Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

-потребление факторов протромбинового комплекса при остром диссеминированном внурисосудистом свертывании крови (ДВС-синдроме) ведет к довольно раннему увеличению ПВ (в 2 раза и более);

-при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и желчного пузыря увеличение ПВ может быть результатом поражения печени и/или развития ДВС-синдрома;

-афибриногенемия, гипофибриногенемия (снижение содержания в крови фибриногена до 1 г/л и ниже), а также избыточное содержание гепарина в крови ведут к увеличению ПВ;

-удлинение ПВ выявляется при острых и хронических лейкозах вследствие развития ДВСсиндрома;

-повышение уровня антитромбина или антитромбопластина в крови также ведет к удлинению ПВ;

-целая группа лекарственных средств способна удлинять ПВ: ацетогек-самидρ, анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота (в больших дозах), слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, хинидин, хинин, тиазидные диуретики, толбутамид.

Укорочение ПВ говорит о наклонности к гиперкоагуляции и может быть отмечено в начальных стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при полицитемии, в последние месяцы беременности.

6.2.3.3. Активированное частичное тромбопластиновое время

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - один из наиболее ценных общих тестов для получения представления о системе свертывания крови. Это тест, выявляющий исключительно плазменные дефекты внутренней системы активации Х фактора свертывания крови. Нормальные величины АЧТВ составляют 25-35 с. Удлинение АЧТВ отражает дефицит плазменных факторов (кроме VII и XIII) и наблюдается при их значительном (ниже 25-10%) снижении в плазме. Удлинение АЧТВ указывает на гипокоагуляцию.

Выделяют причины, приводящие к удлинению АЧТВ.

•Нарушение показателей АЧТВ при нормальном ПВ и ТВ наблюдается только при дефиците или ингибиции факторов VIII, IX, XI, XII, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Из этих форм патологии наиболее часто встречаются и сопровождаются выраженной кровоточивостью дефицит и/или ингибиция факторов VIII и IX, что характерно для гемофилии А и В, а также дефицит фактора Виллебранда. Более редко в крови ранее здоровых лиц появляются иммунные ингибиторы фактора VIII.

•Замедление свертывания как в АЧТВ, так и протромбиновом тесте при нормальном ТВ и уровне фибриногена, наблюдается при дефиците факторов X, V, II, а также при воздействии непрямых антикоагулянтов.

•Удлинение ПВ при нормальных показаниях АЧТВ и ТВ характерно только для дефицита фактора

VII.

•Удлинение АЧТВ, ПВ и ТВ наблюдается при глубокой гипофибриногене-мии, лечении активаторами фибринолиза. Удлинение времени свертывания крови только в тромбиновом тесте характерно для дисфибриногене-мии и нарушений полимеризации фибрин-мономеров.

•Афибриногенемия и гипофибриногенемия, как врожденные, так и связанные с тяжелыми поражениями печени, сопровождаются удлинением АЧТВ.

471

Источник KingMed.info

• При проведении гепаринотерапии удлиняются АЧТВ, ПВ и ТВ. Важное значение придается определению АЧТВ при лечении Гепарином♠. Известно, что больные могут быть с повышенной и пониженной чувствительностью к Гепарину♠. Окончательно вопрос толерантности к Гепарину♠ может быть уточнен путем повторного определения АЧТВ за 1 ч до очередного введения Гепарина♠. Если АЧТВ в это время окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по

сравнению с нормой, то констатируют повышенную чувствительность к Гепарину♠, снижают дозу Гепарина♠ или увеличивают интервал между введениями Гепарина♠.

Большинство факторов свертывания синтезируются в печени. С их дефицитом связывают большинство кровотечений при заболеваниях печени (острый или хронический гепатиты, цирроз). При тяжелых заболеваниях печени ПВ и АЧТВ увеличиваются. Однако ПВ является более чувствительным тестом для оценки поражения печени, чем АЧТВ.

Все состояния, связанные с дефицитом витамина К, приводят к удлинению не только ПВ, но и АЧТВ.

Укорочение АЧТВ свидетельствует о преобладании гиперкоагуляции и отмечается в первой (гиперкоагуляционной) фазе острого ДВС-синдрома. При развитии фазы гипокоагуляции АЧТВ увеличивается. Афибриногенемия (отсутствие фибриногена) и гипофибриногенемия, как врожденные, так и связанные с тяжелыми поражениями печени, сопровождаются удлинением АЧТВ.

