Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

акселератор (например, кофеин). Так как реакция, используемая в лаборатории для определения концентрации в крови неконъюгированного билирубина, требует дополнительного реактива (т.е. идет не напрямую), то неконъюгированный билирубин называют непрямым.

В печени происходит переход билирубина от альбумина на синусоидальную поверхность гепатоцитов при участии насыщаемой системы переноса. Эта система имеет очень большую емкость и даже при патологических состояниях не

лимитирует скорость метаболизма билирубина. В дальнейшем метаболизм билирубина складывается из трех процессов:

-поглощение билирубина паренхиматозными клетками печени (гепато-цитами);

-конъюгация (связывание) билирубина с глюкуроновой кислотой в гепа-тоцитах;

-секреция билирубина из гепатоцитов в желчь.

Рис. 5.17. Образование и выведение билирубина

В гепатоцитах к билирубину присоединяется глюкуроновая кислота, и он переходит в водорастворимую форму. Процесс, обеспечивающий переход билирубина из водонерастворимой в водорастворимую форму, называется конъюгацией. Сначала происходит образование билирубинмоноглюкуронида (в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов), а

341

Источник KingMed.info

затем диглюкуронида билирубина (в канальцах мембраны гепатоцитов) с участием фермента UDP-глюкуронилтрансферазы.

Диглюкуронид билирубина (конъюгированный билирубин) в отличие от свободного (неконъюгированного) билирубина - вещество индифферентное, растворим в воде и быстро реагирует с диазотированной сульфаниловой кислотой, т.е. выступает прямо реагирующим, поэтому получил название прямого билирубина.

Билирубин секретируется в желчь преимущественно в виде билирубинди-глюкуронида. Секреция конъюгированного билирубина в желчь идет против весьма высокого градиента концентрации при участии механизмов активного транспорта.

В составе желчи конъюгированный (свыше 97%) и неконъюгированный билирубин поступает в тонкую кишку. После того как билирубин достигает области подвздошной и толстой кишок, глюкурониды гидролизуются специфическими бактериальными ферментами. Далее кишечная микрофлора восстанавливает пигмент с последовательным образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). В подвздошной и толстой кишках часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена) всасывается через кишечную стенку, попадает в воротную вену и поступает в печень, где полностью расщепляется, поэтому в норме в общий круг кровообращения и в мочу мезобилино-ген (уробилиноген) не попадает. При повреждении паренхимы печени процесс расщепления мезобилиногена (уробилиногена) нарушается, и уробилиноген переходит в кровь и оттуда в мочу, где может определяться лабораторными методами исследования. В норме бóльшая часть бесцветных мезобилиногенов, образующихся в толстой кишке, окисляется в стеркобилиноген, который в нижних отделах толстой кишки (в основном в прямой кишке) окисляется до стеркобилина и выделяется с калом. Лишь небольшая часть стеркобилиногена (уробилина) всасывается в нижних участках толстой кишки в систему нижней полой вены и в дальнейшем выводится почками с мочой. Следовательно, в норме моча человека содержит следы уробилина, но не уробилиногена. Обнаружение в моче уробилиногена свидетельствует о нарушении функции печени.

Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой не единственный путь его обезвреживания. У взрослых около 15% билирубина, содержащегося в желчи, находится в виде сульфата и около 10% в связи с другими веществами.

5.6.3. Маркеры нарушений функций печени и активности патологического процесса в печени

Огромное разнообразие процессов, происходящих в печени, связано с присутствием многочисленных ферментов в отдельных структурных элементах ге-патоцитов. Выраженность повреждения этих структурных единиц печеночной клетки определяет сущность обменных нарушений при различных заболеваниях. Различные этиологические факторы повреждают одни и те же структурные элементы печени и проявляются похожими отлонениями в результатах биохимических тестов. Поэтому биохимические анализы не позволяют определить этиологию конкретного заболевания печени, но они представляют информацию для установления степени тяжести повреждения печени. При клинической оценке возникающих нарушений функций печени необходимо иметь в виду ряд следующих положений:

-при повреждении печени ее функции поражаются с различной степенью и неодинаковой глубиной, т.е. нарушения носят мозаичный характер;

-повреждение печени характеризуется динамическими сдвигами в нарушении тех или иных функций, т.е. выраженность нарушений функций печени изменяется во времени;

342

Источник KingMed.info

- печень - орган с мощными резервными возможностями.

