотерапии для устранения негативных последствий гормональной недостаточности.

Наиболее ярким проявлением происходящих в организме женщины гормональных изменений является климактерический синдром.

Климактерический синдром - своеобразный клинический симптомоком-плекс, осложняющий течение климактерического периода и проявляющийся нейропсихическими, обменноэндокринными и вегетативными нарушениями.

Исследование гормонального статуса у пациенток с климактерическим си-дромом играет очень важную роль, так как специфическими для данной возрастной группы становятся проблемы, включающие надежную контрацепцию и борьбу с остеопорозом, возникновение которого обусловливается эстрогенной недостаточностью (встречается примерно у 30% женщин в возрасте более 60 лет), а также нарушениями липидного обмена, проявляющимися снижением уровня холестерина ЛПВП и подъемом уровня холестерина ЛПНП, что способно ускорить развитие атеросклероза, ведя за собой увеличение риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта. Критический уровень эстрадиола в сыворотке крови, необходимый для поддержания нормального состояния костной ткани, равен 40-50 пг/мл (146-184 фмоль/л). Благодаря своевременному назначению эстрогенов число переломов лучевой и бедренной кости можно снизить на 50-60%.

При назначении заместительной терапии эстрогенами необходим мониторинг уровня эстрадиола. При правильно подобранной дозе лекарственного средства уровень эстрадиола в сыворотке крови должен быть в пределах 40100 пг/мл (150-370 пмоль/л). Уровень ФСГ в крови не может служить ориентиром при мониторинге дозировок эстрогена.

7.6.6. Причины нарушения репродуктивной функции у мужчин

На долю эндокринных нарушений, которые могут возникать на различных уровнях гормональной системы, регулирующей сперматогенез, приходится 1530% случаев мужского бесплодия. Следствием эндокринных нарушений являются мужской гипогонадизм или тестикулярная недостаточность, которая обусловлена снижением уровня андрогенов в крови с одновременным, в большинстве случаев, нарушением сперматогенеза. Клинически гипогонадизм может проявляться недоразвитием внутренних или наружных половых органов и вторичных половых признаков, а также нарушением фертильности (способности к деторождению) различной степени выраженности или бесплодием. В зависимости от того, на

554

Источник KingMed.info

каком уровне нарушается функционирование оси гипоталамус- гипофиз-гонады, выделяют первичный и вторичный мужской гипогонадизм.

Первичный гипогонадизм - первичное поражение гонад (яичек), сопровождается снижением секреции тестостерона и повышением уровня ФСГ и ЛГ в крови.

Вторичный гипогонадизм - первичное повреждение гипоталамо-гипофи-зарной системы со снижением секреции ФСГ и ЛГ и, как следствие, нарушение продукции андрогенов и сперматогенеза.

Первичный и вторичный гипогонадизм по своему происхождению может быть врожденным или приобретенным.

Первичный врожденный гипогонадизм чаще всего обусловлен анатомическими нарушениями развития семенных канальцев, отсутствием или недоразвитием яичек, аплазией семявыводящих протоков, нарушением дифференцировки половых органов (мужской псевдогермафродизм), а также врожденной недостаточностью ферментов, обеспечивающих синтез андрогенов (тестостерона).

Вторичный врожденный гипогонадизм встречается редко и обусловлен анатомическим недоразвитием гипоталамической области мозга. Такие аномалии сопровождаются нарушением секреции ЛГ и ФСГ и, как следствие, отсутствием их стимулирующего влияния на яички и развитием вторичного гипогона-дизма.

Первичный приобретенный гипогонадизм связан с повреждением яичек бактериальными и вирусными инфекциями (наиболее частая причина - орхит после эпидемического паротита). Травма, облучение яичек, также нередкая причина развития их недостаточности.

Воспалительные процессы в ЦНС, травмы с переломом основания черепа, сосудистые аневризмы, синдром гиперпролактинемии - наиболее частые причины вторичной приобретенной недостаточности яичек. В ее основе лежит нарушение секреции гипоталамусом и гипофизом гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ). Низкая концентрация в крови ФСГ и ЛГ не в состоянии обеспечить адекватную стимуляцию синтеза андрогенов (тестостерона) яичками, что в большинстве случаев приводит к нарушению сперматогенеза.