6.2.3.4. Фактор VIII (антигемофильный глобулин А)

Референтные величины активности фактора VIII в плазме 60-145%.

Фактор VIII свертывания плазмы - антигемофильный глобулин А - циркулирует в крови в виде комплекса из трех субъединиц, обозначаемых VIII-к (коагулирующая единица), VIII-АГ (основной антигенный маркер) и VIII-фВ (фактор Виллебранда, связанный с VIII-АГ). Считают, что VIII-фВ регулирует синтез коагуляционной части антигемофильного глобулина (VIII-к) и участвует в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе. Фактор VIII синтезируется в печени, селезенке, клетках эндотелия, лейкоцитах, почках и принимает участие в первой фазе (протромбиназообразование) плазменного гемостаза.

Определение фактора VIII играет важнейшую роль в диагностике гемофилии А.

Развитие гемофилии А обусловлено врожденным недостатком фактора VIII. При этом в крови больных фактора VIII нет (гемофилия А-) или он находится в функционально неполноценной форме, которая не может принимать участия в свертывании крови (гемофилия А+). Гемофилия А- встречается у 90-92% больных, а гемофилия А+ - у 8-10%. У больных гемофилией резко снижено содержание в плазме крови VIII-к, а концентрация в ней VIII-фВ находится в пределах нормы. Поэтому время длительности кровотечения при гемофилии А находится в нормативных пределах, а при болезни Виллебранда удлинено.

Гемофилия А - наследственное заболевание, однако у 20-30% больных гемофилией семейный анамнез со стороны родственников матери никакой информации не дает. Поэтому определение активности фактора VIII имеет большую диагностическую ценность. В зависимости от уровня активности фактора VIII разделяют следующие клинические формы гемофилии А: крайне тяжелая форма (активность фактора VIII от 0 до 1%); тяжелая форма (активность фактора VIII от 1 до 2%); средней тяжести (активность фактора VIII от 2 до 5%); легкая форма или субгемофилия (активность фактора VIII от 6 до 24%).

472

Источник KingMed.info

Около трети «носителей» гемофилии А имеют уровень активности фактора VIII между 25 и 49%. У больных легкой формой и «носителей» гемофилии А клинические проявления заболевания появляются только после травм и хирургических вмешательств.

Минимальный гемостатический уровень активности фактора VIII в крови для выполнения операций - 25%, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный ге-мостатический уровень активности фактора VIII в крови для остановки кровотечения - 15-20%, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора VIII невозможна. При болезни Виллебранда минимальный гемостатический уровень активности фактора VIII для остановки кровотечения и для выполнения операции - 25%.

При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отмечается отчетливое снижение активности фактора VIII вследствие коагулопатии потребления. Тяжелые заболевания печени могут привести к снижению содержания фактора VIII в крови. Содержание фактора VIII снижается при болезни Виллебранда, а также при наличии специфических антител к фактору VIII.

Активность фактора VIII значительно повышается после спленэктомии.

В зависимости от уровня активности в плазме крови факторов ее свертывания выделяют клинические формы гемофилий А и В:

-крайне тяжелая форма - активность фактора VIII (IX) от 0 до 1%;

-тяжелая форма - активность фактора VIII (IX) от 1 до 2%;

-средней тяжести - активность фактора VIII (IX) от 2 до 5%;

-легкая форма или субгемофилия - активность фактора VIII (IX) от 6 до 24%.

Минимальный гемостатический уровень активности фактора VIII (IX) в крови для выполнения операций - 25%.

6.2.3.5. Фактор IX (Кристмас-фактор)

Референтные величины активности фактора IX в плазме 60-140%.

Фактор IХ (Кристмас-фактор, антигемофильный глобулин В) относится к β-глобулинам, принимает активное участие в первой фазе (протромбиназо-образование) плазменного гемостаза. Фактор IХ образуется в печени. Поэтому его содержание в крови больных гепатитами, циррозами печени, а также у принимающих производные дикумарина и индадиола снижается. Выработка фактора IХ регулируется геном в Х-хромосоме, в локусе, отстоящем от гена ключевого фермента синтеза фактора VIII. Этот ген мутирует в 7-10 раз реже, чем ген фермента синтеза фактора VIII. Вот почему из всех гемофилий гемофилия А обнаруживается у 87-94% больных, а гемофилия В (врожденный недостаток фактора Х - болезнь Кристмаса) - у 8-15% больных.