Большое количество метаболических функций печени, множественность и мозаичность их нарушений создают определенные трудности в выборе комплекса лабораторных тестов для оценки степени повреждения печени и нарушений ее функций. Одним из рациональных путей решения данной проблемы выступает использование лабораторных тестов, исходя из принципа оценки возникающих при повреждении печени клинико-лабораторных синдромов, т.е. совокупности биохимических нарушений, характеризующих ту или иную функцию печени. При этом следует понимать, что этиологический фактор, приведший к развитию заболевания печени, в большинстве случаев не может быть установлен с использованием только биохимических исследований.

Диагностика степени и глубины повреждения печени с помощью биохимических тестов базируется на выявлении следующих синдромов:

-цитолиза гепатоцитов;

-внутрипеченочного и внепеченочного холестаза;

-токсического повреждения гепатоцитов;

-нарушения белково-синтетической функции печени;

-нарушения метаболизма желчных пигментов;

-нарушения детоксикационной функции печени;

-мезенхимально-воспалительного синдрома.

Каждому синдрому соответствуют определенные биохимические нарушения, выявляемые соответствующим спектром лабораторных тестов.

При хронических заболеваниях печени со временем у больных развивается фиброз и цирроз печени. Поэтому наряду с выявлением приведенных синдромов не менее важное значение имеет определение выраженности морфологических (гистопатологических) изменений в печени (степени фиброза и цирроза) с использованием ряда лабораторных тестов.

Важнейшее значение в лабораторной диагностике заболеваний печени имеет определение активности ферментов в сыворотке крови. Ферменты синтезируются гепатоцитами и клетками эпителия желчных протоков. Они могут быть разделены на индикаторные, секреторные и экскреторные. К индикаторным ферментам относятся АЛТ, АСТ, ЛДГ и ГлДГ. Исследование активности индикаторных ферментов используют в клинической практике для дифференциальной диагностики заболеваний печени и оценки степени повреждения печени и нарушений ее функций. При этом о тяжести повреждения печени свидетельствует степень повышения активности ферментов. Дополнительную диагностическую информацию врач может получить, сопоставив степень повышения активности индикаторных ферментов и их локализацию в гепатоци-те. АЛТ и ЛДГ находятся в цитоплазме гепатоцитов, поэтому повышение их активности свидетельствует о повреждении цитоплазматических мембран печеночных клеток. ГлДГ локализована в митохондриях гепатоцитов, и ее высокая активность в сыворотке крови свидетельствует о глубоком повреждении клеток. АСТ выступает митохондриальноцитоплазматическим ферментом, с выраженным преобладанием в митохондриях. Поэтому для оценки глубины повреждения гепатоцитов при заболеваниях печени используют различные соотношения активности некоторых ферментов. Наиболее часто при заболеваниях печени

343

Источник KingMed.info

применяют соотношение активности АСТ/АЛТ - коэффициент Де Ритиса. Этот показатель при воспалительном типе изменений в гепатоцитах обычно ≤1, при некротическом - ≥1.

К секреторным ферментам относится ХЭ. Ее активность в сыворотке крови при заболеваниях печени снижается вследствие нарушения ее синтеза в печени. Экскреторными ферментами являются ЩФ, ГГТП и лейцинаминопепти-даза и 5-нуклеотидаза. Повышение их активности в крови традиционно связывают с развитием синдрома холестаза (отсюда еще одно название этих ферментов - холестатические). Несмотря на то что эту группу ферментов условно называют экскреторными, ЩФ, ГГТП, лейцинаминопептидаза и 5-нуклео-тидаза на самом деле являются мембраносвязанными ферментами, расположенными преимущественно в мембранах вблизи билиарного полюса гепатоци-тов (в цитоплазме клеток) или в клетках желчных протоков. Поэтому повышение их активности в крови может наблюдаться при многих заболеваниях печени, а также в результате воздействия различных химических, в том числе и лекарственных средств. При этом не обязательно должен иметь место холестаз. В связи с этим правильнее рассматривать эти ферменты как «реактивные», а не холестатические.

