Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

1)достаточного содержания витамина B12 в пище;

2)секреции соляной кислоты и внутреннего фактора в желудке;

3)нормального всасывания в тонкой кишке;

4)наличия в плазме транскобаламина в достаточном количестве.

Кроме того, необходимо иметь в виду, что витамин B12 используется для роста некоторыми бактериями кишечника, которые препятствуют всасыванию этого витамина, конкурируя за него с клетками кишечника. Поэтому на всасывание витамина B12может оказывать влияние и характер микрофлоры кишечника (при дисбактериозе кишечника всасывание нарушается).

Организм способен сохранять в печени большие запасы витамина B12, достаточные для поддержания нормального производства эритроцитов в течение нескольких лет (1-2 года) при отсутствии этого витамина в пище. Поэтому ме-галобластная анемия - это довольно позднее проявление дефицита витамина B12 в организме. Референтные величины содержания витамина B12 в сыворотке крови составляют: у новорожденных - 160-1300 пг/мл, у взрослых - 200-835 пг/мл (средние значения - 300-400 пг/мл).

Bсасывание фолиевой кислоты происходит в верхних отделах тонкой кишки, и затем она доставляется кровью к костному мозгу и другим тканям в свободной форме или в связи с альбумином. Следовательно, и перечень факторов, способных повлиять на поступление фолиевой кислоты в организм, ограничивается содержанием витамина в пище и состоянием функции тонкой кишки, обеспечивающей его всасывание. Как и витамин B12, фолиевая кислота запасается главным образом в печени. Однако этих запасов хватает только на несколько месяцев. Референтные величины содержания фолиевой кислоты у взрослых в сыворотке крови составляют 7-45 нмоль/л (3-20 нг/мл), в эритроцитах - 376-1450 нмоль/л (166-640 нг/мл).

5.8.5. Состояния, связанные с недостаточностью витамина В12 и фолиевой кислоты в организме

Витамин В12 и фолиевая кислота участвуют в синтезе гемоглобина и процессах кроветворения, поддерживают обновление миелина в ткани нервной системы. Они необходимы для нормального синтеза ДНК, поэтому незаменимы в тканях и органах с активным обновлением и делением клеток, таких как костный мозг и слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты характеризуется поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Клинически наиболее ярко все эти изменения проявляются при развитии заболевания, обусловленного дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, - мегалобластной анемии.

5.8.5.1. Мегалобластная анемия

Термин «мегалобластная анемия» объединяет группу анемий, в основе которых лежит нарушение синтеза ДНК в клетках костного мозга: клетки прекращают развиваться в S-фазе клеточного цикла при частичной репликации ДНК, но не могут завершить процесс деления. Эти нарушения приводят к образованию крупных эритробластов (мегалобластов - предшественников эритроцитов), содержащих больше ДНК, чем нормальные эритроциты. Часть из них подвергается разрушению в костном мозге. Следствием этого является заметное снижение количества эритроцитов в циркулирующей крови и развитие анемии. Поскольку синтез нуклеиновых кислот нарушается во всех костномозговых клетках и других активно делящихся клетках, частыми признаками болезни являются уменьшение числа тромбоцитов, лейкоцитов, увеличение числа сегментов в гра-нулоцитах, а также возникновение желудочно-

451

Источник KingMed.info

кишечной симптоматики. В подавляющем большинстве случаев (более 90% случаев) причиной мегалобластной анемии является дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты в организме человека. Дефицит этих витаминов может быть как раздельным, так и совместным. Причинами дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты являются: - недостаточное поступление витаминов с пищей;