В процессе свертывания крови фактор IХ не потребляется.

Определение фактора IХ играет важнейшую роль в диагностике гемофилии В. С дефицитом фактора IХ связывают большинство кровотечений при острых заболеваниях печени.

В зависимости от уровня фактора IХ разделяют следующие клинические формы гемофилии В:

-крайне тяжелая форма - концентрация фактора IХ от 0 до 1%;

-тяжелая форма - концентрация фактора IХ от 1 до 2%;

473

Источник KingMed.info

-средней тяжести - концентрация фактора IХ от 2 до 5%;

-легкая форма или субгемофилия - концентрация фактора IХ от 6 до 24%.

У больных легкой формой клинические проявления заболевания возникают после травм и хирургических вмешательств. Определенные трудности вызывает определение группы «носителей» гемофилии В. К этой группе могут быть отнесены женщины, у которых при повторных исследованиях выявлено содержание фактора IХ ниже 40%, но выше 24%.

Минимальный гемостатический уровень активности фактора IХ в крови для выполнения операций - 20-25%, при более низкой активности риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень фактора IХ в крови для остановки кровотечения - 10-15%, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора IХ невозможна.

Приобретенный дефицит фактора IХ обнаруживается при заболеваниях печени, болезни Гоше, у больных с нефротическим синдром.

6.2.3.6. Тромбиновое время

Тромбиновое время (ТВ) - время, необходимое для образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней тромбина. Оно зависит только от концентрации фибриногена и активности ингибиторов тромбина и оценивает общий путь коагуляционного каскада - образование фибрина, а также наличие в плазме крови пациента антикоагулянтов. В норме величины ТВ в плазме крови составляют 12-16 с.

В клинической практике определение ТВ чаще всего преследует следующие цели:

-контроль за гепаринотерапией;

-контроль за фибринолитической терапией;

-диагностика гиперфибринолитических состояний;

-диагностика афибриногенемии и дисфибриногенемии. Тромбиновое время, являясь косвенным показателем содержания фибриногена, удлиняется при наследственных и приобретенных афибриногенемиях и гипофибриногенемиях (при тяжелых поражениях печени, фибринолизе, остром ДВС-синдроме). Удлиняется ТВ и при парапротеинемиях.

Определение ТВ является одним из распространенных методов контроля за лечением Гепарином♠ и фибринолитиками. В этих случаях ТВ должно увеличиваться в 2-3 раза. При проведении тромболитической терапии определение ТВ рекомендуется проводить каждые 4 ч.

6.2.3.7. Фибриноген

Фибриноген (фактор I) - белок, синтезирующийся в основном в печени. В крови он находится в растворенном состоянии, но в результате ферментативного процесса под воздействием тромбина и фактора XIIIа может превращаться в нерастворимый фибрин. Референтные величины концентрации фибриногена в плазме приведены в табл. 6.4.

Таблица 6.4. Референтные величины фибриногена в плазме

474

Источник KingMed.info

Фибриноген является белком острой фазы, и его уровень в плазме повышается при инфекции, воспалении, травме и стрессе. Синтез фибриногена стимулируется гормонами (инсулин, прогестерон), жирными кислотами и продуктами деградации фибриногена. Уровень фибриногена в плазме повышен у курильщиков табака, больных сахарным диабетом. С повышением уровня фибриногена увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний. У женщин уровень фибриногена выше, чем у мужчин, и у них более заметно его увеличение с возрастом.

Повышение концентрации фибриногена или ее снижение отмечено при следующих состояниях и заболеваниях:

1)гиперкоагуляция при различных стадиях тромбоза, инфаркте миокарда, а также в последние месяцы беременности, после родов, после хирургических операций;

2)воспалительные процессы, в частности при пневмониях; в связи с этим используют определение концентрации фибриногена в плазме парал-

лельно с определением СОЭ для контроля за течением воспалительного процесса;

3)неопластические процессы, особенно при раке легкого;

4)легкие формы гепатита (концентрация фибриногена может быть повышена); тяжелые поражения печени (острый гепатит, цирроз) сопровождаются снижением концентрации фибриногена;

5)наследственные афибриногенемии и гипофибриногенемии, первичный фибринолиз

(концентрация фибриногена снижена); 6) ДВС-синдром.