5.6.3.1. Маркеры цитолиза гепатоцитов

Синдром цитолиза возникает вследствие нарушения целостности плазматических мембран гепатоцитов и их органелл с выходом внутриклеточных ферментов в кровяное русло. Цитолиз - один из основных показателей активности патологического процесса в печени. В развитии синдрома цитолиза выделяют две стадии: некробиоза - биохимическую (преморфологическую), носящую обратимый характер, и некротическую - необратимую.

Биохимические маркеры синдрома цитолиза подразделяют на две группы. 1. «Прямые» маркеры поражения печеночных клеток, которые связаны с выходом внутриклеточных субстанций во внеклеточное пространство (кровь) из-за повышенной проницаемости мембран гепатоцитов или их гибели. Степень возрастания уровеня этих маркеров в крови обычно тесно коррелирует с тяжестью и распространенностью поражения печеночных клеток, а также определяется внутриклеточной локализацией (цитоплазма, митохондрии и др.) соответствующих субстанций. 2. Косвенные показатели цитолиза гепатоцитов - многообразные маркеры, отражающие снижение функциональной активности гепатоцитов - печеночно-клеточную недостаточность, закономерно развивающуюся в ходе цитолитического процесса. Степень изменения этих маркеров не всегда коррелирует с тяжестью и распространенностью поражения паренхимы печени; она зависит от величины функциональных резервов органа. Основными индикаторами синдрома цитолиза выступают ферменты, которые составляют 70-80% всех белков печени. Для диагностики синдрома цитолиза наиболее широко используют определение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ и ее изоферментов, ГлДГ и ГГТП.

При гибели печеночных клеток (некроз) или нарушении целостности их мембран, что наблюдается при заболеваниях печени, АСТ, АЛТ, ЛДГ ГлДГ и ГГТП попадают в кровь. Они не выполняют в крови своих функций, но их повышенное количество в плазме служит индикатором повреждения печеночных клеток.

Необходимо понимать условность сложившегося общего названия «печеночные ферменты» в отношении АСТ, АЛТ, ЛДГ и ГГТП. Печень не выступает единственным источником этих ферментов, и повышение их уровня в крови не всегда указывает на повреждение печени. АСТ, АЛТ, ЛДГ и ГГТП присутствуют в клетках многих других тканей, и повреждение этих тканей (или наличие заболевания, затрагивающего их) тоже может сопровождаться их высоким уровнем в сыворотке крови.

344

Источник KingMed.info

АСТ катализирует перенос аминогруппы с аспарагиновой кислоты (аминокислота) на α- кетоглутаровую кислоту. Продуктами этой реакции выступают глута-миновая аминокислота и оксалоацетат. Эта реакция выступает частью обмена аминокислот и осуществляется во всех метаболически активных клетках. Поэтому АСТ широко распространена в тканях человека (сердце, печень, скелетная мускулатура, почки, поджелудочная железа, легкие и др.). Миокард, печень и скелетные мышцы являются наиболее богатыми источниками АСТ. Референтные величины активности АСТ в сыворотке крови составляют 10-30 МЕ/л.

Повышение активности АСТ в крови наблюдается при целом ряде заболеваний, особенно при поражении органов и тканей, богатых данным ферментом. Наиболее резкие изменения в активности АСТ наблюдаются при повреждении сердечной мышцы и заболеваниях печени.

Ориентировачный алгоритм для проведения дифференциальной диагностики этиологии поражения печени по значениям активности АСТ представлен на рис. 5.18.

АЛТ катализирует перенос аминогруппы с аланина (аминокислота) на α-кетоглютаровую кислоту. АЛТ содержится в скелетной мускулатуре, печени, сердце. В меньших количествах АЛТ обнаружена также в поджелудочной железе, селезенке, легких. Самых больших концентраций АЛТ достигает в печени. Референтные величины активности АЛТ в сыворотке составляют 7-40 МЕ/л.