- нарушение всасывания витамина В12 вследствие недостаточного образования внутреннего фактора в слизистой оболочке желудка; - нарушение всасывания витамина В12 и/или фолиевой кислоты при заболеваниях желудочно-кишечного тракта; - повышенная потребность организма в витамине В12 и фолиевой кислоте во время беременности. Недостаточное поступление витамина В12 с пищей встречается редко - в основном у лиц пожилого возраста и лиц, придерживающихся строгого вегетарианства. Недостаток фолиевой кислоты в пище - распространенное явление. Это самая частая причина ее дефицита в организме человека. В целом дефицит фолиевой кислоты выступает самым распространенным среди дефицита различных витаминов. Фолиевая кислота легко разрушается при термической обработке пищи, в результате ее поступление в организм становится минимальным. Сниженное потребление фолиевой кислоты с пищей часто встречается у хронических алкоголиков, а отрицательное влияние алкоголя на ее метаболизм усугубляет дефицит этого витамина. Недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей часто встречается у пожилых людей, поэтому все пожилые люди должны рассматриваться как группа риска по дефициту этого витамина.

Самая распространенная причина дефицита витамина В12 в России - пернициозная анемия - аутоиммунное заболевание, обусловленное атрофией париетальных клеток и нарушением всасывания витамина В12 из-за недостатка внутреннего фактора. Это особый тип анемии, которая до открытия витамина В12 получила название пернициозной (злокачественной) анемии, так как без использования в пищу сырой печени больные не выживали. В настоящее время термин «пернициозная анемия» используется применительно к заболеванию, развившемуся в результате нарушения секреции внутреннего фактора слизистой оболочкой желудка. Лица с пернициозной анемией не способны синтезировать внутренний фактор вследствие повреждения клеток слизистой оболочки желудка, вырабатывающих этот фактор, аутоантителами к ним. Пернициозной анемией чаще страдают женщины среднего и пожилого возраста. Таким пациентам витамин В12 следует вводить в виде инъекций, так как принятый внутрь он не может всосаться. Поступление фолиевой кислоты с пищей у пациентов с пернициозной анемией не нарушается. Пернициозная анемия может развиться после тотальной гастрэктомии (когда полностью ликвидируется секреция внутреннего фактора). Однако клинически она проявляется только через 5-8 лет и более после операции. В течение этого срока больные живут запасами витамина в печени при минимальном пополнении его за счет незначительного всасывания в тонкой кишке не соединенного с внутренним фактором витамина. Одной из причин нарушенного синтеза внутреннего фактора может быть хроническая алкогольная интоксикация, когда она сопровождается токсическим поражением слизистой оболочки желудка.

Тяжелые клинические формы дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты возникают при нарушениях всасывания этих витаминов в тонкой кишке вследствие осложнений после оперативных вмешательств (особенно резекций) на кишечнике, прогрессирующего течения энтерита, болезни Крона. Дисбактериоз кишечника как причина дефицита витамина В12 все чаще встречается в клинической практике. Весьма редкой причиной дефицита витамина В12 является нарушение всасывания витамина в тонкой кишке при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает большое количество витамина В12.

452

Источник KingMed.info

Относительная недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты может возникать при беременности вследствие повышенной потребности организма в этих витаминах.

Дефицит фолиевой кислоты наблюдается при гипертиреозе у детей, цинге, дефиците витамина С♠, заболеваниях печени, язвенном колите, злокачественных новообразованиях, миелопролиферативных заболеваниях, сепсисе, гемолитической анемии, острых воспалительных заболеваниях (особенно кожи).

Кроме того, недостаток фолиевой кислоты наблюдается у части беременных, у недоношенных детей, при вскармливании детей козьим молоком.

Клиническая картина мегалобластной анемии характеризуется поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем (дегенеративные изменения в спинном мозге). Отмечается резчайшая, как бы внезапно появившаяся слабость, снижение работоспособности, головокружение. Кожа больных иногда слегка желтушна, в сыворотке крови увеличен уровень непрямого билирубина (за счет повышенной гибели гемоглобинсодержащих мегалобла-стов костного мозга). Определяют явления глоссита: «полированный» язык, ощущение жжения в нем. Желудочная секреция угнетена, часты диспептиче-ские явления. В связи с повышенным гемолизом увеличиваются печень и селезенка. Желудочная секреция угнетена, возможна стойкая ахлоргидрия (отсутствие секреции соляной кислоты). Нередко наблюдаются признаки глоссита - «полированный» язык, ощущение жжения в нем. Один из характерных признаков мегалобластной анемии - наличие неврологических симптомов нейропатии, которые включают:

-парестезии - аномальную чувствительность кожи, которая наиболее часто проявляется покалыванием в пальцах рук и ног;

-затруднения при ходьбе;

-повышенную раздражительность;

-ухудшение памяти. Эти проявления нейропатии более характерны для больных с дефицитом витамина В12. При недостаточности фолиевой кислоты они встречаются значительно реже.