6.2.4. Тромбоэластография

Тромбоэластография (тромбо- + греч. elastos - тягучий + grapho - писать, изображать) - графическая регистрация спонтанного свертывания венозной крови с помощью тромбоэластографа. Впервые метод предложен Н. Hartert в 1948 г. Принцип метода тромбоэластографии заключается в оценке вязко-эластических свойств крови при ее свертывании. Метод позволяет регистрировать свертывание крови и изменения упругости сгустка крови во времени (ретракцию и лизис) и тем самым оценивать образование сгустка от начальной проко-агулянтной активации и образования фибрина до лизиса сгустка. В целом метод тромбоэластографии позволяет быстро получить клинически важную информацию о состоянии тромбоцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза, а также оценить состояние фибринолитической (плазминовой) системы. Для графической регистрации процессов свертывания крови и фибри-нолиза используются приборы - тромбоэластографы. Основной частью любого типа тромбоэластографа является кювета, в которую вносят исследуемую кровь (рис. 6.7). В кювету погружают стержень с диском или пластиной на конце, которая не касается ее стенок. Стержень связан с регистрирующим устройством тромбоэластографа. Специальное устройство придает кювете колебательно-вращательные движения, которые могут передаваться на стержень (и регистрирующее устройство), только когда в кювете, заполненной кровью, начнется образование нитей фибрина. По мере образования и уплотнения сгустка амплитуда колебаний стержня увеличивается и достигает максимума. Графическая регистрация амплитуды колебаний стержня позволяет получить тромбоэластограмму, которая представлена на рис. 6.8. Для оценки тромбоэластограммы используют 5 основных количественных показателей:

475

Источник KingMed.info

1)время реакции (R) - время от начала исследования до начала свертывания крови (первых отклонений тромбоэластограммы от прямой линии на 1 мм);

2)время коагуляции (К) - время от начала движений стержня прибора (1 мм) до момента, когда амплитуда тромбоэластограммы составит 20 мм;

3)R + К - скорость коагуляции; является важным показателем для распознавания предтромботических состояний;

4)максимальная амплитуда (МА) тромбоэластограммы;

5)Е - максимальная эластичность сгустка, рассчитывается по максимальной амплитуде тромбоэластограммы МА: Е = 100 × МА/R + K) × 100 - МА или (100 × МА)/(100 - МА).

Рис. 6.7. Принцип тромбоэластографии

Рис. 6.8. Тромбоэластограмма в норме

Время реакции характеризует I (образование тромбопластина) и II (образование тромбина) фазы свертывания крови; время коагуляции - III фазу свертывания (образование фибрина), а величина «максимальная эластичность сгустка» отражает функциональную способность тромбоцитов, количество и качество фибриногена. Нормальные величины приведенных показателей тромбоэластограммы обычно устанавливают эмпирически для каждого прибора. В среднем у здоровых людей время реакции составляет 9-14 мин, время коагуляции - 5-8 мин, максимальная амплитуда - 48-52 мм, а максимальная эластичность сгустка варьирует от 80 до 180.

476

Источник KingMed.info

Метод тромбоэластографии позволяет врачу быстро и в полном объеме оценить все аспекты свертывающей системы крови больного. С его помощью можно выявить ранние признаки гиперкоагуляции и гипокоагуляцию, вызванную дефицитом факторов свертывающей системы крови, диагностировать нарушения функции тромбоцитов, а также оценить эффективность антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Немаловажно то, что тромбоэластограмма дает непосредственную оценку фибринолитической активности плазмы крови и, соответственно, возможность принятия обоснованного решения о целесообразности назначения антифибринолитической терапии. Типичные изменения тром-боэластограммы при гипо- и гиперкоагуляции приведены на рис. 6.9.

Современные тромбоэластографы подключены к компьютерам, поэтому предварительные расчеты и анализ полученных графических изображений проводятся автоматически специализированной программой обработки данных.

Для пациентов с гиперкоагуляцией характерно укорочение времени реакции и коагуляции, а также увеличение максимальной амплитуды, при наличии гипокоагуляции выявляют удлинение времени реакции и коагуляции и уменьшение максимальной амплитуды.

Главным преимуществом тромбоэластографии являются высокая чувствительность, быстрота получения результатов (через 1-1,5 ч), возможность изменения механических свойств, структуры сгустка, а также объективной оценки фибринололитической системы.