Рис. 5.18. Алгоритм проведения дифференциальной диагностики этиологии поражения печени по значениям активности аспартатаминотрансферазы (схема)

345

Источник KingMed.info

В клинической практике нашло широкое применение одновременное определение в сыворотке крови активности АСТ и АЛТ для диагностики заболеваний печени. Совместное определение этих двух ферментов несет гораздо больше клинической информации о глубине поражения, активности патологического процесса и прогнозе течения заболевания. Повышение активности трансаминаз (АЛТ и АСТ) в сыворотке крови свидетельствует о повреждении клеток печени. Эти ферменты являются «прямыми» маркерами поражения печеночных клеток, которые связаны с выходом внутриклеточных субстанций во внеклеточное пространство (кровь) из-за повышенной проницаемости мембран гепатоцитов или их гибели. Степень возрастания уровня этих маркеров в крови обычно тесно коррелирует с тяжестью и распространенностью поражения печеночных клеток. Исследование активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови имеет исключительно важное значение для диагностики заболеваний печени. Подъем их активности прямо пропорционален степени некроза печеночной ткани.

Активность АЛТ в сыворотке крови в первую очередь и наиболее значительно изменяется при заболеваниях печени. Повышение активности АЛТ в 1,5-5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривают как умеренную гиперферментемию, в 6-10 раз - как гиперферментемию средней степени и более чем в 10 раз - как высокую. Степень подъема активности АЛТ говорит о выраженности некроза печеночных клеток, но не указывает прямо на глубину нарушений собственно функций печени.

При остром гепатите, независимо от его этиологии, активность АЛТ повышается у всех больных. При этом уровень АЛТ повышается за 10-15 дней до появления желтухи при вирусном гепатите А, и за много недель - при вирусном гепатите В. При типичном течении острого вирусного гепатита активность АЛТ достигает максимума на 2-3-й нед заболевания. При благоприятном его течении уровень АЛТ нормализуется через 30-40 сут. Обычно при остром вирусном гепатите уровень активности АЛТ колеблется от 500 до 3000 МЕ/л. Повторное или прогрессирующее повышение активности АЛТ свидетельствует о новом некрозе клеток печени или рецидиве болезни. Удлинение периода повышенной активности АЛТ часто выступает неблагоприятным признаком, так как может свидетельствовать о переходе острого гепатита в хронический.

При остром алкогольном гепатите активность АСТ выше АЛТ, однако активность обоих ферментов не превышает 500-600 МЕ/л.

Для хронических гепатитов характерна умеренная и средняя гиперфермен-темия. При латентных (скрытых) формах цирроза печени повышение активности АЛТ может не наблюдаться.

У пациентов с токсическим гепатитом, инфекционным мононуклеозом, внутрипеченочным холестазом, при циррозе, метастазах в печень активность АСТ выше, чем АЛТ.

Повышение активности АЛТ может быть выявлено и у не имеющих клинических проявлений носителей поверхностного антигена гепатита В, что указывает на наличие внешне бессимптомных активных процессов в печени.

Активность АСТ и АЛТ может повышаться при приеме лекарственных препаратов (эритромицин), диабетическом кетоацидозе, псориазе.

ЛДГ - фермент, катализирующий отщепление водорода от молекулы молочной кислоты (лактата). Продуктом реакции выступает пировиноградная кислота (пируват). Это важнейшая реакция анаэробного метаболизма глюкозы, которая присутствует во многих клетках. Поэтому ЛДГ широко распространена в тканях организма человека. Наибольшая активность ЛДГ обнаружена в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре и печени. ЛДГ содержится не только в сыворотке, но и в значительном количестве в эритроцитах, поэтому сыворотка для исследования

346

Источник KingMed.info

должна быть без следов гемолиза. Большинство органов и тканей человека содержит пять изоферментов ЛДГ. Характер изоферментного спектра ЛДГ и тип обмена веществ в ткани коррелируют между собой. В тканях с преимущественно аэробным обменом веществ (сердце, мозг, почки) наибольшей ЛДГ-активностью обладают изоферменты ЛДГ1 и ЛДГ2. В тканях с выраженным анаэробным обменом веществ (печень, скелетная мускулатура) преобладают изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5. В сыворотке крови здорового человека постоянно обнаруживаются все пять изоферментов ЛДГ. Имеется закономерность в отношении активности изоферментов ЛДГ: активность ЛДГ2 >ЛДГ1 >ЛДГ3 >ЛДГ4 >ЛДГ5. Повреждение того или иного органа изменяет изоферментный спектр сыворотки крови, причем эти изменения обусловлены спецификой изоферментного состава поврежденного органа. В лаборатории наиболее часто определяют активность общей ЛДГ (сумму всех 5 изоферментов), но могут определять более специфичный для сердечной мышцы изофермент ЛДГ1 или ЛДГ5 - для заболеваний печени. Референтные величины активности общей ЛДГ в сыворотке крови составляют 208-378 МЕ/л, а ЛДГ1 - 15-25% от общей активности ЛДГ.