При мегалобластной анемии в анализах крови выявляют снижение количества эритроцитов, эритроциты очень крупные (более 12 мкм в диаметре), повышенное содержание гемоглобина в эритроците - гиперхромию, тромбоцитопению, лейкопению и появление полисегментированных нейтрофилов при подсчете лейкоцитарной формулы крови. Степень уменьшения числа клеток крови может быть различной, редко отмечается одновременное снижение уровня всех трех видов форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов).

Уровень витамина В12 в сыворотке крови обычно снижен во всех случаях ме-галобластной анемии. Нередко в клинической практике встречаются случаи, когда у пациента имеются только неврологические симптомы дефицита витамина В12, а другие признаки анемии отсутствуют. У таких больных уровень сывороточного витамина В12 также снижен. Уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови у больных с изолированным дефицитом витамина В12 обычно в норме или даже повышен. Напротив, в эритроцитах содержание фолиевой кислоты в норме или снижено.

Поскольку запасы фолатов в организме ограниченны, а суточная потребность высока, то дефицит витамина и мегалобластная анемия могут развиться через 1-6 мес после прекращения поступления фолиевой кислоты. Уровень фолиевой кислоты в эритроцитах является лучшим показателем ее запасов в организме, чем содержание в сыворотке, поскольку не зависит от последнего поступления витамина с пищей. Для дефицита фолиевой кислоты характерна следующая последовательность событий: в течение первых 3 нед отмечается снижение уровня

453

Источник KingMed.info

фолиевой кислоты в сыворотке крови, спустя примерно 11 нед от начала дефицита при исследовании мазка крови выявляется гиперсегментация ядер нейтрофилов, базофилов, эозинофилов (гиперсегментация служит хорошим показателем дефицита), несколько позже обнаруживают низкий уровень витамина в эритроцитах (17 нед), макроовалоцитоз эритроцитов (18 нед), мегалобластный костный мозг (19 нед). Развернутая клиническая картина мегалобластной анемии проявляется спустя 19-20 нед. Содержание витамина В12 в сыворотке крови при мегалобластной анемии, обусловленной изолированным дефицитом фолиевой кислоты, остается в пределах нормы.

454

Источник KingMed.info

Глава 6. Исследование системы гемостаза

Кровотечение, возникшее при повреждении тканей, у здорового человека сводится к минимуму благодаря способности крови свертываться. Комплекс процессов, который при этом происходит, называется гемостазом, а все компоненты этого процесса и сами процессы - системой гемостаза.

Система гемостаза - совокупность функционально-морфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и остановку кровотечений, а также целостности кровеносных сосудов.

В целостном организме при отсутствии каких-либо патологических воздействий жидкое состояние крови является следствием равновесия факторов, обусловливающих процессы свертывания и препятствующих их развитию. Нарушение подобного баланса может быть вызвано очень многими факторами, однако вне зависимости от этиологических причин тромбообразование в организме происходит по единым законам с включением в процесс определенных клеточных элементов, энзимов и субстратов.

6.1. СВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА КРОВИ

Гемостатический процесс включает 5 стадий: локальный спазм сосуда, формирование тромбоцитарного тромба, стабилизацию его фибрином, ретракцию (сокращение) тромба и его растворение после восстановления поврежденной стенки сосуда. Последовательность событий, которые ведут к формированию стабильного фибринового сгустка и прекращению кровотечения из поврежденного сосуда, представлена на рис. 6.1.