Гиперпролактинемия занимает одно из важных мест при половых расстройствах у мужчин. Частота встречаемости гиперпролактинемии у мужчин с нарушением половых функций (снижение либидо и потенции) составляет от 16 до 40%, при бесплодии - от 1 до 30%. Это обусловлено тем, что пролактин является гормоном широкого действия, в том числе и регулятором половой функции у мужчин. Однако механизм действия и патогенез симптомов при гипер-пролактинемии у мужчин до сих пор неизвестны. Первое место среди причин гиперпролактинемии у мужчин занимают пролактиномы, затем следуют различные опухоли, которые деформируют ножку гипофиза и вызывают функциональную гиперпролактинемию (так называемый эффект пересеченной ножки гипофиза), - псевдопролактиномы. Третье место занимает идиопатическая (неустановленного характера) гиперпролактинемия.

Вторичный приобретенный гипогонадизм может развиться у пациентов с хроническими системными заболеваниями и интоксикациями (например, уремической интоксикации).

Гормональные исследования у мужчин при подозрении на нарушение у них репродуктивных функций назначают обычно только после получения у пациента патологической спермограммы. Целью гормональных исследований является дифференциальная диагностика между гипогонадизмом, который обусловлен гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, и

555

Источник KingMed.info

гипогонадизмом, связанным с недостаточностью яичек. Базовая гормональная диагностика включает определение ФСГ, ЛГ, пролактина и тестостерона.

7.7. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ РЕГУЛЯЦИИ ОБМЕНА НАТРИЯ И ВОДЫ

Непосредственное участие в регуляции баланса воды и натрия в организме принимают следующие системы:

1)АДГ или аргининовый вазопресин;

2)ренин-ангиотензин-альдостероновая система;

3)система натрийуретических пептидов.

Главной функцией этих регуляторных гормональных систем служит поддержание постоянства объема циркулирующей крови через их влияние на движение натрия и воды в почки. Эти же гормональные системы определяют количество натрия и воды в экстрацеллюлярной жидкости. Их эффекты были рассмотрены в главе 5. Однако для клинической практики не меньшее значение имеет диагностика заболеваний, приводящих к нарушению функционирования систем регуляции баланса воды и натрия в организме. К таким заболеваниям относятся:

-несахарный диабет (недостаточность АДГ);

-первичный ночной энурез (недостаточность АДГ);

-нефрогенный несахарный диабет (несахарный диабет, не чувствительный к АДГ);

-синдром неадекватной продукции АДГ (гиперсекреция возопрессина);

-первичный альдостеронизм;

-вторичный альдостеронизм;

-гипоальдостеронизм. Лабораторная диагностика нарушений функционирования гормональных систем регуляции обмена натрия и воды в организме сложна и в большинстве случаев требует проведения целого комплекса исследований. Среди лабораторных методов, применяемых для диагностики возникающих нарушений, в настоящее время измеряют:

-суточный объем мочи и ее удельный вес;

-мочу по Зимницкому;

-осмолярность плазмы и мочи;

-концентрацию натрия в плазме и моче; - концентрацию калия в плазме и моче; - уровень АДГ в плазме; - уровень ренина в плазме; - уровень альдостерона в плазме; - уровень натрийуретических пептидов в плазме. Проводят также различные динамические тесты (пробы).

7.7.1. Антидиуретический гормон

АДГ синтезируется как прогормон в гипоталамических нейронах, откуда транспортируется в заднюю долю гипофиза, где накапливается. АДГ имеет суточный ритм секреции (повышение наблюдается ночью). Секреция гормона снижается в лежачем положении, при переходе в вертикальное положение его концентрация повышается. Зависимость уровня АДГ в крови от осмолярности показана в табл. 7.16. Все эти факторы необходимо учитывать при оценке результатов исследований.

556

Источник KingMed.info

Таблица 7.16. Референтные величины антидиуретического гормона в плазме (Тиц У., 1997)

Определение уровня АДГ в плазме крови имеет важное значение для диагностики ряда редко встречающихся заболеваний.