При остром вирусном гепатите активность ЛДГ в сыворотке крови увеличена в первые дни желтушного периода и при легкой и среднетяжелой формах заболевания довольно быстро возвращается к нормальному уровню. Тяжелые формы вирусного гепатита и особенно развитие печеночной недостаточности сопровождаются выраженным и более длительным повышением ЛДГ. В стадии ремиссии при хроническом гепатите и циррозе печени активность ЛДГ в крови остается в пределах нормы или слегка повышена. При обострении процесса отмечается повышение активности фермента.

При механической желтухе на первых стадиях закупорки желчных протоков активность ЛДГ в норме, на более поздних стадиях наблюдается подъем активности ЛДГ вследствие вторичных повреждений печени.

При карциномах печени или метастазах рака в печень может иметь место подъем активности ЛДГ.

Источником увеличения активности ЛДГ может быть легочная ткань при тромбоэмболии легочной артерии и инфаркте легких. При миопатиях (мышечные дистрофии, травматические повреждения мышц, воспалительные процессы, расстройства, связанные с эндокринными и метаболическими заболеваниями) отмечается увеличение активности ЛДГ; при нейрогенных заболеваниях мышц активность ЛДГ не повышается.

Повышение активности ЛДГ характерно для мегалобластической и гемолитической анемии.

Активность ЛДГ повышается при острых и обострении хронических заболеваний почек. Активность ЛДГ при хронических почечных заболеваниях, ассоциированных с уремией, может быть нормальной, но часто возрастает после гемодиализа, что обусловлено удалением ингибиторов фермента во время этой процедуры.

Сорбитолдегидрогеназа (СДГ) обратимо катализирует окисление сорбитола во фруктозу. СДГ содержится в печени и почках. В других тканях активность СДГ незначительна, т.е. фермент обладает высокой органоспецифичностью (активность фермента в почках составляет 1/5, в селезенке - 1/10, а в сердечной мышце - менее 1/50 активности в печени). СДГ содержится преимущественно в печени (в цитоплазме гепатоцитов), поэтому повышение активности фермента специфично отражает поражение этого органа. Референтные величины активности СДГ в сыворотке 0-2,6 МЕ/л. В норме сыворотка крови содержит лишь следы фермента (референтные величины активности СДГ в сыворотке 0-2,6 МЕ/л). Активность СДГ увеличивается

347

Источник KingMed.info

еще в дожелтушный период вирусного гепатита. Наиболее высокие показатели активности СДГ наблюдаются в первые 10 дней желтушного периода при всех формах острого гепатита (в 5-20 раз по сравнению с нормой), особенно высокие показатели СДГ в сыворотке крови отмечаются при развитии острой печеночной недостаточности. Увеличение активности СДГ в сыворотке крови выступает специфическим показателем поражения паренхимы печени. Активность СДГ нормализуется быстрее, чем активность АЛТ, однако высокая специфичность фермента выдвигает его на одно из первых мест при постановке диагноза вирусного гепатита. В первые 3-4 дня острой закупорки внепеченочных желчевыводящих путей с развитием обтурационной желтухи активность СДГ бывает либо нормальной, либо повышается не более чем в 2-3 раза по сравнению с верхней границей нормы. Изолированное исследование активности СДГ практически не проводят. Оно малоинформативно, поскольку нормальные показатели не исключают поражения печени.