Тромбообразование в организме происходит по единым законам с включением в процесс определенных клеточных элементов, ферментов и факторов свертывания. В свертывании крови различают два звена: клеточный (сосудисто-тромбоцитарный) и плазменный (коагуляционный) гемостаз.

455

Источник KingMed.info

Рис. 6.1. Тромбоцитарный гемостаз (схема)

Под клеточным гемостазом понимают адгезию клеток (т.е. взаимодействие клеток с чужеродной поверхностью, в том числе и с клетками иного вида), агрегацию (склеивание одноименных клеток крови между собой), а также высвобождение из форменных элементов веществ, активирующих плазменный гемостаз.

Плазменный (коагуляционный) гемостаз представляет собой каскад реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, завершающийся процессом фибринообразования. Образовавшийся фибрин подвергается далее разрушению под влиянием плазмина (фибринолиз).

Важно отметить, что деление гемостатических реакций на клеточные и плазменные является условным, однако оно справедливо в системе in vitro и существенно облегчает выбор адекватных методик и интерпретацию результатов лабораторной диагностики патологии гемостаза. В организме эти два звена свертывающей системы крови тесно связаны и не могут функционировать раздельно.

Очень важную роль в осуществлении реакций гемостаза играет сосудистая стенка. Эндотелиальные клетки сосудов способны синтезировать и/или экс-прессировать на своей поверхности различные биологически активные вещества, модулирующие тромбообразование. К ним относятся фактор Виллебран-да, эндотелиальный фактор релаксации (оксид азота), простациклин, тромбо-модулин, эндотелин, активатор плазминогена тканевого типа, ингибитор активатора плазминогена тканевого типа, тканевой фактор (тромбопластин), ингибитор пути тканевого фактора и некоторые другие. Кроме того, мембраны эндотелиоцитов несут на себе

456

Источник KingMed.info

рецепторы, которые при определенных условиях опосредуют связывание с молекулярными лигандами и клетками, свободно циркулирующими в кровотоке.

При отсутствии каких-либо повреждений выстилающие сосуд эндотелиальные клетки обладают тромборезистентными свойствами, что способствует поддержанию жидкого состояния крови. Тромборезистентность эндотелия обеспечивается:

- контактной инертностью внутренней, обращенной в просвет сосуда

поверхности этих клеток; - синтезом мощного ингибитора агрегации тромбоцитов - простациклина; - наличием на мембране эндотелиоцитов тромбомодулина, который связывает тромбин; при этом последний утрачивает способность вызывать свертывание крови, но сохраняет активирующее действие на систему двух важнейших физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S; - высоким содержанием на внутренней поверхности сосудов мукополисахаридов и фиксацией на эндотелии комплекса гепарин-АТ III; - способностью секретировать и синтезировать тканевой активатор плаз-

миногена, обеспечивающий фибринолиз; - способностью стимулировать фибринолиз через систему протеинов С и S. Нарушение целостности сосудистой стенки и/или изменение функциональных свойств эндотелиоцитов могут способствовать развитию протромботи-ческих реакций - антитромботический потенциал эндотелия трасформируется в тромбогенный. Причины, приводящие к травме сосудов, весьма разнообразны и включают как экзогенные факторы (механические повреждения, лучевое воздействие, гипер- и гипотермия, токсические вещества, в том числе и лекарственные препараты, и т.п.), так и эндогенные. К последним относятся биологически активные вещества (тромбин, циклические нуклеотиды, ряд цитокинов и т.п.), способные при определенных условиях проявлять мембраноагрессивные свойства. Такой механизм поражения сосудистой стенки характерен для многих заболеваний, сопровождающихся склонностью к тромбо-образованию.