О предтромботическом состоянии свидетельствуют снижение константы коагуляции (время реакции + время коагуляции) менее 14 мин, повышение максимальной амплитуды более 52 мм.

6.2.5. Тесты, применяемые для диагностики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Тромбозы глубоких вен нижних конечностей выступают довольно распространенными заболеваниями и к тому же могут приводить к одному из наиболее опасных для жизни больного осложнений, такому как тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Многие пациенты имеют повышенный риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и, соответственно, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Повышен риск развития тромбоза глубоких вен у тучных и пожилых людей, а также у беременных женщин. Нередко тромбоз глубоких вен развивается у больных после перенесенного инсульта в период нахождения в палате интенсивной терапии, после обширных хирургических вмешательств. Пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями также подвержены риску развития тромбоза. Клинически выраженные тромбоэмболические расстройства развиваются у 15% пациентов с онкологическими процессами.

477

Источник KingMed.info

Рис. 6.9. Тромбоэластограмма в норме (а), при гиперкоагуляции (б) и гипокоагуляции (в)

ТЭЛА - окклюзия артериального русла легких тромбом, первично образовавшимся в глубоких венах нижних конечностей либо в полостях правого от-

дела сердца и мигрировавшим в сосуды легких с током крови. В большинстве (около 80-90%) случаев причиной развития ТЭЛА выступает тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

ТЭЛА - одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход.

Своевременная диагностика ТЭЛА до настоящего времени представляет значительные трудности в связи с вариабельностью развивающихся клинических синдромов, невозможностью использовать в ряде лечебных стационаров высокоинформативные методы исследования (перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография), внезапностью развития и катастрофической быстротой течения заболевания. При этом летальность среди нелеченых пациентов достигает 30%, при рано начатой терапии антикоагулянтами она не превышает 10%.

В настоящее время основным и первоначальным исследованием, которое должно быть назначено больному при подозрении на наличие ТЭЛА, является лабораторный тест на D-димер.

6.2.5.1. D-димер

D-димеры - фрагменты, образующиеся в плазме крови при расщеплении возникших внутри сосудистого русла волокон фибрина. Поэтому появление в плазме крови D-димера свидетельствует о том, что внутри сосудистого русла идут процессы тромбообразования. Повышенное содержание фрагмента фибрина - D-димера выступает одним из главных маркеров активации системы гемостаза, поскольку отражает образование фибрина в исследуемой крови. Референтные величины содержания D-димера в плазме - меньше 0,25 мкг/мл (250 мкг/л) или 0,5

478

Источник KingMed.info

мкг эквивалентов фибриногена/мл (500 мкг эквивалентов фибриногена/л). Период выведения D- димера из кровотока составляет 6 ч, что значительно выше других маркеров активации коагуляционного каскада. В связи с этим образцы плазмы крови нельзя хранить более 6 ч. Определение в плазме D-димера используют для исключения тромбоза любой локализации и диагностики ДВС-синдрома. В настоящее время разработаны тесты для количественного определения D-димера с помощью приборов, а также качественные экспресс-тесты. Для определения D-димера достаточно нескольких минут, что имеет важное значение для диагностики такого быстро развивающего состояния, как ТЭЛА. У пациентов с ТЭЛА тест положителен в 95-98% случаев заболевания. Предсказательная ценность отрицательного теста (метод латексной агглютинации) в отношении исключения венозных тромбозов составляет более 98%. При ТЭЛА содержание D-димера в плазме, определенного любым методом, обычно выше 500 нг эквивалентов фибриногена/л (Dann K.L. et al., 2002). Если концентрация D-димера в плазме менее 500 нг эквивалентов фибриногена/л, наличие тромбоза (легочной артерии, глубоких вен и др.) у больного можно исключить. Алгоритм диагностики ТЭЛА представлен на рис. 6.10.

479

Источник KingMed.info

Рис. 6.10. Алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии (схема)

Все применяемые для клинических исследований методы (полуколичественные и количественные) определения D-димера основаны на использовании моноклональных антител, специфически связывающихся со структурой, формирующейся в результате взаимодействия 2 D- доменов при поляризации фибрина. Полуколичественные методы определения D-димера представлены реакцией агглютинации эритроцитов (исследуют цельную кровь) и реакцией агглютинации латексных частиц (исследуют плазму). Среди количественных методов определения D-димера до недавнего времени основным был турбидиметрический (латекс-тест),

480