ГлДГ катализирует превращение глутаминовой кислоты в α-кетоглутаровую и аммиак. ГлДГ выступает митохондриальным ферментом. Преимущественно фермент содержится в печени. Он обнаружен также в незначительном количестве в нервной ткани, скелетных мышцах, миокарде и молочной железе. ГлДГ - один из органоспецифических ферментов, который определяется в сыворотке крови при заболеваниях печени. Поскольку фермент выступает ми-тохондриальным, то степень его повышения отражает глубину цитолиза при заболеваниях печени, по уровню которого можно судить о тяжести патологического процесса. Референтные величины активности ГлДГ в сыворотке менее 4 МЕ/л. При вирусном гепатите ГлДГ повышается в крови в первые сутки желтушного периода. Уровень активности фермента в крови зависит от тяжести протекания вирусного гепатита, особенно высокие цифры активности ГлДГ отмечаются при развитии печеночной недостаточности. Повышение активности ГлДГ И ГГТП во многом сходно, но имеются и различия: высокая активность ГлДГ наблюдается при острых повреждениях печени, а высокая активность ГГТП - при длительных патологических процессах в печени.

Представляет интерес одновременное определение активности ГлДГ и СДГ, что позволяет рассчитывать коэффициент СДГ/ГлДГ. В первую неделю острого вирусного гепатита (холестатическая форма) этот коэффициент, как правило, превышает 0,5, составляя в среднем 1,3. В первую неделю обтурационной желтухи он ниже 0,5.

5.6.3.2. Маркеры внутрипеченочного и внепеченочного холестаза

Синдром внутрипеченочного холестаза характеризуется нарушением оттока желчи из печени. Вследствие увеличения объема гепатоцитов происходит сдавление ими желчных протоков и нарушается их дренажная функция. Внепеченочный холестаз развивается при обтурации крупных желчных протоков. Повышение в крови активности ЩФ, ГГТП, лейцинаминопептидазы и 5-нуклео-тидазы - наиболее достоверные маркеры синдрома внутрипеченочного холестаза. Эти ферменты расположены рядом друг с другом в мембране эпителия желчевыводящих протоков, поэтому при повреждении мембран их активность в крови повышается одновременно и в равной степени.

ГГТП катализирует перенос γ-глютамила на аминокислоту или пептид. ГГТП выступает мембраносвязанным ферментом. Он расположен преимущественно в мембранах билиарного полюса гепатоцита, а также в клетках желчных протоков. В значительных концентрациях ГГТП обнаружена в печени, поджелудочной железе, почках и предстательной железе (поэтому у мужчин активность ГГТП в сыворотке крови приблизительно на 50% выше, чем у женщин). В других клетках тканей ГГТП содержится в небольших количествах. В основном активность ГГТП присутствует на мембранах клеток, обладающих высокой секреторной или поглотительной

348

Источник KingMed.info

способностью, таких как эпителиальные клетки желчевыводящих путей, клетки проксимальных канальцев почки, ацинарная ткань поджелудочной железы и ее протоки, щеточная каемка клеток кишечника.

Референтные величины активности ГГТП в сыворотке крови составляют: у мужчин 10,4-33,8 МЕ/л; у женщин - 8,8-22,0 МЕ/л.

Изменение активности ГГТП в сыворотке имеет большое диагностическое значение при заболеваниях печени и гепатобилиарного тракта. Этот фермент более чувствителен к нарушениям в клетках печени, чем АЛТ, АСТ, ЩФ.

ГГТП многозначна в диагностическом отношении. По крайней мере 5 процессов служат причиной повышения ее активности в сыворотке крови:

-некроз печеночных клеток;

-нарушение оттока желчи - холестаз;

-интоксикация алкоголем;

-опухолевой рост в печени;

-лекарственные повреждения печени.

Такая этиологическая разнородность механизмов повышения ГГТП требует очень осторожной и тщательной оценки причин этой гиперферментемии. Обнаружение высокой активности ГГТП заставляет искать причину этого повышения. Как «отсеивающий» тест и метод контроля за течением известного патологического процесса, исследование ГГТП буквально незаменимо по клиническому значению.

Особенно чувствительна ГГТП к влиянию на печень длительного потребления алкоголя. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, сывороточный уровень ГГТП коррелирует с количеством принимаемого алкоголя. Тест особенно ценен для контроля лечения алкоголизма. Прекращение приема алкоголя снижает активность фермента приблизительно на 50% в течение 10 дней.