Абсолютно все клеточные элементы крови принимают участие в тромбогене-зе, но для тромбоцитов (в отличие от эритроцитов и лейкоцитов) прокоагулянт-ная функция является основной. Тромбоциты не только главные клеточные участники процесса тромбообразования в артериях и важные компоненты, обеспечивающие флеботромбоз, но и обладают существенным влиянием на другие звенья гемокоагуляции, предоставляя активированные фосфолипидные поверхности, необходимые для реализации процессов плазменного гемостаза, высвобождая в кровь ряд факторов свертывания, модулируя фибринолиз и нарушая гемодинамические константы как путем транзиторной вазоконстрикции, обусловленной генерацией ТХА2 (тромбоксан А2), так и путем образования и выделения митогенных факторов,

способствующих гиперплазии сосудистой стенки. При инициации тромбогенеза происходит активация тромбоцитов (т.е. активация тромбоцитарных гликопротеинов и фосфолипаз, обмен фосфолипи-дов, образование вторичных посредников, фосфорилирование белков, метаболизм арахидовой кислоты, взаимодействие актина и миозина, Na+/H+-обмен, экспрессия фибриногеновых рецепторов и перераспределение ионов кальция) и индукция процессов их адгезии, реакции высвобождения и агрегации; при этом адгезия предшествует развитию реакции высвобождения и агрегации тромбоцитов и является первой ступенью формирования гемостатического процесса.

При нарушении эндотелиальной выстилки субэндотелиальные компоненты сосудистой стенки (фибриллярный и нефибриллярный коллаген, эластин, протеогликан и др.) вступают в контакт с кровью и образуют поверхность для связывания фактора Виллебранда, который не только стабилизирует фактор VIII в плазме, но и играет ключевую роль в процессе адгезии тромбоцитов,

457

Источник KingMed.info

связывая субэндотелиальные структуры с рецепторами клеток (см. рис. 6.1). Следует отметить, что взаимодействие тромбоцитарных рецепторов с фактором Виллебранда возможно только при наличии сил, создаваемых кровотоком.

Адгезия тромбоцитов к тромбогенной поверхности сопровождается их распластыванием. Этот процесс необходим для осуществления более полного взаимодействия тромбоцитарных рецепторов с фиксированными лигандами, что способствует дальнейшему прогрессированию тромбообразования, так как, с одной стороны, обеспечивает более прочную связь адгезированных клеток с сосудистой стенкой, а с другой стороны, иммобилизованные фибриноген и фактор Виллебранда способны выступать в качестве тромбоцитарных агони-стов, способствуя дальнейшей активации этих клеток.

Помимо взаимодействия с чужеродной (в том числе и поврежденной сосудистой) поверхностью, тромбоциты способны прилипать друг к другу, т.е. агрегировать. Агрегацию тромбоцитов вызывают различные по своей природе вещества, например тромбин, коллаген, АДФ, арахидоновая кислота, тромбок-сан А2, простагландины G2 и H2, серотонин, адреналин, фактор активации тромбоцитов и др. Проагрегантами могут быть также и вещества, отсутствующие в организме, например, латекс.

Как адгезия, так и агрегация тромбоцитов могут приводить к развитию реакции высвобождения - специфического Са2+-зависимого секреторного процесса, при котором тромбоциты выбрасывают содержимое некоторых своих внутриклеточных образований в экстрацеллюлярное пространство. АДФ, адреналин, субэндотелиальная соединительная ткань и тромбин являются физиологически важными агентами, индуцирующими реакцию высвобождения. Вначале высвобождается содержимое плотных гранул: АДФ, серотонин, Са2+; высвобождение содержимого α-гранул (тромбоцитарный фактор 4, β-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор роста, фактор Виллебранда, фибриноген и фибронектин) требует более сильной стимуляции тромбоцитов. Липосомальные гранулы, содержащие кислые гидролазы, высвобождаются только в присутствии концентрированного коллагена или тромбина. Следует отметить, что высвободившиеся из тромбоцитов факторы способствуют закрытию дефекта сосудистой стенки и развитию гемостатической пробки, однако при достаточно выраженном поражении сосуда дальнейшая активация тромбоцитов и их адгезия к травмированному участку сосудистой поверхности формируют основу для развития распространенного тромботического процесса с последующей окклюзией сосудов.