Несахарный диабет (недостаточность АДГ). Истинный несахарный диабет характеризуется полиурией и полидипсией в результате недостаточности АДГ. К стойкому несахарному диабету приводят деструкция надзрительного и околожелудочковых ядер или перерезка надзрительного гипофизарного пути выше срединного возвышения.

Причиной заболевания может служить поражение нейрогипофиза любого генеза. Чаще всего это опухоли - краниофарингомы и глиомы зрительного нерва. У больных гистиоцитозом несахарный диабет развивается в 25-50% случаев. Изредка причиной несахарного диабета служат энцефалит, саркоидоз, туберкулез, актиномикоз, бруцелез, малярия, сифилис, грипп, ангина, все виды тифов, септические состояния, ревматизм, лейкоз. Несахарный диабет может развиться после черепно-мозговой травмы, особенно если она сопровождается переломом основания черепа.

Несахарный диабет, развивающийся после хирургических вмешательств на гипофизе или гипоталамусе, может быть как транзиторным, так и постоянным. Течение заболевания, возникающего после случайной травмы, непредсказуемо; спонтанные выздоровления могут отмечаться через несколько лет после травмы.

В последние годы показано, что несахарный диабет может иметь аутоиммунное происхождение (наличие антител к АДГ-секретирующим клеткам). В редких случаях он может быть наследственным. Несахарный диабет может быть компонентом редко встречающегося синдрома Вольфрама, при котором он сочетается с сахарным диабетом, атрофией зрительных нервов и сенсонев-ральной глухотой.

Клинические признаки полиурии появляются, когда секреторная способность гипоталамических нейронов снижается на 85%. Недостаточность АДГ бывает полной или частичной, что определяет степень полидипсии и полиурии.

Исследование уровня АДГ в плазме не всегда необходимо для диагностики несахарного диабета. Целый ряд лабораторных показателей довольно точно указывают на наличие у пациента недостаточности секреции АДГ. Суточный объем мочи достигает 4-10 л и более, ее плотность колеблется в пределах 1,001-1,005 и, соответственно, осмолярность - в пределах 50-200 мосм/л. В периоды выраженной дегидратации плотность мочи повышается до 1,010, а осмолярность до 300 мосм/л. У детей начальным признаком заболевания может быть никтурия. В остальных отношениях функция почек не нарушена. Часто выявляется гиперосмолярность плазмы (выше 300 мосм/л), гипернатриемия (более 155 ммоль/л) и гипокалиемия. При проведении теста с ограничением воды у больных с выраженной недостаточностью АДГ отмечается повышение осмолярности плазмы, а осмолярность мочи обычно остается ниже ее. При введении вазопрессина осмолярность мочи быстро повышается. При нерезко выраженной

557

Источник KingMed.info

недостаточности АДГ и полиурии осмолярность мочи в ходе теста может быть несколько выше осмолярности плазмы, а реакция на вазопрессин ослаблена.

Постоянно низкие уровни АДГ в плазме (менее 0,5 пг/л) свидетельствуют о выраженном нейрогенном несахарном диабете, субнормальные уровни (0,5- 1,0 пг/л) в сочетании с гиперосмолярностью плазмы - о частичном нейрогенном несахарном диабете. Определение уровня АДГ в плазме, как ничто другое, помогает дифференцировать частичный несахарный диабет от первичной полидипсии.

Лечение несахарного диабета требует введения препаратов АДГ. Об эффективности лечения свидетельствует уменьшение суточного диуреза, повышение удельного веса и осмолярности мочи, постепенная нормализация уровня натрия и осмолярности плазмы. Одновременно необходимо контролировать уровень калия и кальция в крови.