Определение активности ГГТП используется для установления факта повреждения печеночных клеток и обычно положителен в 90% случаев заболеваний печени. В большинстве случаев у таких больных в крови наблюдается повышение активности АЛТ и ГГТП. Изолированное повышение активности ГГТП наблюдают у 6-20% больных с патологией гепатобилиарной системы.

При острых гепатитах активность ГГТП повышается раньше, чем активность АЛТ. На высоте заболевания активность ГГТП ниже (повышена в 2-5 раз), чем активность АЛТ, и нормализуется значительно медленнее. Это позволяет использовать ГГТП в контроле за выздоровлением больного. Повышение активности ГГТП отмечается при инфекционном мононуклеозе. Повышение активности ГГТП более чем в 3 раза вызывают антиконвуль-сантные препараты, жировая дистрофия печени и сердечная недостаточность.

Наиболее высокую активность ГГТП (в 5-30 раз выше референтного интервала) наблюдают при внутри- и внепеченочном холестазе. Несколько меньшие значения активности фермента регистрируют при первичных опухолях печени и метастазах в печень. Стойкое и длительно регистрируемое повышение активности ГГТП может быть единиственным клиниколабораторным признаком метастатического поражения печени.

349

Источник KingMed.info

ЩФ широко распространена в тканях человека, особенно в слизистой оболочке кишечника, клетках кости (остеобластах), стенках желчных протоков печени, плаценте и лактирующей молочной железе. Она катализирует отщепление фосфорной кислоты от ее органических соединений. Свое название фермент получил в связи с тем, что оптимум рН ЩФ лежит в щелочной среде (рН = 8,6-10,1). Фермент расположен на клеточной мембране и принимает участие в транспорте фосфора. Референтные величины активности ЩФ представлены в табл.

5.23.

Таблица 5.23. Референтные величины активности щелочной фосфатазы в сыворотке

Активность ЩФ наиболее часто повышается вследствие повреждения или деструкции гепатоцитов, или нарушения оттока желчи (холестаз). Некроз печеночных клеток, как причина повышения активности ЩФ, играет ведущую роль при вирусных и аутоиммунных гепатитах, токсических и лекарственных повреждениях печени. Холестаз, как причина повышения активности ЩФ в крови, развивается при внепеченочной обструкции желчных протоков (например, при закупорке камнем или развитии послеоперационной стриктуры), сужении внутрипеченочных протоков (например, при первичном склерозирую-щем холангите), повреждении желчных протоков (например, при первичном билиарном циррозе печени) или нарушении транспорта желчи на уровне мелких желчных протоков (при применении ряда лекарственных препаратов, например хлорпромазина). В ряде случаев активность ЩФ повышается при одновременном действии обоих механизмов повреждения.

Повышение активности ЩФ при повреждении печени происходит вследствие высвобождения ее из гепатоцитов. В связи с этим активность ЩФ, в противоположность АЛТ, остается нормальной или незначительно увеличивается (так как увеличения ее синтеза при этом нет, а в кровь попадает только то небольшое количество ЩФ, которое уже имеется в гепатоцитах) при вирусном гепатите. У 1/3 желтушных больных с циррозом печени выявлено увеличение активности ЩФ. Повышение активности ЩФ наблюдается у 90% больных первичным раком печени и при метастазах в печень. Резко возрастает активность ЩФ при отравлениях алкоголем на фоне хронического алкоголизма. Она может повышаться при приеме лекарственных средств, обладающих гепато-токсическим эффектом (тетрациклин, парацетамол, фенацетин¤, 6-меркапто- пуринρ, салицилаты и др.). Приблизительно у половины больных инфекционным мононуклеозом на первой неделе заболевания отмечается повышение активности ЩФ. Примерно лишь у 65% госпитализированных больных высокая активность ЩФ обусловлена заболеваниями печени.

Закупорка внепеченочных желчных протоков сопровождается резким увеличением активности этого фермента.

Алгоритм для проведения дифференциальной диагностики этиологии поражения печени по значениям активности ЩФ представлен на рис. 5.19.

У женщин, принимающих противозачаточные препараты, содержащие эстроген и прогестерон, может развиться холестатическая желтуха и повышается активность ЩФ. Очень высокие цифры активности фермента наблюдаются у женщин с преэклампсией, что выступает следствием

350