В любом случае итогом повреждения эндотелиоцитов является приобретение интимой сосудов прокоагулянтных свойств, что сопровождается синтезом и экспрессией тканевого фактора (тромбопластина) - основного инициатора процесса свертывания крови. Тромбопластин, который хотя и не обладает сам энзиматической активностью, может выступать в роли кофактора активированного фактора VII. Комплекс тромбопластин/фактор VII способен активировать как фактор X, так и фактор XI, вызывая тем самым генерацию тромбина, что, в свою очередь, индуцирует дальнейшее прогрессирование реакций как клеточного, так и плазменного гемостаза.

Гемостатические реакции, совокупность которых принято называть плазменным (коагуляционным) гемостазом и которые имеют своим итогом образование фибрина, обеспечиваются в основном протеинами, носящими название плазменных факторов. В табл. 6.1 приведен перечень факторов, участвующих в свертывании крови.

Процесс протекания плазменного гемостаза можно условно разделить на 3 фазы.

458

Источник KingMed.info

Первая фаза - протромбиназообразование, или контактно-калликреин-ки нин-каскадная активация. Первая фаза представляет собой многоступенчатый процесс, в результате которого в крови идет накопление комплекса факторов, способных превратить протромбин в тромбин, поэтому этот комплекс называется протромбиназой. В зависимости от пути формирования протромбиназы различают внутренний и внешний пути ее формирования. По внутреннему пути свертывание крови инициируется без участия тканевого тромбопластина; в образовании протромбиназы принимают участие факторы плазмы (XII, XI, IX, VIII, X), калликреин-кининовая система и тромбоциты. В результате инициации реакций внутреннего пути образуется комплекс факторов Ха с V, на фосфоли-пидной поверхности (3 фактор тромбоцитов) в присутствии ионизированного кальция. Весь этот комплекс действует как протромбиназа, превращая протромбин в тромбин. Пусковым фактором этого механизма является фактор XII, который активируется либо вследствие контакта крови с чужеродной поверхностью, либо при контакте крови с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами соединительной ткани при повреждении стенок сосудов; либо фактор XII активируется путем его ферментативного расщепления (калликреином, плазми-ном, другими протеазами). Во внешнем пути формирования протромбиназы основную роль играет тканевый фактор (фактор III), который экспрессируется на клеточных поверхностях при повреждении тканей и образует с фактором VIIа и ионами кальция комплекс, способный перевести фактор Х в фактор Ха, который и активирует протромбин. Кроме того, фактор Ха ретроградно активирует комплекс тканевого фактора + фактора VIIа. Таким образом, внутренний и внешний пути соединяются на факторах свертывания в общий путь. Однако так называемые мосты между этими путями реализуются через взаимную активацию факторов XII, VII и IX. Эта фаза длится от 4 мин 50 с до 6 мин 50 с (рис. 6.2).

Таблица 6.1. Международная номенклатура факторов свертывания крови

*Синтезируются в печени.

Вторая фаза - тромбинообразование. В эту фазу протромбиназа вместе с факторами коагуляции V, VII, X и IV переводит неактивный фактор II (протромбин) в активный фактор IIа - тромбин. Эта фаза длится 2-5 с.

459

Источник KingMed.info

Третья фаза свертывания крови - фибринообразование (рис. 6.3). В конце общего пути активированный фактор Х активирует фактор II (протромбин),

Рис. 6.2. Плазменный гемостаз (схема)

который превращается в активный тромбин. Фактор V выступает кофактором, необходимым для превращения протромбина в тромбин. Возникший тромбин отщепляет от молекулы фибриногена два пептида А и два В и переводит его в фибрин-мономер. Молекулы последнего полимеризуются сначала в димеры, затем в еще растворимые, особенно в кислой среде, олигомеры, и фибрин-папилляры становятся фибрин-полимером. Кроме того, тромбин способствует превращению фактора XIII в фактор XIIIа. Последний в присутствии Са2+ изменяет фибрин-полимер из лабильной, легко растворимой фибринолизином (плазмином) формы в медленно и ограниченно растворимую форму, составляющую основу кровяного сгустка. Эта фаза длится 2-5 с.

460