Первичный ночной энурез (недостаточность АДГ). Ночной энурез встречается у каждого десятого ребенка в возрасте 5-7 лет, а в возрасте 10 лет - у каждого двадцатого. Причиной энуреза могут стать многие факторы: стресс, урогенитальные инфекции, нефрологические нарушения и др. Довольно часто ночное недержание мочи оказывается лишь следствием другого заболевания, но в большинстве случаев оно обусловлено первичным ночным энурезом. Этот диагноз ставится у детей старше 5 лет, которые при отсутствии органических нарушений и нормальном мочеотделении в течение дня мочатся в постель ночью чаще трех раз в неделю. Главной физиологической особенностью организма таких пациентов является низкий уровень содержания в крови АДГ. Первичный ночной энурез передается по наследству. Это бывает в половине случаев, если энурезом страдает один из родителей, и еще чаще, если оба. Девочки болеют несколько реже, чем мальчики.

В норме, когда мочевой пузырь наполняется на одну треть, человек ощущает первую потребность к мочеиспусканию. В этот момент парасимпатические нервы активизируют мускулатуру мочевого пузыря и напряжение в уретральном сфинктере («затворе» мочевого пузыря) уменьшается. Человек терпит, осуществляя контроль за мочеиспусканием. При первичном ночном энурезе, несмотря на нормальное функционирование мочевого пузыря и отсутствие психологических расстройств, такого контроля не происходит, так как многие больные спят в этот момент очень глубоко и им трудно проснуться. Но, помимо этой причины, есть и другая. У больных с первичным ночным энурезом ночной мочи образуется в 2-3 раза больше, чем у здоровых детей. Важнейшую роль в этом процессе играет АДГ. Его уровень в организме постоянно колеблется. У здорового ребенка ночью концентрация АДГ в крови выше, чем днем, а у больного этот уровень, и без того достаточно низкий, ночью снижается еще больше. В результате чего проницаемость стенок дистальных канальцев почек резко уменьшается, реабсорбция воды в них снижается, а значит, образуется большое количество неконцентрированной мочи. Обычно уже к четырем часам утра, гораздо раньше, чем у здоровых детей, мочевой пузырь у больных оказывается заполненным до предела. Сон в это время очень глубокий, поэтому дети мочатся в постель.

Для больных с первичным ночным энурезом характерна никтурия, низкий удельный вес мочи в ночных порциях при проведении пробы по Зимницкому. Осмолярность мочи в ночных порциях ниже, чем в дневных. Уровень АДГ в плазме крови при исследовании в дневные часы довольно часто находится в пределах нормы, а если выявляется его снижение, то оно незначительно.

Более часто сниженный уровень АДГ в плазме выявляется в вечерние и ночные часы. Назначение детям больным первичным ночным энурезом синтетических аналогов АДГ (например, адиуретина-SD) приводит к излечению у 70-80% пациентов.

558

Источник KingMed.info

Нефрогенный несахарный диабет (несахарный диабет, не чувствительный к АДГ). В основе заболевания лежит нечувствительность эпителия почечных канальцев к АДГ. При взаимодействии АДГ с рецепторами почечных канальцев не образуется цАМФ, поэтому не происходит активация протеинкиназы А и эффект АДГ внутри клеток не реализуется. Болеют преимущественно лица мужского пола. Заболевание наследуется как сцепленный с Х- хромосомой признак. Изменения лабораторных показателей и функциональных тестов аналогичны тем, что выявляют при несахарном диабете. Характерным для нефрогенного несахарного диабета является нормальный или повышенный уровень АДГ в плазме. При проведении теста с вазопрессином отсутствует повышение уровня цАМФ в моче после его введения.

При нефрогенном несахарном диабете применение препаратов вазопрессина неэффективно. Тиазидные диуретики в сочетании с длительным ограничением поваренной соли в диете могут дать хороший клинический результат. Необходимо проводить коррекцию гипокалиемии и гиперкальциемии под контролем уровня калия и кальция в сыворотке крови.

Синдром неадекватной секреции вазопорессина (СНСВ) - самый частый вариант нарушения секреции АДГ. СНСВ, или синдром Пархона, характеризуется олигурией (постоянной или периодической), отсутствием жажды, наличием общих отеков, нарастанием массы тела и высоким уровнем АДГ в плазме крови, неадекватным уровню осмолярности.

Синдром все чаще выявляют при различных заболеваниях. Он может встречаться при патологии ЦНС, в частности при менингите, энцефалите, опухолях и абсцессах мозга, субарахноидальных кровоизлияниях, черепно-мозговых травмах. Этот сидром может быть обусловлен пневмонией, туберкулезом, вентиляцией легких при положительном давлении, острой перемежающейся порфирией, психозами, некоторыми лекарственными препаратами [винкристин, хлорпропамид, карбамазепин (Тегретол♠), никотин]. В ряде случаев неадекватная секреция АДГ возможна при гипотиреозе. Механизм нарушения секреции АДГ обусловлен непосредственным поражением гипоталамуса. Иногда причину неадекватной секреции АДГ установить не удается.

При СНСВ в плазме крови выявляют снижение уровня натрия (<120 ммоль/л): если он становится ниже 110 ммоль/л, развивается неврологическая симптоматика (ступор, возможны судороги). Если осмолярность плазмы низкая (<270 мосм/л), возможно развитие гипоосмолярной комы. При исследовании суточной мочи отмечается повышенное выделение натрия из организма. Осмолярность мочи остается высокой по отношению к уровню в плазме. В плазме крови обнаруживают повышенное содержание АДГ по отношению к осмолярности и сниженный уровень альдостерона, отмечают сниженный ответ при проведении теста угнетения АДГ путем водной нагрузки.

Целью лечения служит нормализация концентрации натрия и осмолярно-сти в крови. Лечение СНСВ основано на ограничении потребления воды до 500-1000 мл/сут, что приводит к повышению концентрации натрия в сыворотке крови до 130 ммоль/л и выше и нормализации осмолярности. Если ограничение приема жидкости не приводит к повышению концентрации натрия и осмолярности, рекомендуется применение демеколцинаρ. Следует знать, что начало действия препарата может проявиться через неделю и более. Хороший эффект могут дать также фуросемид в сочетании с повышенным приемом соли и мочевины внутрь. В таких случаях показан регулярный контроль за уровнем натрия и калия в сыворотке крови.

Эктопическая секреция АДГ встречается при самых различных опухолях. Наиболее часто эктопическая секреция АДГ сопровождает злокачественный бронхогенный рак легкого,

559

Источник KingMed.info

злокачественные опухоли поджелудочной, вилочковой желез, двенадцатиперстной кишки. Изменение лабораторных показателей аналогично СНСВ.

Комплексная оценка результатов лабораторных исследований у больных с различными формами полиурии представлена в табл. 7.17.

Таблица 7.17. Оценка лабораторных показателей у больных с полиурией

7.7.2. Ренин

Ренин представляет собой протеолитический фермент, секретируемый группой клеток, расположенных в непосредственной близости от почечных клубочков (и называемых поэтому юкстагломерулярным аппаратом). Референтный уровень ренина в плазме при взятии крови в горизонтальном положении (лежа) 0,2-1,6 нг ангиотензина I/мл в 1 ч; при вертикальном положении (стоя) 0,7-3,3 нг ангиотензина I/мл в 1 ч. Секреция ренина в почках стимулируется снижением кровяного давления в приводящих к клубочкам артериях (изменение среднего уровня давления крови в афферентных артериолах почек и является непосредственным стимулом), понижением концентрации натрия в области плотного пятна и дистальных канальцев, а также в результате возбуждения симпатической системы. Наиболее важным фактором, усиливающим образование ренина, является уменьшение почечного кровотока. Сниженный почечный кровоток часто обусловлен общими нарушениями артериального давления крови в организме. Выделившийся в кровь ренин воздействует на ангиотензиноген, в результате чего возникает биологически неактивный ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента подвергается дальнейшему превращению в ангиотензин II. Ангиотензинпрев-ращающий фермент, с одной стороны, катализирует превращение ангиотензи-на I в один из наиболее мощных вазоконстрикторов - ангиотензин II, с другой стороны, гидролизует вазодилататор брадикинин до неактивного пептида. В связи с этим лекарственные препараты - ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента эффективны для понижения давления у больных с реноваскулярной гипертензией. Ангиотензин II обладает выраженной способностью сокращать кровеносные сосуды, тем самым вызывает почечную гипертензию и активирует выделение альдостерона корой надпочечников. Действие ангиотензина II направлено на устранение сниженного почечного кровотока и осуществляется за счет

560